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编号:10216653
糖尿病并冠心病发病危险因素及临床特点
http://www.100md.com 《医学文选》 1999年第6期
     作者:苏会璇

    单位:广西北海市人民医院内科

    关键词:

    医学文选9906110

    糖尿病的心血管系统病变,已成为目前对糖尿病病人远期生存的主要威胁,其中冠心病最常见。糖尿病患者冠心病发生率较非糖尿病者高3~4倍。其发病机制极其复杂,迄今尚未完全阐明,主要与糖代谢异常、脂代谢紊乱、血液流变学改变、高血压、血栓素A2(TXA2)/前列环素2(PGI2)平衡失调、血小板功能异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿等多个危险因素有关,临床特点亦不同于非糖尿病人群。

    1 发病的危险因素

    糖尿病心血管病变并发症的发病机制至今未完全明了,但它与多个危险因素有关。冠心病是动脉粥样硬化(As)所致。顾复生[1]认为部分非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者As发生率高可能与胰岛素抵抗(IR)关系更为密切。胡肇衡等[2]研究结果提示NIDDM合并冠心病比未合并冠心病有更显著的IR,这种抵抗是冠心病发病的一个独立危险因素。表明IR是NIDDM患者中冠心病发病率比非糖尿病人高的原因之一。IR是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损机体代偿性分泌过多的胰岛素产生高胰岛素血症(HIS),以便血糖维持在正常水平。目前冠心病是否继发于IR还有一定争议,但多数人认为IR、HIS是糖尿病冠状动脉硬化性心脏病发病机制的病理生理基础。IR是NIDDM发病的最基本的原因,其使肌内糖原贮存减少,脂肪组织脂溶增加,肝内糖原异生增加,故血糖浓度增高。同时可促使胰岛β细胞分泌更多的胰岛素,HIS可使血清甘油三酯(TG)增高,血压升高。对冠状As说来,最重要的易患因素是高血脂、高血压和高血糖,除此之外,糖尿病时纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)增加、TXA2/PGI2失 调、高尿酸血症、微量白蛋白尿等代谢综合征均与IR有关,都对冠心病的发病有一定影响。
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    1.1 糖代谢异常 糖尿病糖代谢异常主要表现为高血糖。冠心病属糖尿病大血管并发症之一。夏朴等[3]认为高血糖是糖尿病血管并发症的首要致病因素。其研究发现高糖可致细胞内二酰基甘油-蛋白激酶C(DAG-PKC)信息通路处于活化状态。而DAG-PKC通路参与调节血管的一系列生理功能,包括血管的收缩,血管的通透性,基底膜的更新,血管细胞的生长和增殖,以及血液流变学等。而这些血管功能的异常正是糖尿病血管并发症的重要病理特征。因此,高血糖症引起的DAG-PKC信息传导通路的异常可能是糖尿病血管并发症的重要发病机制。

    Stout[4]认为高血糖可引起血管内皮细胞损伤,并抑制内皮损伤的修复,从而使血管中层平滑肌细胞(SMC)暴露,直接接触复杂的血浆成分如高脂血清、胰岛素等,促进SMC胶原加速产生和As的形成。沈捷等[5]认为高血糖也可直接作用于SMC,致SMC蜕变后形成一种高电子密度样物质,后者构成动脉粥样斑块的成核部位。而动脉硬化是冠心病的发病基础。
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    高血糖可引发组织蛋白非酶糖化,其糖化终末产物(AGE),一方面与邻近胶原蛋白分子形成广泛的共价交联,增加胶原的稳定性,减慢胶原降解,另一方面与巨嗜细胞表面AGE受体结合,释放血小板生长因子,刺激成纤维细胞增生,导致血管胶原合成增加[6,7]。血浆低密度脂蛋白(LDL)和载脂蛋白B的非酶糖化造成分子结构和功能改变,不能被巨嗜细胞识别,清除,半衰期延长,促进血管壁粥样硬化的形成[8]

