消化性溃疡出血的内科治疗进展
作者：杨龙邦
单位：广西上林县人民医院
关键词：
医学文选9906113
消化性溃疡出血较常见，其发生率约占本病患者的1/5～1/4，死亡率约为10%[1]，而采用有效安全的内科止血非常必要，近年来，对消化性溃疡出血的内科治疗有较大的进展，现分述如下。
1 药物治疗
酸性环境可抑制凝血过程及血小板的功能，胃蛋白酶及溶纤维素在酸性环境下可对血凝块产生溶解作用。胃液pH值保持在4～5以上时止血效果较好，pH值为7时最理想[2]。据研究[3]，正常的胃生理对生理性出血是不利的，体液和血小板诱导的止血作用在pH>6.0时才能发挥，在有少量酸的情况下，血小板的凝集及凝血块的形成就会受到抑制。新形成的凝血块在胃液pH<5.0时会迅速被消化。因此，减少胃液分泌，降低胃液酸度是治疗溃疡病出血的基本原则。目前，用以治疗消化性溃疡出血的抑酸抗酸药物有H2受体拮抗剂、奥美拉唑、硫糖铝、前列腺素合成剂、生长抑素等。
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1.1 H2受体拮抗剂 包括甲氰咪呱、雷尼替丁及法莫替丁等，临床应用治疗消化性溃疡出血较广泛。用法：甲氰咪呱0.2～0.4g，每4～6小时一次；雷尼替丁100mg，每日2～3次；法莫替丁20mg，每12小时一次，以上三药皆可静脉滴注或静脉注射。据报道[4]，用法莫替丁治疗消化性溃疡35例，每次20mg，每日2次静注，48小时止血15例，48～72小时内止血16例，总有效率达88.6%。
1.2 奥美拉唑(洛赛克) 是质子泵抑制剂，能选择性抑制壁细胞膜H+-K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最终环节，产生显著的抑制酸分泌作用[5]。奥美拉唑20～30mg/d抑制24小时胃酸分泌90%，而H2受体拮抗剂为37%～68%[6]。近年来，用奥美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血有较好的疗效。刘岳飞等对30例消化性溃疡出血病人用奥美拉唑治疗，总有效率为96%[7]。徐萍等[8]用奥美拉唑与雷尼替丁对照治疗消化性溃疡出血90例，奥美拉唑治疗组首次剂量80mg/d静滴，次日40mg/d，连续用药4～5天后改口服抗溃疡药物；雷尼替丁对照组300mg/d静滴，连续用药4～5天。经对照观察，结果奥美拉唑静滴治疗消化性溃疡出血48小时内止血成功率为94%，而雷尼替丁只有71%，说明奥美拉唑对消化性溃疡出血疗效优于雷尼替丁。
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1.3 硫糖铝 是一种粘膜保护剂。它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一薄膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、浸蚀，从而有利于粘膜再生和溃疡愈合[9]。同时其还有轻度中和胃酸作用，尤其适用于应激性溃疡及胃粘膜出血[2，9]。用法为：将12g硫糖铝溶于60ml水中，从胃管注入胃 内，每2小时1次，持续24小时，第2天改为每2小时注入20ml，第3天改为每4小时注入10ml或直至可以口服为止。23例应激性溃疡出血患者应用此法均获成功[2]，对一般溃疡出血者每4～6小时向胃内注入1g硫糖铝也获得满意效果。
1.4 孟氏液(碱式硫酸铁溶液) 为一种强有力的收敛剂。近年来临床应用孟氏液治疗消化性溃疡出血效果较好。用法以生理盐水配成5%～10%的溶液，经胃管注入，每次20～40ml，如仍出血可酌情间隔1～2小时再用，可反复用2～3次。据报道[10]，用于治疗胃溃疡出血20例，十二指肠溃疡出血18例均止血，有效率100%。主要副作用为恶心、呕吐，胃部痉挛性疼痛。
