肺癌的现代外科治疗近况
作者：覃忠卫
单位：右江民族医学院附属医院外2科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906127 1933年EvartsA.Grahom在世界上首次手术治疗肺癌已有60多年历史[1]。我国肺癌外科史于1941年张纪正[2]手术治疗肺癌获得成功，至今也有57年历史。随着科学技术的进步，肺外科治疗获得迅速发展。近几年的资料表明，由于外科技术的改进，使肺癌切除率提高到80%～90%，并发症降到10%左右，手术死亡率也降至3%以下，术后5年生存率达30%～40%。影响远期生存的主要因素有：肿瘤体积与外侵、淋巴结转移情况，手术类型、是否根治性切除，特别是病理类型及病理分期(TNM)[3]。经过60多年世界各国有关医疗专家的努力，从临床实验及实践中，目前已探索总结了一套肺癌的外科理论及治疗方法。现就肺癌的外科理论及根据细胞类型，TNM分期对治疗方法的选择综述如下：
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1 肺癌的外科理论
1.1 肺癌的治疗原则 肺癌的现代外科治疗原则仍是争取早期择期手术，对中晚期癌病例，应据病情先行化疗或放疗，待肿病灶缩小后再择期手术，或是先作手术再给化疗或放疗。小细胞肺癌在较早阶段就发生远处转移，手术很难得到治愈，因此有人主张采用放疗或化疗，但对早期病例仍宜考虑综合手术疗法和药物疗法。
1.2 肺癌规范性手术操作 迄今，国内外关于肺癌的手术方式尚无统一的标准，但多数著名的大医院和专科医院，对肺癌规范性手术操作，已有一些基本的共识，包括：①在肺癌手术时，除切除病肺外，必须清扫胸内相关引流淋巴结及其它区域肿大的淋巴结，以达到根治目的和标准的术后分期，提高5年生存率[4]；②坚持最大限度清除肿瘤，最大限度保留健康肺，以提高患者的生活质量[5～7]；③遵循依次结扎，切断肺静脉─肺动脉─支气管的肺癌手术顺序；④遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿块组织，解剖肺裂、肺根、纵隔胸膜以及切除淋巴结，尽量使用电凝和电切，切除淋巴结需完整地摘除，以最大限度地减少“医源性”癌细胞播散和种植；⑤手术应仔细操作，减少术中和围术期出血和输血，力争做到肺切除不输血，以减少输血所引起的免疫问题、传染问题，以及输血引起的癌肿复发[8]。
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2 治疗方法的选择
2.1 非小细胞肺癌治疗方式的选择 手术是治疗非小细胞肺癌最有效的手段。适应证主要是Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ、Ⅳ期的患者，手术种类的选择主要根据TNM分期(1997年肺癌的国际TNM分期标准)[9]，患者心肺功能的储备及全身状况。下面按TNM分期进行讨论。
2.1.1 0期(原位癌即Tis N0M0)不包括隐性癌，约占肺癌患者的1%左右。处理方法是根据肿瘤的部位选择肺叶切除术。尽管这类患者术后预后较好，中位生存期约9年，但因45%左右的患者可出现第2个原发癌，因此术后每6～12个月进行一次复查。
2.1.2 Ⅰ期(T1N0M0,T2N0M0)约占肺癌患者的20%。肿瘤处于较早期阶段，是外科治疗最好的适应证。手术方式包括肺叶切除，双肺叶切除，全肺切除和肺段以下切除。其中肺叶切除为首选，它能保证手术彻底，而且术后并发症少，复发率低，是理想的手术方式[10～12]。肺段切除以及更小范围的楔形切除仅在老年患者，心肺功能差的情况下才予以考虑。I期肺癌切除后5年生存率约为75%。近年来免疫疗法应用于临床，有资料表明免疫治疗对Ⅰ期肺癌术后有延长生存期的效果，但此结果有待于今后多中心随机研究进一步证实。目前不提倡术后化疗或放疗，除非有更有效的、毒性更低的化疗药物问世才予以化疗。文献表明，39%的Ⅰ期肺癌患者术后可复发或出现第二个原发病症，因此术后第一年每3个月应复查一次，第二年每4个月复查一次，以后每半年复查一次。
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2.1.3 Ⅱ期(T1-2N1M0,T3N0M0)约占肺癌患者的10%。首选手术治疗，周围型肺癌一般选择肺叶切除及转移的淋巴结清扫术，有时为保证肿瘤及淋巴结完全切除，需要行双肺叶或全肺切除术；对于中心型肺癌可选择袖式肺叶切除加淋巴结切除，标准或扩大的全肺切除术(心包内处理肺血管)，有大块的淋巴结转移者不适合袖式肺叶切除术。Ⅱ期肺癌手术切除后5年生存率为40%～50%，术后复发转移率高达55%，局部复发21%，以鳞癌为主，远处转移率79%，以腺癌为主。国内外许多临床治疗观察报告，Ⅱ期肺癌术后辅助化疗或放疗能降低复发和转移率，改善预后，提高生存期，但真正的治疗方法及效果仍在探索中。比较有说服力的是肺癌研究小组(LCSG)的研究结果，即术后放疗可降低鳞癌患者的局部区域复发率，但对长期存活没有影响[13]。
