急性心肌梗塞不同年龄组静脉溶栓疗效分析
作者：缪新才 刘逸菲
单位：常州市第一人民医院 江苏常州市 213003
关键词：急性心肌梗塞；溶栓疗法；年龄
华夏医学990611 自80年代初开展急性心肌梗塞(AMI)溶栓疗法以来,从根本上改变了AMI的治疗手段。随着人口平均寿命的延长,老年AMI病例有所增多[1]。对于年龄65岁以下的患者溶栓效果已被肯定,而对于65岁以上老年患者的溶栓效果和安全性如何,近年来许多资料研究认为溶栓治疗能使老年AMI患者病死率降低[2]。笔者收集了本院1995～1998年收治的264例AMI患者中给予溶栓治疗的61例进行分析,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 61例患者均符合WHO制定的AMI诊断标准,其中男57岁,女4例,根据年龄不同分为3组,青年组4例,年龄40～44岁,平均(42±2)岁;中年组34例,年龄45～64岁,平均(54±8)岁;老年组23例,年龄65～80岁,平均(72±6)岁。根据发病距溶栓的时间又分为两组：A组为发病后6h内;B组为发病后6～12h，但心电图ST段仍有明显抬高者。70岁以上的高龄AMI患者,均无严重高血压、糖尿病及出血倾向等禁忌证。
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1.2 治疗方法 参照AMI溶栓参考方案[3],除常规治疗外,给予尿激酶(UK,广州天普公司或南京大学制药厂)静脉溶栓,UK150万u,加生理盐水150ml溶解后,0.5h内滴注完。然后顿服阿斯匹林300mg,以后改为150mg/d;低分子肝素钙10 000AXaICU皮下注射,1次/12h,连续7d。
1.3 观察指标
1.3.1 胸痛程度的变化 掌握胸痛的变化过程。
1.3.2 心电图(ECG)的变化 溶栓前作常规12导联,并加做V3R～V5R和V7～V9导联,开始溶栓后每半小时做常规12导联,如有下、后壁或右室梗塞则做上述18导联1次,直至溶栓后3h。溶栓前后过程中连续心电监护,注意有无再灌注心律失常及出现的时间。
1.3.3 心肌酶谱的变化 血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)于发病后6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,48h采静脉血测定。
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1.3.4 并发症的有无 注意有无出血及出血部位。
1.4 梗塞相关动脉再通判断标准 ①胸痛自开始用溶栓剂后2h内基本缓解或消失。②心电图ST段抬高最显著的导联于开始用溶栓剂2h内迅速下降≥50%。③自开始用溶栓剂后2h内,出现短暂的加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下、后壁梗塞出现一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞或低血压状态。④血清CK-MB峰值提前至14h内或CK峰值提前至16h内。具有以上4项中的两项或两项以上者考虑为再通,但仅第1及第3项两项组合不能判为再通。
1.5 统计学处理 各种率的比较用卡方检验或直接概率法。
2 结果
2.1 三组不同时间UK静脉溶栓再通率 见表1。
表1 三组不同时间UK静脉溶栓再通率的比较(n,%) 组别
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A组(6h内)
B组(6～12h)
总例数
再通数
再通率
总例数
再通数
再通率
青年组
4
3
75.0%
-
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-
-
中年组
29
21
72.4%
5
3
60.0%
老年组
19
8
42.1%
, http://www.100md.com 4
1
25.0%
合 计
52
32
61.5%
9
4
44.4%
61例AMI患者UK溶栓后再通36例,再通率59%。从表1可以看出,溶栓越早,距发病时间越短，年龄越小,再通率越高。经统计学处理,A组再通率有显著差异(P<0.05)；B组再通率无统计学差异(P>0.05)，但老年组再通率有下降趋势,增加观察例数可能会有统计学差异；而A、B两组间有显著差异(P<0.05)。
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2.2 三组患者出血发生率的比较 61例AMI溶栓患者中有5例出血,出血发生率为8.2%。青年组无1例出血;中年组1例为齿龈出血;老年组4例,其中上消化道出血1例,皮下出血1例,齿龈出血2例,出血发生率为17.4%。
2.3 三组患者病死率的比较 61例AMI溶栓患者死亡6例,病死率为9.8%,其中中年组1例,为多发性再梗塞;老年组5例,病死率21.7%,多为前壁或多发性AMI,或合并有糖尿病、高血压，死亡原因为严重心律失常、泵衰竭或心原性休克。
3 讨论
AMI溶栓的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通,尽早再灌注以挽救濒死的心肌,缩小梗塞面积,维持心室功能,提高AMI患者日后的生活质量。本研究所分析的12h内溶栓的61例AMI患者再通率为59.0%,与国内较好水平69.5%[4]和国外大剂量UK300万u静脉注射再通率62%[5]相接近。发病6h内溶栓AMI者,青、中、老年组的再通率分别为75.0%、72.4%、42.1%。发病6～12h内溶栓AMI者,中老年组再通率分别为60%及25%,提示老年组在发病后不同时间溶栓的再通率均低于青、中年组,表明老年人溶栓疗效较差,特别是发病后6～12h溶栓者,若能扩大此组患者观察样本,可能会进一步了解此组患者溶栓的利弊。本研究也表明发病后6h内溶栓患者的再通率明显高于6～12h者, 这与国内外的报道一致[6，7]。
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从出血并发症来看,老年组有4例出血,达17.4%,而中年组仅1例,青年组无1例出血。这表明老年人溶栓后出血的危险性增大。研究表明:年龄70岁以上者出血并发症较年龄70岁以下者高4倍,年龄为溶栓疗法出血并发症的重要预测因素[8]。