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1.5 善得定 是一种人工合成的长效生长抑素。它能减少胃酸、胃蛋白酶、胰液和胆液的分泌，减少胃肠道蠕动和血流，促进胃粘膜增生，具有保护胃肠粘膜及其上皮细胞作用。据报道[11]，对严重消化性溃疡大出血患者，经用洛赛克、立止血、凝血酶等治疗3～5天无效，改用善得定后能迅速止血。有作者认为本药对危重的消化道出血病人有降低病人作外科手术的比率及减少病死率等优点。生长抑素对溃疡出血有肯定疗效，但因本药价格昂贵，临床应用受到一定限制[12]。
1.6 其它 有各种抗胆碱能药物、中和胃酸药物，如氢氧化铝、氢氧化镁等治疗消化性溃疡出血有一定效果，必要时也可辅助应用。前列腺素具有维护胃肠粘膜的完整性和促进溃疡愈合的作用。近年来研究发现，前列腺素能够增强胃肠蠕动，抑制胃酸分泌，增加胃粘膜血流量和维护正常的胃粘膜屏障，从而发挥细胞保护作用[13]。其在溃疡出血中的治疗价值也需临床进一步观察。
2 内镜下止血治疗
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近年来，对消化性溃疡出血的治疗除药物外，在急诊胃镜直视下局部止血治疗已成为重要手段。内镜检查可以准确地发现溃疡出血部位，又可同时采取止血措施，止血效果可靠。常用的方法如下：
2.1 局部注射药物法 常用的制剂有血管收缩剂(肾上腺素)和硬化剂(无水乙醇、高渗盐水、5%鱼肝油酸钠等)。前者通过血管的暂时收缩和血小板的聚集在出血的血管内形成血栓而止血，后者则通过血管内血栓形成及其周围组织坏死后继发纤维素形成而发挥作用。各种硬化剂的应用均有报道，都有一定疗效。无水乙醇临床应用日益广泛，其快速有效的止血作用也早有定论。汪福良[14]采用无水乙醇注射治疗332例溃疡出血者，初止血率达99%，再出血率为6%。有肯定疗效而且应用较为广泛的血管收缩剂为肾上腺素，它能使血管痉挛和血小板凝集，使血管内血栓形成。应用内镜注射止血可达100%的初步止血效果[2]，但对较大动脉出血效果还不如热探头及双极电凝。内镜下注射硬化剂及血管收缩剂的优点是价格便宜、操作易掌握、效果较好。缺点是对十二指肠球部溃疡操作较困难。
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2.2 局部喷洒药物法 常用于内镜下局部 喷洒止血的药物有去甲肾上腺素溶液、孟氏溶液、凝血酶等。①去甲肾上腺素溶液，浓度为8mg/100ml，每次喷洒30～50ml，对上消化道出血止血有效率达82.3%[15]。②孟氏溶液，以5%～10%浓度为宜，每次喷洒3～5ml，喷洒后可见鲜血颜色变黑，粘膜稍苍白，出血停止。③凝血酶可以生理盐水稀释、浓度为每毫升300～500单位，每次喷洒15毫升，如效果欠佳，可再应用4000单位。报道用凝血酶局部喷洒治疗溃疡出血30例，总有效率达93.3%[16]。本药可促进生理凝血过程，无任何副作用，局部喷洒止血方便，对溃疡渗血的疗效较好，对动脉出血疗效较差。
2.3 微波凝固法 微波凝固止血的机理是使血管内皮细胞损伤导致血栓形成。临床观察，对消化性溃疡出血病灶用球状电极沿 溃疡四周移动熨烙，输入功率60～80mA，止血效果良好，成功率达96%[17]。有报道使用微波凝固治疗消化性溃疡出血，使用30～40瓦，时间约10秒钟，止血效果在98%以上[18]。微波凝固止血设备简单，操作方便，定位准确，安全性大，费用低廉，较少出现穿孔等并发症，较有发展前途。
