双J管内引流在尿路手术中应用586例报告
作者：武德能
单位：全州县人民医院泌尿外科 广西全州县 541500
关键词：导管；引流；外科手术；泌尿
华夏医学990649 自1993年1月至1999年1月,我院在586例尿路手术中采用国产双J输尿管支架管(简称双J管)作支架和内引流,取得满意效果,其中575例获得临床随访,现报告如下。
1 资料与分析
1.1 临床资料
本组586例,男374例,女212例;年龄9～78岁,平均年龄42.8岁。其中肾实质不同切口取石术279例,肾盂切开取石术25例,肾重型裂伤修补术5例,肾盂输尿管连接部狭窄成形术46例,输尿管切开取石术91例,输尿管吻合术64例,输尿管狭窄扩张术5例,内窥镜检查输尿管损伤2例,输尿管膀胱再植术32例,巨输尿管症输尿管裁剪成形膀胱移植术3例,直肠膀胱术2例,ESWL前25例,肾输尿管结核4例,腹膜后纤维化2例,腹膜后肿瘤1例。
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1.2 材料及方法
1.2.1 材料 本组586例均采用国产双J管。导管口径5～8F,长度28～44cm。
1.2.2 置管方法
①术中置管法:根据IVP和RGP测定输尿管开口至肾盂距离选择双J管长度。置管前常规用输尿管导管作输尿管插管,探查输尿管有无狭窄,并经预先留置的导尿管向膀胱内灌注美蓝溶液200～300ml,将双J管涂上石蜡油,以导丝作支撑,按估计长度将一端插入膀胱内,拔出导丝后见有美蓝溶液反流溢出则证实双J管已进入膀胱,另一端插入肾盂中。行输尿管膀胱再植术或输尿管移植术时,先行吻合,然后再将双J管插入输尿管达肾盂留置。
②经膀胱逆行置管法:根据IVP和RGP选择双J管长度。双J管用导丝支撑,后面加推送管,如同插输尿管导管法将双J管插入输尿管达估计的长度时,即用推送管将双J管上推3～5cm,固定推送管,抽出导丝,退出推送管,看清双J管下端在膀胱内呈盘曲状,拔出膀胱镜。对输尿管狭窄者,在X线透视指导下将导丝经输尿管口置入肾盂内,沿导丝依次用5～11F的输尿管扩张器扩张输尿管后,沿导丝置入双J管。
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2 结果
本组586例中,术中置管547例,经膀胱镜逆行置管39例;留管时间1周至1.5年,平均5.1周,其中留置1～2周309例,3～4周25例,1～3个月236例,3月以上者16例。578例经膀胱镜用异物钳直接取出,3例女患者从尿道脱出而直接取出,2例经预留的牵引线拉出,3例患者发生双J管滞留,其中1例手术取管,2例经输尿管镜取管。大部分病例双J管表面光滑,无尿盐沉淀,个别患者仅膀胱内部分表面有少量磷酸盐沉淀。11例因置管时间超过半年,拔管时见大多数侧孔均有尿盐沉淀阻塞。
545例手术切口Ⅰ期愈合,术后7～9d拆线出院,1例伤口感染术后18d出院。1例肾盂肾实质切开患者,术后伤口漏尿6周。15例患者有轻微的膀胱刺激症状,6例有轻微发热(37.5～38℃),23例排尿时出现腰腹痛,拔管后症状消失,尿常规红细胞+～
,无白细胞、脓细胞。3例女患者有尿失禁,系导管从尿道口脱出所致。216例患者拔管后3个月内IVP复查,患肾功能、形态改善,无结石发生。
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3 讨论
3.1 置管的适应证
自1978年Finney[1]在临床上首先使用双J管以来,双J管作为内支架引流越来越广泛地应用于泌尿系疾病的治疗中。通过多年的临床应用,认为在下列情况下可考虑使用双J管内引流[2～6]:①肾脏、肾盂、输尿管手术损伤较大,估计术后漏尿较多者。②输尿管移植和输尿管端端吻合术后。③输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄和其成形术后。④内窥镜检查等造成的输尿管水肿或损伤。⑤肾盂、输尿管结石内窥镜治疗后。⑥输尿管受压造成上尿路梗阻,如腹膜后纤维化、后腹膜肿瘤、妊娠引起的急性输尿管梗阻等。⑦复杂性肾结石ESWL前。⑧肾输尿管结核伴输尿管狭窄药物治疗时。
