手部屈肌腱损伤的显微外科修复与康复
作者：梁启善 方 钢 陶海南 韦善新 伍伟成 刘开明 连培聪 吴富祥
单位：广东省番禺市潭州医院(梁启善 伍伟成 刘开明 连培聪 吴富祥)；广西武鸣县人民医院(方 钢 陶海南 韦善新)
关键词：手屈肌腱；损伤；显微技术；康复
医学文选990612
【摘要】 目的 探讨手部屈肌腱开放性断离伤的显微外科修 复技术及早期功能康复。方法 对124例手部屈肌腱开放性断离伤应 用显微外科技术行肌腱吻合或肌腱移植、腱鞘修补或部分切除的方法进行修复，术后石膏托 外固定及橡皮筋保护早期功能训练。结果 按TAM系统进行功能评价 ，获一年以上随访112例280条肌腱，优良99例248条，占88.6%。结论 应用显微外科技术修复，配合早期正确的功能训练是减少损伤术后粘连，促进肌腱吻合 口愈合的关键措施。
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自1989年5月至1998年5月，我们应用显微外科技术对手部屈肌腱开放性断离伤124例301 条进行修复，获得理想疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男84例，女40例，年龄6～40岁。损伤类型： 锐器切割伤54例，电锯伤46例，压砸或绞轧伤24例。损伤平面：Ⅰ区64条，Ⅱ区60条，Ⅲ区 80条，Ⅳ区52条，Ⅴ区45条。合并伤：休克5例，骨折或关节脱位48例，血管神经断离：桡 动脉6例，尺动脉5例，指动脉27例，尺神经5例，正中神经7例，指神经27例。受伤至修复时 间：8小时以内106例，9～15小时12例，20天以内6例。修复方法：改良Kessler法，3/0无损 伤缝线吻合，7/0无损伤缝线环形缝合肌腱，直接吻合110例，肌腱移植14例，腱鞘修补96例 ，部分切除28例。术后并发症：伤口感染7例，均于一周内换药愈合，肌腱断离1例，二次手 术恢复良好。本组得到一年以上随访112例280条，按国际通用的检测方法评定(国际手外科 联合会制定)：总屈曲(MP+PIP+DIP)-总伸直受限度(MP+PIP+DIP)=手指总伸屈度(TAM)。优： 正常；良=TAM>200°(大于正常指75%)；中=TAM>135°(大于正常指50%)；差=TAM<135°( 小于正常指50%)；劣：TAM比术前差。结果优良99例254条，中差13例26条。
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1.2 治疗方法
1.2.1 积极治疗合并伤 对失血性休克病例快速输血补液，使用镇静止痛剂，上气囊止 血带止血，纠正休克。彻底清创后对骨折或关节脱位者整复，一般用克氏针或钢板骨固定， 损伤血管吻合或静脉移植修复，神经断离者采用外膜或束膜缝合法修复。
1.2.2 肌腱及腱鞘处理 ①彻底清创、充分止血。用无菌肥皂水及生理盐水反复洗刷伤 口及周围皮肤，将异物或凝血块清除，1‰新洁尔灭液、3%双氧水冲洗伤口，用无菌纱布将 创面及周围皮肤拭干，皮肤常规消毒铺巾，切除失活组织，结扎出血点。②寻找肌腱断离端 及吻合。肌腱断离分为屈曲型和伸直型，寻找断端不应盲目钳夹。以伸直型为例，肌腱断离 后一般远端回缩不多，轻按则自动“娩出”，用6号注射针头垂直贯穿固定待吻合，近端回 缩较多，可在肌腱走行表面投影上的回缩部位近端2cm处，作2cm的横形切口逐层分离，显露 断腱后用止血钳挑起，提出切口处，去污处理后修剪断离端，用细丝线作牵引缝合，用止血 钳或钢丝折叠从伤口鞘管轻轻伸入将缝线抽出，针头固定肌腱后在无张力下3/0无损伤缝线 用改良Kessler法吻合，7/0无损伤缝线包埋吻口缝合，环形一周，达到平滑及加固作用。肌 腱移植吻合方法同前述。③腱鞘处理。对整齐伤口如刀割或玻璃割伤，可用5/0的肌腱线作 外翻缝合鞘管，保持鞘管内面光滑；但对电锯或绞轧伤，鞘管破损严重而无法缝合时，则在 显微镜下剪除无法保留的鞘管。
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1.3 术后处理 背侧石膏托外固定，腕屈曲30°，掌指关节屈曲4 5°，采用Kleinert橡皮筋牵引法进行早期保护性运动训练，在用外固定3周内，患者在医生 指导下每日作主动伸屈运动5～6次，每次约进行5次伸屈动作。3周拆除外固定，每天增加运 动次数和伸屈次数，6周内避免进行抗阻运动训练。