2.1.4 Ⅲ期(T3N1M0、T1-3N2M0、T4N0-2M0、T1-4N3M0)临床就诊肺癌时约40%已属于Ⅲ期。如何处理这一部分患者是外科医生面临的最大挑战。
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2.1.4.1 侵犯胸壁 约占肺癌患者的5%。手术范围包括：①肺组织切除(全肺、双肺叶、肺叶、肺段或楔状切除)；②胸壁软组织(肋间肌及壁层胸膜)和肋骨切除；③纵隔淋巴结清扫；④胸壁重建。胸壁切除范围是：当肿瘤接触并局限于壁层胸膜，胸膜外存在无瘤间隙时，可单纯行壁层胸膜剥离术；如果在进行胸膜外探查时遇到阻力，胸膜外无瘤间隙消失，应行胸壁的“整块”切除[14]。整块切除的范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘作肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。胸壁切除后胸壁块损，Wamer等[15]认为少于4根肋骨的胸壁缺损仅需软组织覆盖而无需人造物修补，大面积的胸壁的缺损可用转移带蒂的肌瓣覆盖，并用人造物修复。胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应局部放疗，术前放疗主要用于胸壁受侵犯范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2～3周可手术治疗。肺癌侵犯胸壁者术后5年生存率约25%～40%，术前术后辅助放疗者5年生存率可达50%，如伴有淋巴结转移，预后差。
2.1.4.2 近端主支气管受累是指肿瘤侵犯主支气管，距离隆凸<2cm，但未累及隆凸。治疗这种肿瘤的手术方法有两种供选择，即左主支气管内的小肿瘤，可采用部分主支气管切除加支气管成形术，这种情况非常少见。大多数情况下要施行支气管袖式全肺切除术，这种手术的效果不甚理想，5年生存率为15%～19%，其原因可能是：①手术死亡率高(4%～31%)；②常常伴N2；③不能完全切的肿瘤比例高。
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2.1.4.3 N2是指同侧纵隔及隆凸下淋巴结受侵，临床上有人把N2分为二类：①术前各种辅助检查如CT等发现N2病灶，这类手术如直接手术，切除率低，预后差；②术前各项检查均阴性，手术时，才发现纵隔淋巴结转移，对此类患者要尽可能彻底切除原发灶及纵隔淋巴结，术后辅以放疗或化疗，一般可获得20%～30%的5年生存率。 对于前类患者，目前最新的观点是：应该先给予以顺铂为基础的诱导化疗，然后对有效的患者实施手术[16]。经过这样的治疗，可以获得同第2类患者一样的远期生存率。
2.1.4.4 肺上沟瘤 肺尖部癌常穿过胸膜而突出于胸顶入口或下颈部，侵犯臂丛，肋骨和椎体，产生典型的Pancoast综合征。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。其基本方法是：术前放疗30Gy，在10天内完成；放疗结束后2～3周施行扩大性切除，切除范围包括第一肋全长，第二、三肋的后部，上三个胸椎体的部分以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根，臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结[17～19]。Muscolino等[17]报道15例肺上沟瘤术前放疗加外科手术的5年生存率为26.6%。其中根治性切除组5年生存率为57%。Okubo等[18]报道14例肺上沟瘤采用术前放疗加扩大切除术的5年生存率为38.5%。Ginsberg等[19]一组100例肺上沟瘤采用上述治疗方法其5年生存率达41%。术前放疗加扩大切除的明显提高疗放，提高肺上沟瘤患者的长期生存率。
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2.1.4.5 N3对侧纵隔以及同侧或对侧锁骨上淋巴结转移是预后差的征状，所以N3一直被认为是手术禁忌证。最近一些学者正在研究采用术前诱导化疗加手术治疗的方法，最终结果有待进一步证实。
2.1.4.6 侵犯纵隔，肺癌累及纵隔内重要器官如心脏、主动脉、上腔静脉、气管、食管、椎体等均属T4。T4常伴纵隔淋巴结转移，极少能完全切除，而且手术死亡率高，术后并发症多，5年生存率仅在10%左右[20]。近年来，将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。这样可使这类患者的疗效获得提高。对这类患者不能进行单纯的手术切除，而应采取先辅助治疗使肿瘤分期降级，提高切除率，术后视具体情况再给予辅助化疗或放疗，以改善预后。