3.2 置管引流的时间
根据病因、置管目的决定置管引流的时间。置管后的输尿管可见粘膜充血、水肿,上皮细胞增生或萎缩,粘膜溃疡形成等病理变化。病变的发生与置管时间、置管的材料和感染的存在与否有关。就置管种类而言,硅胶、PVC双J管上述病变发生率较底,氨酯类双J管发生率较高。感染的存在、置管时间的延长,使粘膜上皮细胞的病变也愈加明显[6]。因此,笔者主张在不影响疗效的情况下,应缩短双J管的留置时间。本组中309例为减少术后漏尿、解除术后水肿而引起梗阻者,留置导管时间1～2周;238例为预防狭窄形成、输尿管吻合、输尿管移植或肾盂输尿管成形术后,置管时间1～3个月;9例输尿管狭窄扩张术后,置管时间超过6个月;对腹膜后肿瘤或腹膜后纤维化造成输尿管梗阻者需长期置管引流。
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3.3 置管并发症及注意事项
3.3.1 输尿管损伤 置管前常规应用输尿管导管作输尿插管,探查输尿管有否狭窄,切忌置管时使用暴力,以防输尿管损伤,特别是钢丝作支撑时。本组9例输尿管狭窄者,经应用输尿管扩张器行输尿管扩张后置管成功。
3.3.2 双J管移位 双J导管由于其材料、结构、形状的特点,其自身固定可靠,一般只要放置准确,很少发生移位。本组发生3例双J管未完全置入膀胱内,1例手术取管,2例经输尿管镜取出。此后,改用膀胱内灌注美蓝的方法,双J管置入膀胱后可见美蓝液反流溢出。下移原因系双J管上端未能准确置于肾盂中,使双J管部分下移。本组有4例双J管下移,其中3例为女性患者经尿道脱出。
3.3.3 膀胱输尿管反流 带双J管的患者由于膀胱输尿管壁抗反流机制消失,膀胱内尿液随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差而反流,或随着体位的改变而反流[4]。肾盂压力测定表明膀胱充盈期肾盂压力增加不明显,排尿期肾盂压力增加不足1.96kPa者(卧位)，反流限于输尿管,患者无自觉症状,超过1.96kPa者(卧位),尿液反流达肾盂水平,同时患者出现腰腹痛症状,说明排尿时腰腹痛与尿液反流水平高及肾盂压力明显增高有关[7]。本组有23例排尿期出现腰腹痛症状,拔管后消失。因此,置管后应常规留置导尿管1周左右,使膀胱处于空虚状态。对可能诱发腹腔压力升高的疾患,如慢性咳嗽、便秘,应积极处理。增加排尿次数和立位排尿,尽量减少平卧位,多取头高脚低半卧位,以减少膀胱输尿管反流。
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3.3.4 导管阻塞 置管时间过长,管内外常发生尿盐沉积。有感染存在时细菌分解尿素易在管内外形成结石[5]。本组有11例因置管时间超过6个月,管内外尿盐沉积引起导管阻塞。术后加强抗感染、碱化尿液、多饮水及缩短换置双J管间隔时间,可减少及预防管内外尿盐沉积。对需长期置管者,宜选用口径较大的硅胶或PVC双J管。置管后每3个月复查KUB平片和B超,了解积水的变化和结石的发生情况;每隔3～6个月换管1次。对ESWL治疗复杂性肾结石,应用双J管主要是防止石串,促进输尿管蠕动,有利于结石排出,但临床观察发现60%～80%的病例发生肾积水,20%的患者发生闭塞性肾盂肾炎[8]。本组ESWL前置管25例,平均置管时间27.5d,未发生导管阻塞,亦无肾积水、肾盂肾炎等并发症。因此,笔者认为用双J管行ESWL治疗时,时间不宜超过4周,对需置管时间更长者,应定期检查,发现导管阻塞时,应及时更换。