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2.4 激光光凝法 激光通过光凝作用，使细胞水份蒸发，组织蛋白凝固以及小血管收缩闭合，导致机械性血管闭塞或小血管内膜发生血栓而止血[19]。Nd:YAG激光可以通过石英纤维管准确地送到腔内出血病灶，而达到止血目的，止血有效率达98.6%[15]。若病灶出血血管直径小于6mm，光束可以达到出血源，即可以取得满意的止血效果。所以，Nd:YAG激光对消化性溃疡细小血管可及时止血，其止血安全可靠，复发率低。但因器械价格昂贵，技术操作较困难，应用受到一定限制。
2.5 热探头凝固法 热探头是一种电脑控制的电热灼装置。使用时将探头直接压迫在出血动脉处，接通电源使探头加温。由于热直接作用于组织，组织干燥收缩，从而使动脉管腔变小，继之血栓形成，使血管封闭而达到止血目的。热探头治疗溃疡出血初止血率达97%，再出血率为18%，再出血者经过再次热探头治疗后止血率仍可达83%[14]。热探头使用方法简单，安全、携带方便，对侧壁溃疡出血也可应用，不粘连组织，并可避免胃肠穿孔危险，是一种安全有效的方法。
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2.6 电凝法 电凝法有单极和双极探头两种。双极探头有数对电极，接触组织后电源通过浅层组织产生回路，使浅表组织凝固而止血。双极探头比单极探头效果好，所用的能量低，组织损伤小，穿孔的危险少。临床经验表明，应用3.2mm直径探头，低功率、长脉冲及持续压迫可达到满意效果，直径为2.5mm大小的动脉可被凝固止血。据报道，双极电凝二次治疗后持续止血率可达86%～88%[14]。本法优点是能同时进行冲洗，使出血点显露，探头能准确压迫出血部位。侧壁病变也可应用。缺点是探头易粘附在血管上，拔除易将血管和凝固面撕脱而引起再出血。
参考文献
1 戴自英，主编.实用内科学.下册.第8版.北京：人民卫生出版社，1990：1291，1323
2 林三仁.消化性溃疡出血的内科治疗.实用内科杂志，1993，13(7)：402
, http://www.100md.com 3 刘厚钰译.大剂量雷尼替丁及奥美拉唑静脉注射治疗重症消化性溃疡伴消化道出血—开放性对照研究.中华消化杂志，1991，11(5)：295
4 杜如跃.洛赛克与法莫替丁对上消化道出血止血近期疗效比较.中国医刊，1999，34(5)：288
5 孙 英.奥美拉唑的合理应用.中国临床医生，1999，27(6)：373
6 詹华芝.消化性溃疡治疗的药物选择.临床荟 萃，1995，10(21)：1005
7 刘岳飞，张瑞民.静脉应用Omeprazole治疗消化性溃疡出血(附30例分析).临床荟萃，1995，10(13)：604
8 徐 萍，周传喜，陈庆丰.奥美拉唑静脉给药治疗消化性溃疡出血90例疗效观察.实用内科杂志，1993，13(7)：421
, http://www.100md.com
9 吴葆杰，主编.现代临床治疗药物大全.第1版.北京：中国医药科技出版社，1995：434
10 袁世珍，邓志波.消化性溃疡大出血的急诊处理和内科治疗.新医学，1990，21(12)：643
11 谭 跃.国内应用善得定治疗上消化道出血近况.现代诊断与治疗，1995，6(2)：119
12 陈寿波.消化性溃疡与消化道内泌素的关系和消化性溃疡的治疗.实用内科杂志，1993，13(7)：397
13 李前林，韩美娟.前列腺素对消化性溃疡发病机制与治疗.医师进修杂志，1991，14(11)：5
14 汪福良.消化性溃疡出血的内镜治疗.国外医学内科学分册，1991，18(11)：487～488
, 百拇医药
15 胡永立，李良胜，刘毅然，等.胃镜治疗上消道出血191例分析.医师进修杂志，1994，17(7)：21
16 戴强汝.经胃镜用凝血酶治疗溃疡出血30例分析.实用内科杂志，1993，13(7)：388
17 郭孝堂.内镜下微波治疗上消化道出血50例.实用内科杂志，1993，13(1)：33