2.1.4.7 恶性胸腔积液，这类患者预后差，中位生存期仅6～9个月，外科手术往往只能起改善症状的作用。对于胸水多，肺可以复张的患者，可通过胸腔镜进行胸膜粘连术，成功率可达80%；对于肺不能复张，壁层胸膜和脏层胸膜难以对接的患者，或严重胸痛的患者，常采用胸膜剥脱，胸膜大部切除术[21]。
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2.1.5 TV期(M1)新的TNM分期标准把在同侧胸腔另一肺叶发生肿瘤也属于M1，这类病例，尽管预后差，治疗方法仍然是以手术治疗为主的综合治疗。其它M1的病例一般情况下已失去手术机会。但近年来观点认为，如同时发现肺癌及脑部单存的孤立转移灶，又排除了全身其它部位转移的可能性，可先行脑部手术切除转移灶，然后处理肺部原发灶。肺部肿瘤最好是T1或T2，且不伴区域淋巴结转移，术后5年生存率接近13%[22,23]。
2.2 小细胞肺癌的治疗 小细胞肺癌生长快，倍增时间短，转移发生早而广泛，过去一直被视为外科治疗的禁忌症。近年来人们在不断的探索，目前公认的是：Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌仍是以手术治疗为主的综合治疗。Ⅲ期以上者有不同的观点，签于大部分小细胞肺癌对化疗或放疗敏感，所以有人主张Ⅲ期以上的小细胞肺癌以化疗或结合放疗为主，一般不提倡外科干预[24,25]。
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参考文献
1 王德元.胸部肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1994：60
2 兰锡纯,顾凯时,吴英恺.中国胸部及心血管外科的历史和现状.见：国际胸心血管外科实践.上海：上海科学技术出版社，1986：17
3 张天泽,徐光炜.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1996：1212
4 Martini N. Mediastinal lymph node dissection for lung cancer. The memorial experience. chest surg clin N Am，1995;5(2):189
5 Kawaharae K, Akamine S, Tsuji H, et al. Bronchoplastis procedurec for lung cancer:clinical study in 136 patients, warldj surg，1994;18(6):822
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6 Zhou QH, Liu Lx, Yang JJ, et al, Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic carcinoma Lung cancer， 1994；11(suppL2):659
7 Maggi G, Casadioct C, Pischedda F, et al. Bronchoplastic and angioplastic techniques in the treatment of bronchogenic carcinoma Ann Thorac surg，1993;55(6):1501
8 Pena CM, Rice TW, Ahmad M, et al. The significance of perioperatine blood transfusion in patients undergoing resection of stage Ⅰ andⅡnon -small cell lung cancer. chest，1992;102(1):84
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14 Albertucci M, Demester TR, Rothberg M. Surgery and the management of peripheral lung tumor adherent to the parietal pleura. J Thorac cardiovasc surg，1992;103(1):8
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17 Muscolino G, Valente M, Andreani S,pancoast tumors: clinical assessment and long-term results of combined radiosurgical treatment. Thorax，1997;52(3):284