综上所述,使用双J管支架内引流的优点有:①置管操作方便,引流效果好,有效地防止了感染、漏尿和输尿管狭窄的发生,肾功能恢复快,可提高手术成功率。②不影响患者的活动,减轻了患者痛苦,术后护理方便,缩短了患者住院时间，宜在尿路手术中推广使用。
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参考文献
1 Finney RP.Double-J and diversion stents.Urol Clin North Am,1982,9:89
2 保家杨,刘国栋,吴大兰,等.双J-导管输尿管膀胱内引流.中华泌尿外科杂志,1991,12:21
3 任胜强,邬旭明,顾大国.ESWL前置入双猪尾形导管治疗鹿角形结石.临床泌尿外科杂志,1993,8:33
4 Janin P,Haillot O,Vannier J,et al. Ureteral stenosis in pancreatitis. Role and value fo double J tube. J Uol Paris,1990,96:381
5 王益鑫,黄旭之,冷静,等.双J输尿管支架管的临床应用.临床泌床外科杂志,1996,11:41
, 百拇医药
6 Docimo SG,Dewolf CW,High failure rate of indwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruction experience at 2 institutions. J Urol,1989,142:277
7 吕家驹,张怀强,曹铭溪,等.带双J导管病人膀胱输尿管返流及肾盂压力变化.中华泌尿外科杂志,1996,17:128
8 平野大作,大井知致,清Ⅰ修ニ，他.ESWL によゐさんで状石の治疗.临床泌尿器科,1990,44(11)：953
收稿 1999-10-09, 百拇医药
单位：全州县人民医院泌尿外科 广西全州县 541500
关键词：导管；引流；外科手术；泌尿
华夏医学990649 自1993年1月至1999年1月,我院在586例尿路手术中采用国产双J输尿管支架管(简称双J管)作支架和内引流,取得满意效果,其中575例获得临床随访,现报告如下。
1 资料与分析
1.1 临床资料
本组586例,男374例,女212例;年龄9～78岁,平均年龄42.8岁。其中肾实质不同切口取石术279例,肾盂切开取石术25例,肾重型裂伤修补术5例,肾盂输尿管连接部狭窄成形术46例,输尿管切开取石术91例,输尿管吻合术64例,输尿管狭窄扩张术5例,内窥镜检查输尿管损伤2例,输尿管膀胱再植术32例,巨输尿管症输尿管裁剪成形膀胱移植术3例,直肠膀胱术2例,ESWL前25例,肾输尿管结核4例,腹膜后纤维化2例,腹膜后肿瘤1例。
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1.2 材料及方法
1.2.1 材料 本组586例均采用国产双J管。导管口径5～8F,长度28～44cm。
1.2.2 置管方法
①术中置管法:根据IVP和RGP测定输尿管开口至肾盂距离选择双J管长度。置管前常规用输尿管导管作输尿管插管,探查输尿管有无狭窄,并经预先留置的导尿管向膀胱内灌注美蓝溶液200～300ml,将双J管涂上石蜡油,以导丝作支撑,按估计长度将一端插入膀胱内,拔出导丝后见有美蓝溶液反流溢出则证实双J管已进入膀胱,另一端插入肾盂中。行输尿管膀胱再植术或输尿管移植术时,先行吻合,然后再将双J管插入输尿管达肾盂留置。
②经膀胱逆行置管法:根据IVP和RGP选择双J管长度。双J管用导丝支撑,后面加推送管,如同插输尿管导管法将双J管插入输尿管达估计的长度时,即用推送管将双J管上推3～5cm,固定推送管,抽出导丝,退出推送管,看清双J管下端在膀胱内呈盘曲状,拔出膀胱镜。对输尿管狭窄者,在X线透视指导下将导丝经输尿管口置入肾盂内,沿导丝依次用5～11F的输尿管扩张器扩张输尿管后,沿导丝置入双J管。