18 李 益农.消化性溃疡急性出血的内镜疗法.新医学，1991，22(9)：459
19 于皆平，王小众.消化道疾病内镜治疗进展.实用内科杂志，1989，9(7)：380, 百拇医药
单位：广西上林县人民医院
关键词：
医学文选9906113
消化性溃疡出血较常见，其发生率约占本病患者的1/5～1/4，死亡率约为10%[1]，而采用有效安全的内科止血非常必要，近年来，对消化性溃疡出血的内科治疗有较大的进展，现分述如下。
1 药物治疗
酸性环境可抑制凝血过程及血小板的功能，胃蛋白酶及溶纤维素在酸性环境下可对血凝块产生溶解作用。胃液pH值保持在4～5以上时止血效果较好，pH值为7时最理想[2]。据研究[3]，正常的胃生理对生理性出血是不利的，体液和血小板诱导的止血作用在pH>6.0时才能发挥，在有少量酸的情况下，血小板的凝集及凝血块的形成就会受到抑制。新形成的凝血块在胃液pH<5.0时会迅速被消化。因此，减少胃液分泌，降低胃液酸度是治疗溃疡病出血的基本原则。目前，用以治疗消化性溃疡出血的抑酸抗酸药物有H2受体拮抗剂、奥美拉唑、硫糖铝、前列腺素合成剂、生长抑素等。
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1.1 H2受体拮抗剂 包括甲氰咪呱、雷尼替丁及法莫替丁等，临床应用治疗消化性溃疡出血较广泛。用法：甲氰咪呱0.2～0.4g，每4～6小时一次；雷尼替丁100mg，每日2～3次；法莫替丁20mg，每12小时一次，以上三药皆可静脉滴注或静脉注射。据报道[4]，用法莫替丁治疗消化性溃疡35例，每次20mg，每日2次静注，48小时止血15例，48～72小时内止血16例，总有效率达88.6%。
1.2 奥美拉唑(洛赛克) 是质子泵抑制剂，能选择性抑制壁细胞膜H+-K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最终环节，产生显著的抑制酸分泌作用[5]。奥美拉唑20～30mg/d抑制24小时胃酸分泌90%，而H2受体拮抗剂为37%～68%[6]。近年来，用奥美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血有较好的疗效。刘岳飞等对30例消化性溃疡出血病人用奥美拉唑治疗，总有效率为96%[7]。徐萍等[8]用奥美拉唑与雷尼替丁对照治疗消化性溃疡出血90例，奥美拉唑治疗组首次剂量80mg/d静滴，次日40mg/d，连续用药4～5天后改口服抗溃疡药物；雷尼替丁对照组300mg/d静滴，连续用药4～5天。经对照观察，结果奥美拉唑静滴治疗消化性溃疡出血48小时内止血成功率为94%，而雷尼替丁只有71%，说明奥美拉唑对消化性溃疡出血疗效优于雷尼替丁。
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1.3 硫糖铝 是一种粘膜保护剂。它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一薄膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、浸蚀，从而有利于粘膜再生和溃疡愈合[9]。同时其还有轻度中和胃酸作用，尤其适用于应激性溃疡及胃粘膜出血[2，9]。用法为：将12g硫糖铝溶于60ml水中，从胃管注入胃 内，每2小时1次，持续24小时，第2天改为每2小时注入20ml，第3天改为每4小时注入10ml或直至可以口服为止。23例应激性溃疡出血患者应用此法均获成功[2]，对一般溃疡出血者每4～6小时向胃内注入1g硫糖铝也获得满意效果。