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18 Okubok, Wada H, Fuwkuse T, et al. Treatment of pancoast tumors. combined irradiation and radical resection, Thorac Cardiocasc surg，1995;43(5):284
19 Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, et al. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor.Ann Thorac surg，1994;57(6):1440
20 Macchiarini P, Chapeler AR. Monnet I. EX tended operations after induction therapy for stage Ⅲ b(T4) non-small cell lung cancer. Ann Thorac sung，1994；57(4):966
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21 Austen EH. Flye MW. The treatment of recurrent malignant pleural effusion, Ann Thorac surg，1997;28(2):190
22 Burt M, Wronski M, Arbit E, et al. solitary brain metastasis from non-small cell lung cancer:Results of therapy. J Thorac cardiovasc surg，1992;103(3):399
23 Luketich JD, Bwt M. Reseetion of isolated adrenal metastasis in non-small cell lung cancer. symposia of the 7th world conference on lung cancer，1994;11:153
24 廖笑琳，小细胞肺癌化疗结合手术的多学科治疗.中华结核和呼吸杂志，1987;10(3):129
25 Shields TW, Higgins GA, Matthens MJ. Surgical resection in the management of small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc surg，1982;84(4):481
(1999-02-04收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院外2科 百色 533000
关键词：
右江民族医学院学报9906127 1933年EvartsA.Grahom在世界上首次手术治疗肺癌已有60多年历史[1]。我国肺癌外科史于1941年张纪正[2]手术治疗肺癌获得成功，至今也有57年历史。随着科学技术的进步，肺外科治疗获得迅速发展。近几年的资料表明，由于外科技术的改进，使肺癌切除率提高到80%～90%，并发症降到10%左右，手术死亡率也降至3%以下，术后5年生存率达30%～40%。影响远期生存的主要因素有：肿瘤体积与外侵、淋巴结转移情况，手术类型、是否根治性切除，特别是病理类型及病理分期(TNM)[3]。经过60多年世界各国有关医疗专家的努力，从临床实验及实践中，目前已探索总结了一套肺癌的外科理论及治疗方法。现就肺癌的外科理论及根据细胞类型，TNM分期对治疗方法的选择综述如下：
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1 肺癌的外科理论
1.1 肺癌的治疗原则 肺癌的现代外科治疗原则仍是争取早期择期手术，对中晚期癌病例，应据病情先行化疗或放疗，待肿病灶缩小后再择期手术，或是先作手术再给化疗或放疗。小细胞肺癌在较早阶段就发生远处转移，手术很难得到治愈，因此有人主张采用放疗或化疗，但对早期病例仍宜考虑综合手术疗法和药物疗法。
1.2 肺癌规范性手术操作 迄今，国内外关于肺癌的手术方式尚无统一的标准，但多数著名的大医院和专科医院，对肺癌规范性手术操作，已有一些基本的共识，包括：①在肺癌手术时，除切除病肺外，必须清扫胸内相关引流淋巴结及其它区域肿大的淋巴结，以达到根治目的和标准的术后分期，提高5年生存率[4]；②坚持最大限度清除肿瘤，最大限度保留健康肺，以提高患者的生活质量[5～7]；③遵循依次结扎，切断肺静脉─肺动脉─支气管的肺癌手术顺序；④遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿块组织，解剖肺裂、肺根、纵隔胸膜以及切除淋巴结，尽量使用电凝和电切，切除淋巴结需完整地摘除，以最大限度地减少“医源性”癌细胞播散和种植；⑤手术应仔细操作，减少术中和围术期出血和输血，力争做到肺切除不输血，以减少输血所引起的免疫问题、传染问题，以及输血引起的癌肿复发[8]。