    1.2 脂代谢紊乱 糖尿病患者合并脂代谢紊乱和脂蛋白组成异常,而与之密切相关的冠状动脉等大中血管的As症则是糖尿病的主要死亡原因。有研究显示糖尿病合并冠心病组总胆固醇(Tch)、TG、LDL、载脂蛋白B1和载脂蛋白C2显著高于糖尿病无冠心病者[9]。James等[10]研究发现NIDDM伴有缺血性心脏病者与无此合并症者比其脂蛋白(α)水平显著增高(P<0.05),认为对糖尿病群体来说,脂蛋白(α)是缺血性心脏病的独立危险因子。有报告提示NIDDM患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch)下降可能是促进As发生的重要因素之一[9]。在As形成过程中,在胰岛素影响下,主动脉壁组织的TG含量明显增高,内膜增厚,内膜下有SMC移行。有IR存在时,肝脏脂酶活性增加,高密度脂蛋白(HDL)分解增加,使血中HDL2水平下降,增加游离脂肪酸,使TG合成增加,降低脂蛋白酶活性,使血清极低密度脂蛋白(VLDL)水平增加[2]。胰岛素本身是一种生长因子,其含量过多可诱发动脉细胞成分生长和增殖,使SMC中胆固醇含量增多,并兴奋LDL受体活力[9],从而干扰脂代谢,导致As。
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    1.3 血液流变学改变 糖尿病除引起糖代谢异常和脂代谢紊乱外,还存在着不同程度的血液流变学改变。这是因为糖尿病控制不良时,糖化血红蛋白升高可使红细胞的可变形能力降低。血糖浓度增高,血液相对浓缩,使血液粘滞度明显增加。IR存在时,继发HIS,胰岛素刺激肝脏合成PAI-1[11],使血浆PAI-1水平增高,血液呈高凝状态,血栓易于形成,冠脉闭塞。TG、Tch升高,使β脂蛋白增高,后者可使血浆粘度增高,载脂蛋白AI降低,载脂蛋白B-100升高,使红细胞的可变形性下降,造成红细胞刚性指数增高,可见是糖尿病的糖代谢异常和脂代谢紊乱导致了血液流变学改变[12]。血液流变学改变在促进糖尿病大血管病变发生中起着重要作用。冠心病是糖尿病大血管病变之一,所以不能忽视血液流变学改变在糖尿病并冠心病的发病中的作用。

    1.4 高血压 流行病学调查结果表明,糖尿病患者的高血压患病率增高,据WHO报告其患病率达34%。高血压是冠心病的易患因素之一,糖尿病高血压的患病率高,其冠心病的发生率亦高。糖尿病合并高血压是糖尿病患者致死的最危险因素,远远超过其他因素,如吸烟、脂代谢紊乱、肥胖和家族倾向等诸因素的影响[9]。糖尿病时,因IR、HIS,引起高血压的机制复习文献大致包括以下几个方面[9]:(1)胰岛素促进肾小管钠的重吸收。(2)兴奋交感神经系统,增加心脏排血量及收缩血管。(3)胰岛素过多直接或间接通过类胰岛素生长因子刺激动脉壁SMC增生和肥大,使小动脉管腔狭窄。(4)影响细胞膜内外离子转运,使细胞内Na+和Ca浓度升高,从而提高小动脉平滑肌对血管加压物质的反应。
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    1.5 TXA2/PGI2平衡失调与血小板功能异常 TXA2/PGI2平衡失调是糖尿病患者动脉硬化发生早且发生率高的一个原因,同时支持“损伤反应学说”提出的内皮损伤是As的始动环节[13]。一些研究认为TXA2/PGI2失调原因与血糖、糖基化血红蛋白升高、脂质代谢异常、HIS以及维生素E的缺乏等因素有关。尤其是血糖、血脂紊乱致使血小板膜受损,血小板粘附聚集,TXA2产生增加,另外血小板膜受损,可使花生四烯酸代谢产生TXA2增加。同时血管内皮细胞受损,合成PGI2减少,使TXA2/PGI2比例失调,其通过以下机制促进As的发生[14]:①内皮细胞损伤,促使脂质沉着;②凝集的血小板破裂,释放促平滑肌增生因子等活性物质;③破坏血管壁结缔组织;④形成微血栓,阻塞动脉,减少血供。
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    TXA2/PGI2的比例失调引起血小板功能异常,血小板功能和冠心病发病密切相关。糖尿病时,血小板功能亢进,释放反应异常,使血小板粘附、聚集增强,形成血栓,增加冠状动脉的通透性,使冠状血管痉挛,损伤血管壁,促使血管壁平滑肌增生,从而导致冠状As。

    1.6 其他 糖尿病时,IR、HIS,胰岛素使肾脏近端小管钠重吸收,血尿酸排泄减少[15],导致高尿酸血症。Rathann等[16]研究发现,糖尿病患者高尿酸血症与冠心病有关,而且不依赖于血压与肾病。但亦有人认为高尿酸血症可能不是长期糖 尿病患者动脉硬化的独立危险因素。