老年组溶栓后病死率为21.7%,青、中年组仅2.6%,而且是心肌再梗塞患者。此两组相比,有显著差异,提示溶栓后的病死率与年龄有关。进一步分析表明:本资料老年死亡患者多为前壁AMI或多发性AMI或合并有轻度糖尿病、高血压及溶栓未通者,其直接死亡原因主要是泵衰竭、严重心律失常、心原性休克。国内有学者也指出，溶栓治疗虽可降低老年AMI患者的病死率绝对值，但出血并发 症尤其是最为致命致残的脑出血的危险性也相应增加[9]。因此老年人AMI溶栓的危险性比青、中年要大。
综上所述,对65岁以上老年AMI患者溶栓治疗再通率较低,并发症及病死率较高,尤其是前壁AMI或多发性AMI或合并有糖尿病、高血压患者,预后差，病死率高,应从严掌握溶栓治疗的指征及禁忌证。
, 百拇医药
参考文献
1 戴端鸿主编.心肌梗塞.上海:上海科学技术出版社,1990.5
2 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海:上海科学教育出版社,1997:221
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志,1991,19(3):137
4 “八五”国家公关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例).中华心血管病杂志,1996,24(3):169
5 Wall TC,Phillips Ⅲ HR,Stack RS，et al.Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1990,65:124～131
, http://www.100md.com
6 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗塞再灌注治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志,1996,24(5):323～325
7 White HD.Thrombolytic therapy for patients with myocardial infarction presenting after six hours.Lancet,1992,340:221～222
8 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海:上海科学教育出版社,1997:223
9 叶平，牟善初.老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗.中华老年医学杂志,1996,15:58～60
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com
单位：常州市第一人民医院 江苏常州市 213003
关键词：急性心肌梗塞；溶栓疗法；年龄
华夏医学990611 自80年代初开展急性心肌梗塞(AMI)溶栓疗法以来,从根本上改变了AMI的治疗手段。随着人口平均寿命的延长,老年AMI病例有所增多[1]。对于年龄65岁以下的患者溶栓效果已被肯定,而对于65岁以上老年患者的溶栓效果和安全性如何,近年来许多资料研究认为溶栓治疗能使老年AMI患者病死率降低[2]。笔者收集了本院1995～1998年收治的264例AMI患者中给予溶栓治疗的61例进行分析,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 61例患者均符合WHO制定的AMI诊断标准,其中男57岁,女4例,根据年龄不同分为3组,青年组4例,年龄40～44岁,平均(42±2)岁;中年组34例,年龄45～64岁,平均(54±8)岁;老年组23例,年龄65～80岁,平均(72±6)岁。根据发病距溶栓的时间又分为两组：A组为发病后6h内;B组为发病后6～12h，但心电图ST段仍有明显抬高者。70岁以上的高龄AMI患者,均无严重高血压、糖尿病及出血倾向等禁忌证。
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1.2 治疗方法 参照AMI溶栓参考方案[3],除常规治疗外,给予尿激酶(UK,广州天普公司或南京大学制药厂)静脉溶栓,UK150万u,加生理盐水150ml溶解后,0.5h内滴注完。然后顿服阿斯匹林300mg,以后改为150mg/d;低分子肝素钙10 000AXaICU皮下注射,1次/12h,连续7d。
1.3 观察指标
1.3.1 胸痛程度的变化 掌握胸痛的变化过程。
1.3.2 心电图(ECG)的变化 溶栓前作常规12导联,并加做V3R～V5R和V7～V9导联,开始溶栓后每半小时做常规12导联,如有下、后壁或右室梗塞则做上述18导联1次,直至溶栓后3h。溶栓前后过程中连续心电监护,注意有无再灌注心律失常及出现的时间。
1.3.3 心肌酶谱的变化 血清磷酸肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)、谷草转氨酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)于发病后6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,48h采静脉血测定。
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1.3.4 并发症的有无 注意有无出血及出血部位。
1.4 梗塞相关动脉再通判断标准 ①胸痛自开始用溶栓剂后2h内基本缓解或消失。②心电图ST段抬高最显著的导联于开始用溶栓剂2h内迅速下降≥50%。③自开始用溶栓剂后2h内,出现短暂的加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然消失,或下、后壁梗塞出现一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞或低血压状态。④血清CK-MB峰值提前至14h内或CK峰值提前至16h内。具有以上4项中的两项或两项以上者考虑为再通,但仅第1及第3项两项组合不能判为再通。