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2 治疗方法的选择
2.1 非小细胞肺癌治疗方式的选择 手术是治疗非小细胞肺癌最有效的手段。适应证主要是Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ、Ⅳ期的患者，手术种类的选择主要根据TNM分期(1997年肺癌的国际TNM分期标准)[9]，患者心肺功能的储备及全身状况。下面按TNM分期进行讨论。
2.1.1 0期(原位癌即Tis N0M0)不包括隐性癌，约占肺癌患者的1%左右。处理方法是根据肿瘤的部位选择肺叶切除术。尽管这类患者术后预后较好，中位生存期约9年，但因45%左右的患者可出现第2个原发癌，因此术后每6～12个月进行一次复查。
2.1.2 Ⅰ期(T1N0M0,T2N0M0)约占肺癌患者的20%。肿瘤处于较早期阶段，是外科治疗最好的适应证。手术方式包括肺叶切除，双肺叶切除，全肺切除和肺段以下切除。其中肺叶切除为首选，它能保证手术彻底，而且术后并发症少，复发率低，是理想的手术方式[10～12]。肺段切除以及更小范围的楔形切除仅在老年患者，心肺功能差的情况下才予以考虑。I期肺癌切除后5年生存率约为75%。近年来免疫疗法应用于临床，有资料表明免疫治疗对Ⅰ期肺癌术后有延长生存期的效果，但此结果有待于今后多中心随机研究进一步证实。目前不提倡术后化疗或放疗，除非有更有效的、毒性更低的化疗药物问世才予以化疗。文献表明，39%的Ⅰ期肺癌患者术后可复发或出现第二个原发病症，因此术后第一年每3个月应复查一次，第二年每4个月复查一次，以后每半年复查一次。
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2.1.3 Ⅱ期(T1-2N1M0,T3N0M0)约占肺癌患者的10%。首选手术治疗，周围型肺癌一般选择肺叶切除及转移的淋巴结清扫术，有时为保证肿瘤及淋巴结完全切除，需要行双肺叶或全肺切除术；对于中心型肺癌可选择袖式肺叶切除加淋巴结切除，标准或扩大的全肺切除术(心包内处理肺血管)，有大块的淋巴结转移者不适合袖式肺叶切除术。Ⅱ期肺癌手术切除后5年生存率为40%～50%，术后复发转移率高达55%，局部复发21%，以鳞癌为主，远处转移率79%，以腺癌为主。国内外许多临床治疗观察报告，Ⅱ期肺癌术后辅助化疗或放疗能降低复发和转移率，改善预后，提高生存期，但真正的治疗方法及效果仍在探索中。比较有说服力的是肺癌研究小组(LCSG)的研究结果，即术后放疗可降低鳞癌患者的局部区域复发率，但对长期存活没有影响[13]。
2.1.4 Ⅲ期(T3N1M0、T1-3N2M0、T4N0-2M0、T1-4N3M0)临床就诊肺癌时约40%已属于Ⅲ期。如何处理这一部分患者是外科医生面临的最大挑战。
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2.1.4.1 侵犯胸壁 约占肺癌患者的5%。手术范围包括：①肺组织切除(全肺、双肺叶、肺叶、肺段或楔状切除)；②胸壁软组织(肋间肌及壁层胸膜)和肋骨切除；③纵隔淋巴结清扫；④胸壁重建。胸壁切除范围是：当肿瘤接触并局限于壁层胸膜，胸膜外存在无瘤间隙时，可单纯行壁层胸膜剥离术；如果在进行胸膜外探查时遇到阻力，胸膜外无瘤间隙消失，应行胸壁的“整块”切除[14]。整块切除的范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘作肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。胸壁切除后胸壁块损，Wamer等[15]认为少于4根肋骨的胸壁缺损仅需软组织覆盖而无需人造物修补，大面积的胸壁的缺损可用转移带蒂的肌瓣覆盖，并用人造物修复。胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应局部放疗，术前放疗主要用于胸壁受侵犯范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2～3周可手术治疗。肺癌侵犯胸壁者术后5年生存率约25%～40%，术前术后辅助放疗者5年生存率可达50%，如伴有淋巴结转移，预后差。
2.1.4.2 近端主支气管受累是指肿瘤侵犯主支气管，距离隆凸<2cm，但未累及隆凸。治疗这种肿瘤的手术方法有两种供选择，即左主支气管内的小肿瘤，可采用部分主支气管切除加支气管成形术，这种情况非常少见。大多数情况下要施行支气管袖式全肺切除术，这种手术的效果不甚理想，5年生存率为15%～19%，其原因可能是：①手术死亡率高(4%～31%)；②常常伴N2；③不能完全切的肿瘤比例高。
