电视胸腔镜腋下小切口手术24例报告
作者：郑 民 宋剑非 李安桂
单位：桂林医学院附属医院心胸外科 广西桂林市 541001
关键词：电视胸腔镜；胸部手术；小切口
华夏医学990643 现代胸腔镜外科手术是近年来兴起的手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等优点，但手术当中一次性消耗材料费用昂贵，在一定程度上限制了这项技术的推广应用，同时，未经过专门培训的胸外科医师在操作上亦具备一定难度。我院自1996年9月至1999年6月采用电视胸腔镜辅助腋下小切口行多种胸部疾病治疗24例，取得满意疗效，并具有一定优越性，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例中男15例，女9例，年龄18～60岁，平均34.8岁，左胸7例，右胸16例，双侧胸1例，疾病种类包括自发性气胸8例，外伤性血气胸2例，迟发性血气胸1例，脓胸3例，纵隔肿物1例(纵隔淋巴结结核)，肺部良性肿物7例(结核球5例，炎性假瘤2例)，肺癌2例(腺癌1例，鳞癌1例)。
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1.2 手术方法 术前按常规剖胸准备，全组均在静脉复合麻醉下行双腔气管插管，患者取卧位，腋中线第6肋间作0.5cm Trocar切口，逐层分离入胸腔，手指探查胸腔无粘连，经Trocar套筒插入胸腔镜，通过电视屏幕探视胸内情况，寻找病变部位，确定治疗方案并确定辅助切口位置,必要时,行第2 Trocar入口辅助操作,辅助小切口位置根据情况在腋下某一肋间做3～9cm切口，置小开胸器撑开，在胸腔镜辅助和直视下使用常规器械手术，术毕于镜孔置管引流，缝合切口。
2 结果
本组24例，8例自发性气胸均一期手术，行缝扎或肺大泡切除，随诊6～18月无复发。2例血胸行血块清除，电凝，缝扎止血，脓胸行纤维板剥脱，右肺上叶结核球4例，下叶1例及上叶炎性假瘤2例，均行楔形切除，左肺下叶鳞癌1例，行肺叶切除+心包部分切除+淋巴结清扫，右肺上叶腺癌行肺叶切除+淋巴结清扫，术中出血20～200ml，平均75.6ml，均未输血，手术时间45～235min，平均117.6min，手术无死亡，术后无严重并发症。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 麻醉 电视胸腔镜手术均要求双腔插管单肺通气[1]，实践表明，双腔插管单肺通气有利于病变部位探查，术野显露，有利于手术操作顺利完成。
3.2 切口选择 辅助腋下切口在用胸腔镜探查明确胸内及病变情况后确定，本组8例自发性气胸，在腋下第3助间作3cm长手术切口，电凝松解肺叶粘连，用卵圆钳将病变部位提至操作孔下行缝扎或切除，肺楔形切除或肺叶切除选择在4～5肋间做3～9cm切口,不断肋骨，小开胸器撑开，术中如出现意外出血或需扩大手术范围时，可迅速延长切口，改常规开胸术，本组病例未出现上述情况。
3.3 手术 胸腔镜手术者应具有丰富胸外科经验和解剖知识，还需适应并将胸腔内立体形态和荧屏上图像联系起来：①自发性气胸的发生原因多为胸膜下疱和肺大泡破裂所致,Varderschueier将自发性气胸分Ⅳ级[2]: Ⅰ级为特发性气胸，内窥镜下肺组织无异常， Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸，Ⅲ级有胸膜下疱和肺大泡直径<2cm，Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大泡；自发性气胸的胸腔镜手术方法很多[3，4]。用内窥镜套圈器结扎法适用于单个Ⅲ级肺大泡，但一次性使用钳闭法适用于各级肺大泡，但在慢支、肺气肿中易致术后漏气;取腋下小切口，将病灶牵至操作口下，在直视下应用常规器械进行缝扎或楔形切除，安全可靠，操作容易，术毕可用干纱布拭壁层胸膜固定术预防复发，避免使用化学性胸膜固定术，因滑石粉远期与诱发胸膜痛密切相关;②外伤性血胸，主要为肺或肋间血管损伤出血，胸腔镜可明确出血部位，直接止血(损伤小的情况)，在胸内出血量多或损伤大，难以直接修补，或出血部位隐蔽时，辅以腋下切口，降低操作难度，必要时可在操作孔下行肺叶或肺段切除；③肺部肿瘤在胸腔镜检查前确诊或在术中行快速活检确诊后，辅以小切口，具有术野暴露清楚，在直视下操作容易、安全和有利于淋巴结的清扫，对血管和支气管的处理也较胸腔镜可靠，对癌肿侵犯广、中央型肺癌，笔者仍主张常规开胸手术，以避免不必要的麻烦；④胸腔镜手术常见并发症为肺漏气、肺不张、胸内出血等[1];辅助小切口能较好显露胸腔，术中能全面，仔细检查，并予可靠处理。
, 百拇医药
总之,电视胸腔镜具有手术创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。辅以腋下小切口手术，在更多具备胸腔镜手术优点的同时，更缩短了手术操作时间，增加手术安全性，避免术后并发症发生，并降低了治疗费用，同时扩大胸腔镜的适应范围，有利于基层医院开展应用。
参考文献
1 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版版社,1997.19
2 祁国奇综述.电视胸腔镜在肺部疾病诊治中的应用.国外医学呼吸系统分册，1994,14(2)：91～93
3 王俊，刘桐林，陈鸿义，等.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994,32：589
4 严志民，朱理，戴备军，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗自发性气胸.中华外科杂志,1994,32:679