    有资料显示合并有微量白蛋白尿的NIDDM患者年龄大(50岁以上),病程长,收缩压、舒张压高,心率快,脂蛋白(α)增高,缺血性心电图异常发生率较高,超过心动图左心室舒张末期内径较大。上述因素均是缺血性心脏病的危险因素。因此,微量白蛋白尿是NIDDM患者发生缺血性心脏病的危险信号。
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    2 临床特点

    2.1 发生率和病死率高 糖尿病使冠心病的发生率和死亡率均明显增高。据近28年的流行病学调查显示:糖尿病患者的冠心病发生率较非糖尿病者高3~4倍,急性心肌梗塞(AMI)的发生率和病死率亦高2~3倍。据Jensen的病例对照研究,伴有白蛋白尿的胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者比相同年龄、性别及病程的无白蛋白尿的IDDM患者其冠心病的发生率高8倍[17]。糖尿病肾病患者动脉硬化性心血管疾患的发生率及死亡率明显高于无肾病者。据美国糖尿病协会报道,欧美的糖尿病病人75%死于心血管病变,其中2/3死于冠心病。冠心病病死率在NIDDM中高达50%,在IDDM中达25%。国外的流行病学研究发现糖尿病肾病患者的50%在还未发现至肾功能衰竭之前,就已死于动脉硬化性心血管疾患,死因主要是冠心病。

    2.2 发病早,女性较多,无症状性心肌缺血发生率高 糖尿病使冠心病的发病年龄提前。IDDM患者在肾移植前作血管造影,几乎半数病人有明显的冠心病,他们的平均年龄仅34岁。对年龄较大的无症状的糖尿病患者作无创性检查(平均年龄49岁),约半数以上运动试验和(或)铊闪烁心肌显像证明有冠心病[18]。女性发病相对较多。北京地区冠心病协作组分析1977~1991年糖尿病并发AMI的临床表现及预后发现糖尿病并发AMI者女性及高龄者较多,合并糖尿病的AMI病死率女性尤为明显(达42.9%)[9]。糖尿病并冠心病严重性在妇女较为突出,病死率是非糖尿病人群的两倍。在女性中多见可能与绝经期后妇女胰岛敏感性下降有一定联系。糖尿病合并冠心病者无症状性心肌缺血的发生率高达22%~74.2%,而单纯冠心病者发生率为6.2%~25%[9]。糖尿病无症状心肌缺血发生率高的原因可能是糖尿病植物神经病变使痛阈提高,痛觉敏感性下降。
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    2.3 心脏损害严重,预后差 301医院报告[19]糖尿病并AMI的大面积心肌梗塞及并发室壁瘤者多,急性期严重并发症多,即使梗塞面积不大,也易早期出现心功能不全。糖尿病并冠心病其心电图的变化中以右束支传导阻滞多见,占心律失常发生率首位。一旦发生右束支传导阻滞,表明心脏的损害已发展至较严重的程度,极易发生心肌梗塞,心功能不全或猝死。糖尿病合并冠心病者慢性心衰、心肌梗塞发生率高,梗塞延展和再梗塞发生率高,病情进展快,病死率高。这些均是心脏损害严重的结果。

    心脏损害严重者,在冠状动脉造影中可见[20](1)冠状动脉严重病变多。(包括重度狭窄和闭塞)(2)多支病变多。(3)复杂病变多。(冠状动脉复杂病变表现为①狭窄边缘不规则,凹凸不平界限不清或边缘模糊。②管腔内有透亮区。③溃疡形成而显示龛影。④多为不规则狭窄,病理检查可见斑块破裂、溃疡、斑块内出血,并伴有部分血栓形成。)(4)累及左回旋支及右冠状动脉多。

    在病理检查上可见[9]心脏增大,重量增加,非梗塞区弥漫性心肌细胞肥大,空泡变性,部分心肌断裂,可见灶性心肌纤维消失,结缔组织增生,疤痕形成,心肌内小动脉内膜增厚,管腔缩小。
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    2.4 按常规治疗效果不佳 糖尿病并冠心病者单纯降糖治疗效果差,要考虑到其发病危险因素对疗效的影响。除积极控制血糖外,还应有效降压、减肥、纠正脂代谢紊乱、纠正血液流变学异常、使用抗血小板药物及纠正TXA2/PGI2失衡药物,这都有助于阻止冠心病的进一步发展,有可能改善其长期预后。

    参考文献

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    19 宋怀方.糖尿病并冠心病42例临床分析.中华心血管病杂志,1993,21(5):162

    20 唐其柱,黄从新,江 洪,等.糖尿病患者的冠状动脉病变.中国糖尿病杂志,1996,4(2):67~68, 百拇医药