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2 结果
本组586例中,术中置管547例,经膀胱镜逆行置管39例;留管时间1周至1.5年,平均5.1周,其中留置1～2周309例,3～4周25例,1～3个月236例,3月以上者16例。578例经膀胱镜用异物钳直接取出,3例女患者从尿道脱出而直接取出,2例经预留的牵引线拉出,3例患者发生双J管滞留,其中1例手术取管,2例经输尿管镜取管。大部分病例双J管表面光滑,无尿盐沉淀,个别患者仅膀胱内部分表面有少量磷酸盐沉淀。11例因置管时间超过半年,拔管时见大多数侧孔均有尿盐沉淀阻塞。
545例手术切口Ⅰ期愈合,术后7～9d拆线出院,1例伤口感染术后18d出院。1例肾盂肾实质切开患者,术后伤口漏尿6周。15例患者有轻微的膀胱刺激症状,6例有轻微发热(37.5～38℃),23例排尿时出现腰腹痛,拔管后症状消失,尿常规红细胞+～
,无白细胞、脓细胞。3例女患者有尿失禁,系导管从尿道口脱出所致。216例患者拔管后3个月内IVP复查,患肾功能、形态改善,无结石发生。, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 置管的适应证
自1978年Finney[1]在临床上首先使用双J管以来,双J管作为内支架引流越来越广泛地应用于泌尿系疾病的治疗中。通过多年的临床应用,认为在下列情况下可考虑使用双J管内引流[2～6]:①肾脏、肾盂、输尿管手术损伤较大,估计术后漏尿较多者。②输尿管移植和输尿管端端吻合术后。③输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄和其成形术后。④内窥镜检查等造成的输尿管水肿或损伤。⑤肾盂、输尿管结石内窥镜治疗后。⑥输尿管受压造成上尿路梗阻,如腹膜后纤维化、后腹膜肿瘤、妊娠引起的急性输尿管梗阻等。⑦复杂性肾结石ESWL前。⑧肾输尿管结核伴输尿管狭窄药物治疗时。
3.2 置管引流的时间
根据病因、置管目的决定置管引流的时间。置管后的输尿管可见粘膜充血、水肿,上皮细胞增生或萎缩,粘膜溃疡形成等病理变化。病变的发生与置管时间、置管的材料和感染的存在与否有关。就置管种类而言,硅胶、PVC双J管上述病变发生率较底,氨酯类双J管发生率较高。感染的存在、置管时间的延长,使粘膜上皮细胞的病变也愈加明显[6]。因此,笔者主张在不影响疗效的情况下,应缩短双J管的留置时间。本组中309例为减少术后漏尿、解除术后水肿而引起梗阻者,留置导管时间1～2周;238例为预防狭窄形成、输尿管吻合、输尿管移植或肾盂输尿管成形术后,置管时间1～3个月;9例输尿管狭窄扩张术后,置管时间超过6个月;对腹膜后肿瘤或腹膜后纤维化造成输尿管梗阻者需长期置管引流。
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3.3 置管并发症及注意事项
3.3.1 输尿管损伤 置管前常规应用输尿管导管作输尿插管,探查输尿管有否狭窄,切忌置管时使用暴力,以防输尿管损伤,特别是钢丝作支撑时。本组9例输尿管狭窄者,经应用输尿管扩张器行输尿管扩张后置管成功。
3.3.2 双J管移位 双J导管由于其材料、结构、形状的特点,其自身固定可靠,一般只要放置准确,很少发生移位。本组发生3例双J管未完全置入膀胱内,1例手术取管,2例经输尿管镜取出。此后,改用膀胱内灌注美蓝的方法,双J管置入膀胱后可见美蓝液反流溢出。下移原因系双J管上端未能准确置于肾盂中,使双J管部分下移。本组有4例双J管下移,其中3例为女性患者经尿道脱出。
