首发疼痛变异的急性心梗49例误诊分析
作者：陈 虹 冯智英
单位：河北省儿童医院
关键词：
医学文选990617
本文复习1990～1998年国内文献中首发症状为特殊部位疼痛的急性心肌梗死(AMI)共49例 ，将误诊类型、原因及防止误诊对策分析如下。
1 临床资料
49例中首发症状为上腹痛21例、头痛9例、牙痛6例、咽痛5例、颈部痛2例、左下肢痛2例、右下肢痛1例、髋关节痛1例、右上肢尺侧麻木1例，心绞痛呈典型发作不伴有程度上严 重或时间上延长1例。
2 误诊类型与浅析
2.1 上腹痛伴恶心呕吐被误诊为急腹症 迷走神经传入纤维感受 器几乎都是位于心脏下壁表面，当下壁心肌缺血缺氧时，迷走神经受坏死心肌刺激和心排出 量降低、组织灌注不足等影响，是心脏下壁梗死时产生腹痛的原因。张瑞芝[1]报 道1例，生气后出现上腹痛、恶心呕吐、腹泻24小时，考虑急性胃肠炎，经静点庆大霉素等 ，上述症状加重，并出现上腹部憋闷、烦燥不安，经描记心电图示急性下壁心肌梗死。
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2.2 咽痛、牙痛被误诊为咽炎、牙周炎等 因心肌缺血缺氧时， 酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经传至脑而产生 痛觉，并向C2～T10的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽部、下颌 ，引起咽痛、牙痛等。魏俊香[2]报道1例，反复牙痛1周加重伴胸闷2天，曾考虑牙 周炎，治疗效果不佳，经心电图证实为急性下壁心肌梗死。
2.3 颈部痛而误诊为颈椎病、枕大神经痛 因心肌缺血缺氧时， 酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，传至脑产生痛觉，其冲动可向椎动脉周围的交 感神经放射，从而引起颈部痛。许群[3]报道1例，因发作性两侧颈部痛及左胸痛， 当时心电图示窦性心动过缓，X线示颈椎骨质增生，诊断颈椎病，经颈椎牵引1疗程(10天)后 未再有颈部痛及左胸痛，2周后复查心电图示亚急性下壁心肌梗死伴Ⅰ度房室传导阻滞。
2.4 因头痛而误诊为脑动脉硬化 当患AMI时，尤其梗死部位在左 心室前壁，一方面由于心排血量降低，脑供血不足，另一方面该区受颈交感神经支配，可反 射性的引起脑血管运动中枢及大脑皮层血管痉挛，致脑细胞缺血缺氧引起头痛，而将AMI误 诊为脑动脉硬化。王达平[4]报道1例，因阵发性头顶和前额剧痛伴冷汗，查头颅CT 、脑电图正常，即按脑动脉硬化治疗，结果头痛加剧伴大汗淋漓，查心电图、心肌酶学证实 为急 性前壁心梗，按照AMI治疗后，头痛未再发作。
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2.5 左下肢剧痛伴胸闷误诊 为坐骨神经痛 张东晟[5]报道1例，因突发性左下肢剧痛伴胸闷，初 诊为坐骨神经痛，经治疗无效且胸闷加重，心电图示急性广泛前壁心梗。
3 诊断失误原因及其对策
3.1 年龄因素 对于年轻AMI患者，临床医师警惕性不高，而被误 诊为其它疾病。本组40岁以下AMI5例，分别误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胃穿孔、 急性胰腺炎和扩张型心肌病。
3.2 症状不典型 这是导致临床误诊的常见原因。临床医师对于A MI疼痛部位变异性、不典型AMI的临床症状要有充分的认识，不能忽视了特殊疼痛部位与全 身症状的关系，在鉴别诊断上不能存在片面性，以局部疼痛症状着手分析，而不从整体考虑 ，故遇到不易解释的局部疼痛，如牙痛、咽痛、颈部痛、头痛、肢体痛等，均应提高警惕， 排除AMI。
, 百拇医药 3.3 心电图缺乏典型表现 产生不典型心电图改变的原因包括： 梗死范围小，多处或对应性梗死、再发梗死、多处小灶性梗死、内膜下梗死以及伴室内传导 阻滞、心室肥厚或预激综合征等，心电图无病理性Q波出现。但必须指出，病理性Q波并非心 肌梗死所独有，如急性肺梗死、扩张型心肌病、肥厚性心肌病和重症心肌炎等，有时也会出 现病理性Q波，应注意鉴别。
3.4 不能及时连续观察心电图 动态心电图、心肌酶谱的观察是A MI诊断的重要手段和依据，要求临床医师不能单凭1～2次心电图而排除AMI，只有动态观察心 电图、测定心肌酶谱才能减少其误诊、漏诊和延诊，降低其病死率。
3.5 其它 提高基层医务人员对AMI的诊断水平，把本病的误诊、 漏诊减少至最低限度，同时对AMI的高危因素有一个清楚的认识，如高血压、糖尿病、肥胖 、高脂血症、高血液粘度、吸烟、饮酒等。因此，对这部分人群，在有条件的情况下加强随 访和监测，可提高AMI的诊断符合率。
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参考文献
1 张瑞芝.急性心肌梗死误诊为急性胃肠炎1例.中国实用内科杂志，1998，18(8) ：484
2 魏俊香.以牙痛为首发症状的急性心肌梗死1例.中国实用内科杂志，1998，18( 11)：677
3 许 群.不典型心肌梗死的诊断失误.实用内科杂志编辑部编.中国内科专家经 验文集.沈阳：沈阳出版社，1991：242
4 王达平.以头痛为表现的心绞痛及急性心梗1例.中华心血管病杂志，1990，18( 1)：46