1.4 孟氏液(碱式硫酸铁溶液) 为一种强有力的收敛剂。近年来临床应用孟氏液治疗消化性溃疡出血效果较好。用法以生理盐水配成5%～10%的溶液，经胃管注入，每次20～40ml，如仍出血可酌情间隔1～2小时再用，可反复用2～3次。据报道[10]，用于治疗胃溃疡出血20例，十二指肠溃疡出血18例均止血，有效率100%。主要副作用为恶心、呕吐，胃部痉挛性疼痛。
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1.5 善得定 是一种人工合成的长效生长抑素。它能减少胃酸、胃蛋白酶、胰液和胆液的分泌，减少胃肠道蠕动和血流，促进胃粘膜增生，具有保护胃肠粘膜及其上皮细胞作用。据报道[11]，对严重消化性溃疡大出血患者，经用洛赛克、立止血、凝血酶等治疗3～5天无效，改用善得定后能迅速止血。有作者认为本药对危重的消化道出血病人有降低病人作外科手术的比率及减少病死率等优点。生长抑素对溃疡出血有肯定疗效，但因本药价格昂贵，临床应用受到一定限制[12]。
1.6 其它 有各种抗胆碱能药物、中和胃酸药物，如氢氧化铝、氢氧化镁等治疗消化性溃疡出血有一定效果，必要时也可辅助应用。前列腺素具有维护胃肠粘膜的完整性和促进溃疡愈合的作用。近年来研究发现，前列腺素能够增强胃肠蠕动，抑制胃酸分泌，增加胃粘膜血流量和维护正常的胃粘膜屏障，从而发挥细胞保护作用[13]。其在溃疡出血中的治疗价值也需临床进一步观察。
2 内镜下止血治疗
, 百拇医药
近年来，对消化性溃疡出血的治疗除药物外，在急诊胃镜直视下局部止血治疗已成为重要手段。内镜检查可以准确地发现溃疡出血部位，又可同时采取止血措施，止血效果可靠。常用的方法如下：
2.1 局部注射药物法 常用的制剂有血管收缩剂(肾上腺素)和硬化剂(无水乙醇、高渗盐水、5%鱼肝油酸钠等)。前者通过血管的暂时收缩和血小板的聚集在出血的血管内形成血栓而止血，后者则通过血管内血栓形成及其周围组织坏死后继发纤维素形成而发挥作用。各种硬化剂的应用均有报道，都有一定疗效。无水乙醇临床应用日益广泛，其快速有效的止血作用也早有定论。汪福良[14]采用无水乙醇注射治疗332例溃疡出血者，初止血率达99%，再出血率为6%。有肯定疗效而且应用较为广泛的血管收缩剂为肾上腺素，它能使血管痉挛和血小板凝集，使血管内血栓形成。应用内镜注射止血可达100%的初步止血效果[2]，但对较大动脉出血效果还不如热探头及双极电凝。内镜下注射硬化剂及血管收缩剂的优点是价格便宜、操作易掌握、效果较好。缺点是对十二指肠球部溃疡操作较困难。
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2.2 局部喷洒药物法 常用于内镜下局部 喷洒止血的药物有去甲肾上腺素溶液、孟氏溶液、凝血酶等。①去甲肾上腺素溶液，浓度为8mg/100ml，每次喷洒30～50ml，对上消化道出血止血有效率达82.3%[15]。②孟氏溶液，以5%～10%浓度为宜，每次喷洒3～5ml，喷洒后可见鲜血颜色变黑，粘膜稍苍白，出血停止。③凝血酶可以生理盐水稀释、浓度为每毫升300～500单位，每次喷洒15毫升，如效果欠佳，可再应用4000单位。报道用凝血酶局部喷洒治疗溃疡出血30例，总有效率达93.3%[16]。本药可促进生理凝血过程，无任何副作用，局部喷洒止血方便，对溃疡渗血的疗效较好，对动脉出血疗效较差。
2.3 微波凝固法 微波凝固止血的机理是使血管内皮细胞损伤导致血栓形成。临床观察，对消化性溃疡出血病灶用球状电极沿 溃疡四周移动熨烙，输入功率60～80mA，止血效果良好，成功率达96%[17]。有报道使用微波凝固治疗消化性溃疡出血，使用30～40瓦，时间约10秒钟，止血效果在98%以上[18]。微波凝固止血设备简单，操作方便，定位准确，安全性大，费用低廉，较少出现穿孔等并发症，较有发展前途。