3.3.3 膀胱输尿管反流 带双J管的患者由于膀胱输尿管壁抗反流机制消失,膀胱内尿液随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差而反流,或随着体位的改变而反流[4]。肾盂压力测定表明膀胱充盈期肾盂压力增加不明显,排尿期肾盂压力增加不足1.96kPa者(卧位)，反流限于输尿管,患者无自觉症状,超过1.96kPa者(卧位),尿液反流达肾盂水平,同时患者出现腰腹痛症状,说明排尿时腰腹痛与尿液反流水平高及肾盂压力明显增高有关[7]。本组有23例排尿期出现腰腹痛症状,拔管后消失。因此,置管后应常规留置导尿管1周左右,使膀胱处于空虚状态。对可能诱发腹腔压力升高的疾患,如慢性咳嗽、便秘,应积极处理。增加排尿次数和立位排尿,尽量减少平卧位,多取头高脚低半卧位,以减少膀胱输尿管反流。
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3.3.4 导管阻塞 置管时间过长,管内外常发生尿盐沉积。有感染存在时细菌分解尿素易在管内外形成结石[5]。本组有11例因置管时间超过6个月,管内外尿盐沉积引起导管阻塞。术后加强抗感染、碱化尿液、多饮水及缩短换置双J管间隔时间,可减少及预防管内外尿盐沉积。对需长期置管者,宜选用口径较大的硅胶或PVC双J管。置管后每3个月复查KUB平片和B超,了解积水的变化和结石的发生情况;每隔3～6个月换管1次。对ESWL治疗复杂性肾结石,应用双J管主要是防止石串,促进输尿管蠕动,有利于结石排出,但临床观察发现60%～80%的病例发生肾积水,20%的患者发生闭塞性肾盂肾炎[8]。本组ESWL前置管25例,平均置管时间27.5d,未发生导管阻塞,亦无肾积水、肾盂肾炎等并发症。因此,笔者认为用双J管行ESWL治疗时,时间不宜超过4周,对需置管时间更长者,应定期检查,发现导管阻塞时,应及时更换。
综上所述,使用双J管支架内引流的优点有:①置管操作方便,引流效果好,有效地防止了感染、漏尿和输尿管狭窄的发生,肾功能恢复快,可提高手术成功率。②不影响患者的活动,减轻了患者痛苦,术后护理方便,缩短了患者住院时间，宜在尿路手术中推广使用。
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参考文献
1 Finney RP.Double-J and diversion stents.Urol Clin North Am,1982,9:89
2 保家杨,刘国栋,吴大兰,等.双J-导管输尿管膀胱内引流.中华泌尿外科杂志,1991,12:21
3 任胜强,邬旭明,顾大国.ESWL前置入双猪尾形导管治疗鹿角形结石.临床泌尿外科杂志,1993,8:33
4 Janin P,Haillot O,Vannier J,et al. Ureteral stenosis in pancreatitis. Role and value fo double J tube. J Uol Paris,1990,96:381
5 王益鑫,黄旭之,冷静,等.双J输尿管支架管的临床应用.临床泌床外科杂志,1996,11:41
, 百拇医药
6 Docimo SG,Dewolf CW,High failure rate of indwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruction experience at 2 institutions. J Urol,1989,142:277
7 吕家驹,张怀强,曹铭溪,等.带双J导管病人膀胱输尿管返流及肾盂压力变化.中华泌尿外科杂志,1996,17:128
8 平野大作,大井知致,清Ⅰ修ニ，他.ESWL によゐさんで状石の治疗.临床泌尿器科,1990,44(11)：953
收稿 1999-10-09, 百拇医药