收稿 1999-05-25, 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院心胸外科 广西桂林市 541001
关键词：电视胸腔镜；胸部手术；小切口
华夏医学990643 现代胸腔镜外科手术是近年来兴起的手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠等优点，但手术当中一次性消耗材料费用昂贵，在一定程度上限制了这项技术的推广应用，同时，未经过专门培训的胸外科医师在操作上亦具备一定难度。我院自1996年9月至1999年6月采用电视胸腔镜辅助腋下小切口行多种胸部疾病治疗24例，取得满意疗效，并具有一定优越性，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 24例中男15例，女9例，年龄18～60岁，平均34.8岁，左胸7例，右胸16例，双侧胸1例，疾病种类包括自发性气胸8例，外伤性血气胸2例，迟发性血气胸1例，脓胸3例，纵隔肿物1例(纵隔淋巴结结核)，肺部良性肿物7例(结核球5例，炎性假瘤2例)，肺癌2例(腺癌1例，鳞癌1例)。
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1.2 手术方法 术前按常规剖胸准备，全组均在静脉复合麻醉下行双腔气管插管，患者取卧位，腋中线第6肋间作0.5cm Trocar切口，逐层分离入胸腔，手指探查胸腔无粘连，经Trocar套筒插入胸腔镜，通过电视屏幕探视胸内情况，寻找病变部位，确定治疗方案并确定辅助切口位置,必要时,行第2 Trocar入口辅助操作,辅助小切口位置根据情况在腋下某一肋间做3～9cm切口，置小开胸器撑开，在胸腔镜辅助和直视下使用常规器械手术，术毕于镜孔置管引流，缝合切口。
2 结果
本组24例，8例自发性气胸均一期手术，行缝扎或肺大泡切除，随诊6～18月无复发。2例血胸行血块清除，电凝，缝扎止血，脓胸行纤维板剥脱，右肺上叶结核球4例，下叶1例及上叶炎性假瘤2例，均行楔形切除，左肺下叶鳞癌1例，行肺叶切除+心包部分切除+淋巴结清扫，右肺上叶腺癌行肺叶切除+淋巴结清扫，术中出血20～200ml，平均75.6ml，均未输血，手术时间45～235min，平均117.6min，手术无死亡，术后无严重并发症。
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3 讨论
3.1 麻醉 电视胸腔镜手术均要求双腔插管单肺通气[1]，实践表明，双腔插管单肺通气有利于病变部位探查，术野显露，有利于手术操作顺利完成。
3.2 切口选择 辅助腋下切口在用胸腔镜探查明确胸内及病变情况后确定，本组8例自发性气胸，在腋下第3助间作3cm长手术切口，电凝松解肺叶粘连，用卵圆钳将病变部位提至操作孔下行缝扎或切除，肺楔形切除或肺叶切除选择在4～5肋间做3～9cm切口,不断肋骨，小开胸器撑开，术中如出现意外出血或需扩大手术范围时，可迅速延长切口，改常规开胸术，本组病例未出现上述情况。
3.3 手术 胸腔镜手术者应具有丰富胸外科经验和解剖知识，还需适应并将胸腔内立体形态和荧屏上图像联系起来：①自发性气胸的发生原因多为胸膜下疱和肺大泡破裂所致,Varderschueier将自发性气胸分Ⅳ级[2]: Ⅰ级为特发性气胸，内窥镜下肺组织无异常， Ⅱ级为胸膜肺粘连气胸，Ⅲ级有胸膜下疱和肺大泡直径<2cm，Ⅳ级有许多直径超过2cm的肺大泡；自发性气胸的胸腔镜手术方法很多[3，4]。用内窥镜套圈器结扎法适用于单个Ⅲ级肺大泡，但一次性使用钳闭法适用于各级肺大泡，但在慢支、肺气肿中易致术后漏气;取腋下小切口，将病灶牵至操作口下，在直视下应用常规器械进行缝扎或楔形切除，安全可靠，操作容易，术毕可用干纱布拭壁层胸膜固定术预防复发，避免使用化学性胸膜固定术，因滑石粉远期与诱发胸膜痛密切相关;②外伤性血胸，主要为肺或肋间血管损伤出血，胸腔镜可明确出血部位，直接止血(损伤小的情况)，在胸内出血量多或损伤大，难以直接修补，或出血部位隐蔽时，辅以腋下切口，降低操作难度，必要时可在操作孔下行肺叶或肺段切除；③肺部肿瘤在胸腔镜检查前确诊或在术中行快速活检确诊后，辅以小切口，具有术野暴露清楚，在直视下操作容易、安全和有利于淋巴结的清扫，对血管和支气管的处理也较胸腔镜可靠，对癌肿侵犯广、中央型肺癌，笔者仍主张常规开胸手术，以避免不必要的麻烦；④胸腔镜手术常见并发症为肺漏气、肺不张、胸内出血等[1];辅助小切口能较好显露胸腔，术中能全面，仔细检查，并予可靠处理。
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总之,电视胸腔镜具有手术创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点。辅以腋下小切口手术，在更多具备胸腔镜手术优点的同时，更缩短了手术操作时间，增加手术安全性，避免术后并发症发生，并降低了治疗费用，同时扩大胸腔镜的适应范围，有利于基层医院开展应用。
参考文献
1 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学.第1版.北京:人民卫生出版版社,1997.19
2 祁国奇综述.电视胸腔镜在肺部疾病诊治中的应用.国外医学呼吸系统分册，1994,14(2)：91～93
3 王俊，刘桐林，陈鸿义，等.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994,32：589
4 严志民，朱理，戴备军，等.胸腔镜下钛夹间断钳闭法治疗自发性气胸.中华外科杂志,1994,32:679
收稿 1999-05-25, 百拇医药