1.5 统计学处理 各种率的比较用卡方检验或直接概率法。
2 结果
2.1 三组不同时间UK静脉溶栓再通率 见表1。
表1 三组不同时间UK静脉溶栓再通率的比较(n,%) 组别
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A组(6h内)
B组(6～12h)
总例数
再通数
再通率
总例数
再通数
再通率
青年组
4
3
75.0%
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中年组
29
21
72.4%
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3
60.0%
老年组
19
8
42.1%
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25.0%
合 计
52
32
61.5%
9
4
44.4%
61例AMI患者UK溶栓后再通36例,再通率59%。从表1可以看出,溶栓越早,距发病时间越短，年龄越小,再通率越高。经统计学处理,A组再通率有显著差异(P<0.05)；B组再通率无统计学差异(P>0.05)，但老年组再通率有下降趋势,增加观察例数可能会有统计学差异；而A、B两组间有显著差异(P<0.05)。
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2.2 三组患者出血发生率的比较 61例AMI溶栓患者中有5例出血,出血发生率为8.2%。青年组无1例出血;中年组1例为齿龈出血;老年组4例,其中上消化道出血1例,皮下出血1例,齿龈出血2例,出血发生率为17.4%。
2.3 三组患者病死率的比较 61例AMI溶栓患者死亡6例,病死率为9.8%,其中中年组1例,为多发性再梗塞;老年组5例,病死率21.7%,多为前壁或多发性AMI,或合并有糖尿病、高血压，死亡原因为严重心律失常、泵衰竭或心原性休克。
3 讨论
AMI溶栓的目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通,尽早再灌注以挽救濒死的心肌,缩小梗塞面积,维持心室功能,提高AMI患者日后的生活质量。本研究所分析的12h内溶栓的61例AMI患者再通率为59.0%,与国内较好水平69.5%[4]和国外大剂量UK300万u静脉注射再通率62%[5]相接近。发病6h内溶栓AMI者,青、中、老年组的再通率分别为75.0%、72.4%、42.1%。发病6～12h内溶栓AMI者,中老年组再通率分别为60%及25%,提示老年组在发病后不同时间溶栓的再通率均低于青、中年组,表明老年人溶栓疗效较差,特别是发病后6～12h溶栓者,若能扩大此组患者观察样本,可能会进一步了解此组患者溶栓的利弊。本研究也表明发病后6h内溶栓患者的再通率明显高于6～12h者, 这与国内外的报道一致[6，7]。
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从出血并发症来看,老年组有4例出血,达17.4%,而中年组仅1例,青年组无1例出血。这表明老年人溶栓后出血的危险性增大。研究表明:年龄70岁以上者出血并发症较年龄70岁以下者高4倍,年龄为溶栓疗法出血并发症的重要预测因素[8]。
老年组溶栓后病死率为21.7%,青、中年组仅2.6%,而且是心肌再梗塞患者。此两组相比,有显著差异,提示溶栓后的病死率与年龄有关。进一步分析表明:本资料老年死亡患者多为前壁AMI或多发性AMI或合并有轻度糖尿病、高血压及溶栓未通者,其直接死亡原因主要是泵衰竭、严重心律失常、心原性休克。国内有学者也指出，溶栓治疗虽可降低老年AMI患者的病死率绝对值，但出血并发 症尤其是最为致命致残的脑出血的危险性也相应增加[9]。因此老年人AMI溶栓的危险性比青、中年要大。
综上所述,对65岁以上老年AMI患者溶栓治疗再通率较低,并发症及病死率较高,尤其是前壁AMI或多发性AMI或合并有糖尿病、高血压患者,预后差，病死率高,应从严掌握溶栓治疗的指征及禁忌证。
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参考文献
1 戴端鸿主编.心肌梗塞.上海:上海科学技术出版社,1990.5
2 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海:上海科学教育出版社,1997:221
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志,1991,19(3):137
4 “八五”国家公关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例).中华心血管病杂志,1996,24(3):169
5 Wall TC,Phillips Ⅲ HR,Stack RS，et al.Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1990,65:124～131
, http://www.100md.com
6 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗塞再灌注治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志,1996,24(5):323～325
7 White HD.Thrombolytic therapy for patients with myocardial infarction presenting after six hours.Lancet,1992,340:221～222
8 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学.上海:上海科学教育出版社,1997:223
9 叶平，牟善初.老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗.中华老年医学杂志,1996,15:58～60
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com