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2.4 激光光凝法 激光通过光凝作用，使细胞水份蒸发，组织蛋白凝固以及小血管收缩闭合，导致机械性血管闭塞或小血管内膜发生血栓而止血[19]。Nd:YAG激光可以通过石英纤维管准确地送到腔内出血病灶，而达到止血目的，止血有效率达98.6%[15]。若病灶出血血管直径小于6mm，光束可以达到出血源，即可以取得满意的止血效果。所以，Nd:YAG激光对消化性溃疡细小血管可及时止血，其止血安全可靠，复发率低。但因器械价格昂贵，技术操作较困难，应用受到一定限制。
2.5 热探头凝固法 热探头是一种电脑控制的电热灼装置。使用时将探头直接压迫在出血动脉处，接通电源使探头加温。由于热直接作用于组织，组织干燥收缩，从而使动脉管腔变小，继之血栓形成，使血管封闭而达到止血目的。热探头治疗溃疡出血初止血率达97%，再出血率为18%，再出血者经过再次热探头治疗后止血率仍可达83%[14]。热探头使用方法简单，安全、携带方便，对侧壁溃疡出血也可应用，不粘连组织，并可避免胃肠穿孔危险，是一种安全有效的方法。
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2.6 电凝法 电凝法有单极和双极探头两种。双极探头有数对电极，接触组织后电源通过浅层组织产生回路，使浅表组织凝固而止血。双极探头比单极探头效果好，所用的能量低，组织损伤小，穿孔的危险少。临床经验表明，应用3.2mm直径探头，低功率、长脉冲及持续压迫可达到满意效果，直径为2.5mm大小的动脉可被凝固止血。据报道，双极电凝二次治疗后持续止血率可达86%～88%[14]。本法优点是能同时进行冲洗，使出血点显露，探头能准确压迫出血部位。侧壁病变也可应用。缺点是探头易粘附在血管上，拔除易将血管和凝固面撕脱而引起再出血。
参考文献
1 戴自英，主编.实用内科学.下册.第8版.北京：人民卫生出版社，1990：1291，1323
2 林三仁.消化性溃疡出血的内科治疗.实用内科杂志，1993，13(7)：402
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5 孙 英.奥美拉唑的合理应用.中国临床医生，1999，27(6)：373
6 詹华芝.消化性溃疡治疗的药物选择.临床荟 萃，1995，10(21)：1005
7 刘岳飞，张瑞民.静脉应用Omeprazole治疗消化性溃疡出血(附30例分析).临床荟萃，1995，10(13)：604
8 徐 萍，周传喜，陈庆丰.奥美拉唑静脉给药治疗消化性溃疡出血90例疗效观察.实用内科杂志，1993，13(7)：421
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11 谭 跃.国内应用善得定治疗上消化道出血近况.现代诊断与治疗，1995，6(2)：119
12 陈寿波.消化性溃疡与消化道内泌素的关系和消化性溃疡的治疗.实用内科杂志，1993，13(7)：397
13 李前林，韩美娟.前列腺素对消化性溃疡发病机制与治疗.医师进修杂志，1991，14(11)：5
14 汪福良.消化性溃疡出血的内镜治疗.国外医学内科学分册，1991，18(11)：487～488
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15 胡永立，李良胜，刘毅然，等.胃镜治疗上消道出血191例分析.医师进修杂志，1994，17(7)：21
16 戴强汝.经胃镜用凝血酶治疗溃疡出血30例分析.实用内科杂志，1993，13(7)：388
17 郭孝堂.内镜下微波治疗上消化道出血50例.实用内科杂志，1993，13(1)：33
18 李 益农.消化性溃疡急性出血的内镜疗法.新医学，1991，22(9)：459
19 于皆平，王小众.消化道疾病内镜治疗进展.实用内科杂志，1989，9(7)：380, 百拇医药