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2.1.4.3 N2是指同侧纵隔及隆凸下淋巴结受侵，临床上有人把N2分为二类：①术前各种辅助检查如CT等发现N2病灶，这类手术如直接手术，切除率低，预后差；②术前各项检查均阴性，手术时，才发现纵隔淋巴结转移，对此类患者要尽可能彻底切除原发灶及纵隔淋巴结，术后辅以放疗或化疗，一般可获得20%～30%的5年生存率。 对于前类患者，目前最新的观点是：应该先给予以顺铂为基础的诱导化疗，然后对有效的患者实施手术[16]。经过这样的治疗，可以获得同第2类患者一样的远期生存率。
2.1.4.4 肺上沟瘤 肺尖部癌常穿过胸膜而突出于胸顶入口或下颈部，侵犯臂丛，肋骨和椎体，产生典型的Pancoast综合征。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。其基本方法是：术前放疗30Gy，在10天内完成；放疗结束后2～3周施行扩大性切除，切除范围包括第一肋全长，第二、三肋的后部，上三个胸椎体的部分以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根，臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结[17～19]。Muscolino等[17]报道15例肺上沟瘤术前放疗加外科手术的5年生存率为26.6%。其中根治性切除组5年生存率为57%。Okubo等[18]报道14例肺上沟瘤采用术前放疗加扩大切除术的5年生存率为38.5%。Ginsberg等[19]一组100例肺上沟瘤采用上述治疗方法其5年生存率达41%。术前放疗加扩大切除的明显提高疗放，提高肺上沟瘤患者的长期生存率。
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2.1.4.5 N3对侧纵隔以及同侧或对侧锁骨上淋巴结转移是预后差的征状，所以N3一直被认为是手术禁忌证。最近一些学者正在研究采用术前诱导化疗加手术治疗的方法，最终结果有待进一步证实。
2.1.4.6 侵犯纵隔，肺癌累及纵隔内重要器官如心脏、主动脉、上腔静脉、气管、食管、椎体等均属T4。T4常伴纵隔淋巴结转移，极少能完全切除，而且手术死亡率高，术后并发症多，5年生存率仅在10%左右[20]。近年来，将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。这样可使这类患者的疗效获得提高。对这类患者不能进行单纯的手术切除，而应采取先辅助治疗使肿瘤分期降级，提高切除率，术后视具体情况再给予辅助化疗或放疗，以改善预后。
2.1.4.7 恶性胸腔积液，这类患者预后差，中位生存期仅6～9个月，外科手术往往只能起改善症状的作用。对于胸水多，肺可以复张的患者，可通过胸腔镜进行胸膜粘连术，成功率可达80%；对于肺不能复张，壁层胸膜和脏层胸膜难以对接的患者，或严重胸痛的患者，常采用胸膜剥脱，胸膜大部切除术[21]。
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2.1.5 TV期(M1)新的TNM分期标准把在同侧胸腔另一肺叶发生肿瘤也属于M1，这类病例，尽管预后差，治疗方法仍然是以手术治疗为主的综合治疗。其它M1的病例一般情况下已失去手术机会。但近年来观点认为，如同时发现肺癌及脑部单存的孤立转移灶，又排除了全身其它部位转移的可能性，可先行脑部手术切除转移灶，然后处理肺部原发灶。肺部肿瘤最好是T1或T2，且不伴区域淋巴结转移，术后5年生存率接近13%[22,23]。
2.2 小细胞肺癌的治疗 小细胞肺癌生长快，倍增时间短，转移发生早而广泛，过去一直被视为外科治疗的禁忌症。近年来人们在不断的探索，目前公认的是：Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌仍是以手术治疗为主的综合治疗。Ⅲ期以上者有不同的观点，签于大部分小细胞肺癌对化疗或放疗敏感，所以有人主张Ⅲ期以上的小细胞肺癌以化疗或结合放疗为主，一般不提倡外科干预[24,25]。
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1 王德元.胸部肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1994：60
2 兰锡纯,顾凯时,吴英恺.中国胸部及心血管外科的历史和现状.见：国际胸心血管外科实践.上海：上海科学技术出版社，1986：17
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(1999-02-04收稿), 百拇医药