5 张东晟.表现特殊的急性心梗5例误诊分析.临床误诊误治，1991，4(2)：33, 百拇医药
单位：河北省儿童医院
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医学文选990617
本文复习1990～1998年国内文献中首发症状为特殊部位疼痛的急性心肌梗死(AMI)共49例 ，将误诊类型、原因及防止误诊对策分析如下。
1 临床资料
49例中首发症状为上腹痛21例、头痛9例、牙痛6例、咽痛5例、颈部痛2例、左下肢痛2例、右下肢痛1例、髋关节痛1例、右上肢尺侧麻木1例，心绞痛呈典型发作不伴有程度上严 重或时间上延长1例。
2 误诊类型与浅析
2.1 上腹痛伴恶心呕吐被误诊为急腹症 迷走神经传入纤维感受 器几乎都是位于心脏下壁表面，当下壁心肌缺血缺氧时，迷走神经受坏死心肌刺激和心排出 量降低、组织灌注不足等影响，是心脏下壁梗死时产生腹痛的原因。张瑞芝[1]报 道1例，生气后出现上腹痛、恶心呕吐、腹泻24小时，考虑急性胃肠炎，经静点庆大霉素等 ，上述症状加重，并出现上腹部憋闷、烦燥不安，经描记心电图示急性下壁心肌梗死。
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2.2 咽痛、牙痛被误诊为咽炎、牙周炎等 因心肌缺血缺氧时， 酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经胸交感神经节1～5，沿传入神经传至脑而产生 痛觉，并向C2～T10的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽部、下颌 ，引起咽痛、牙痛等。魏俊香[2]报道1例，反复牙痛1周加重伴胸闷2天，曾考虑牙 周炎，治疗效果不佳，经心电图证实为急性下壁心肌梗死。
2.3 颈部痛而误诊为颈椎病、枕大神经痛 因心肌缺血缺氧时， 酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，传至脑产生痛觉，其冲动可向椎动脉周围的交 感神经放射，从而引起颈部痛。许群[3]报道1例，因发作性两侧颈部痛及左胸痛， 当时心电图示窦性心动过缓，X线示颈椎骨质增生，诊断颈椎病，经颈椎牵引1疗程(10天)后 未再有颈部痛及左胸痛，2周后复查心电图示亚急性下壁心肌梗死伴Ⅰ度房室传导阻滞。
2.4 因头痛而误诊为脑动脉硬化 当患AMI时，尤其梗死部位在左 心室前壁，一方面由于心排血量降低，脑供血不足，另一方面该区受颈交感神经支配，可反 射性的引起脑血管运动中枢及大脑皮层血管痉挛，致脑细胞缺血缺氧引起头痛，而将AMI误 诊为脑动脉硬化。王达平[4]报道1例，因阵发性头顶和前额剧痛伴冷汗，查头颅CT 、脑电图正常，即按脑动脉硬化治疗，结果头痛加剧伴大汗淋漓，查心电图、心肌酶学证实 为急 性前壁心梗，按照AMI治疗后，头痛未再发作。
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2.5 左下肢剧痛伴胸闷误诊 为坐骨神经痛 张东晟[5]报道1例，因突发性左下肢剧痛伴胸闷，初 诊为坐骨神经痛，经治疗无效且胸闷加重，心电图示急性广泛前壁心梗。
3 诊断失误原因及其对策
3.1 年龄因素 对于年轻AMI患者，临床医师警惕性不高，而被误 诊为其它疾病。本组40岁以下AMI5例，分别误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胃穿孔、 急性胰腺炎和扩张型心肌病。
3.2 症状不典型 这是导致临床误诊的常见原因。临床医师对于A MI疼痛部位变异性、不典型AMI的临床症状要有充分的认识，不能忽视了特殊疼痛部位与全 身症状的关系，在鉴别诊断上不能存在片面性，以局部疼痛症状着手分析，而不从整体考虑 ，故遇到不易解释的局部疼痛，如牙痛、咽痛、颈部痛、头痛、肢体痛等，均应提高警惕， 排除AMI。
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3.4 不能及时连续观察心电图 动态心电图、心肌酶谱的观察是A MI诊断的重要手段和依据，要求临床医师不能单凭1～2次心电图而排除AMI，只有动态观察心 电图、测定心肌酶谱才能减少其误诊、漏诊和延诊，降低其病死率。
3.5 其它 提高基层医务人员对AMI的诊断水平，把本病的误诊、 漏诊减少至最低限度，同时对AMI的高危因素有一个清楚的认识，如高血压、糖尿病、肥胖 、高脂血症、高血液粘度、吸烟、饮酒等。因此，对这部分人群，在有条件的情况下加强随 访和监测，可提高AMI的诊断符合率。
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参考文献
1 张瑞芝.急性心肌梗死误诊为急性胃肠炎1例.中国实用内科杂志，1998，18(8) ：484
2 魏俊香.以牙痛为首发症状的急性心肌梗死1例.中国实用内科杂志，1998，18( 11)：677
3 许 群.不典型心肌梗死的诊断失误.实用内科杂志编辑部编.中国内科专家经 验文集.沈阳：沈阳出版社，1991：242
4 王达平.以头痛为表现的心绞痛及急性心梗1例.中华心血管病杂志，1990，18( 1)：46
5 张东晟.表现特殊的急性心梗5例误诊分析.临床误诊误治，1991，4(2)：33, 百拇医药