2 讨 论
2.1 肌腱由致密的结缔组织组成，功能上可说是肌肉的一部分，虽不具收缩性，但抗张性 能强，损伤后功能恢复困难，一直是手外科学急待解决的问题[1]，也是手外科医 生最没有把握的手术[2]。近年由于乡镇企业的发展，手部肌腱开放性离断成为最 常见的损伤，早期治疗是否得当，将直接影响手功能恢复。一般认为伤后8小时内为行清创 术的时机，本组106例急诊，术后感染2例，而9～15小时首诊的12例中，术后感染5例，尽管 如此，能为肌腱早期修复及功能练习赢得了时间，经用抗生素及伤口换药使感染控制而愈合 ，术后手功能恢复良好。虽然开放性损伤比较直观，但临床漏诊治疗失误并不少见，本组6 例院外治疗失败于月内就诊，功能恢复良3例，中差3例。
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过去对“无人区”的肌腱损伤多主张Ⅱ期游离肌腱移植，近年来多主张早期修复[ 3]，这样即使吻合失败还可以Ⅱ期修复。本组急诊修复118例。如果种种原因没有Ⅰ期修 复的肌腱，应争取一个月内做延迟Ⅰ期修复[2]，本组6例对肌腱断离缺损较长，应 行肌腱早期移植，否则勉强拉拢缝合，术后难以达到理想疗效。本组肌腱移植14例，均获得 优良功能。
2.2 妨碍肌腱损伤术后功能恢复的主要因素是肌腱粘连，而肌腱粘连与损伤过重、感染等 有关。早期治疗中手术方式方法的失误同样会导致患者手指功能的部分或全部丧失[4 ]，所以不少手外科医生不断寻求手术的改进办法[5，6]。本组感染7例，都是 电锯或皮带绞轧伤，由于急诊不易区别正常或失活组织，或为了直接闭合伤口，将无血循挫 灭皮肤保留，或回缩的肌肉、肌腱污染漏切引起，同时此类损伤多伴有鞘管缺损，肌腱吻合 处直接与周围组织接触，一旦感染，粘连机会更大。缝合材料选择不佳也影响肌腱愈合，易 断裂或粘连。由于用3/0无损伤缝线Kessler法吻合，7/0无损伤肌腱线吻口加强，所以中、 后期修复的肌腱均无断裂的病例，显微外科的无创技术可以提高疗效。同时强调尽可能修复 鞘管，因其对肌腱愈合及粘连的预防有重要意义[7]。对无法修复的破损处显微镜 下适当修剪，使其平整。
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2.3 早期功能练习是断离肌腱修复后功能良好恢复必不可少的重要环节。肌腱愈合特点： 吻合口21天愈合脆弱，但能承受主动肌收缩，6周能承受不过分大的弹性张力，3个月于伸屈 时承受中度应力，8个月抗张力全部恢复。适当关节外固定可防止肌腱再断裂，本组术后即 让患者在限制范围内橡皮筋保护下进行不承受张力的主动伸屈活动，3周解除外固定，6周不 抗阻力活动。早期活动优点：①肌腱活动中，腱内部压力呈弛张性变化，有利于吸收和排出 滑液，促进滑液对肌腱的营养代谢作用，加速损伤肌腱的修复愈合过程[8]。②早 期活动有促使新生纤维尽早形成纵向排列，方向排列得好，塑形佳，粘连少，抗张力强 [9]。但早期活动一定要严格监督指导，同时要根据肌腱损伤程度及术者吻合方法、技 术和材料决定伸屈的幅度和次数。6周内不宜作抗阻活动，本组1例于术后4周进行抗阻活动 而发生断裂，是个教训。早期疼痛而不敢活动，或外固定时间过长，将增加粘连的机会，也 可导致手内在肌萎缩、关节僵硬终致残废。
2.4 本组随访112例280条，优良99例254条，中差13例26条。功能欠佳的病例中，粘连影 响功能需二次手术者10例，关节变形或僵硬3例。原因是多方面的，有些患者因经济困难， 往往不能很好地配合治疗，甚至放弃治疗，造成无法挽回的后果。客观原因是，这些功能欠 佳的患者都是电锯伤、皮带绞轧伤或压砸伤的病例，由于外力作用大，常伴血管、神经、手 内在肌断离，或骨折、关节损伤、肌腱断面不平整或短缺，鞘管破损严重，伤口污染等原因 给治疗带来极大的困难，这些都是手外科医生的手部屈肌腱损伤修复中常遇到的，必须认真 对待，正确予以处理。
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参考文献
1 傅忠军，刘正津，何光篪，等.鞘内屈 肌腱的生物力学特性.中国临床解剖学杂志，1991，9(1)：49～52
2 王澍寰.手部肌腱损伤的处理原则.创伤杂志，1987，3(2)：89～90
3 韦家宁.手指腱鞘内屈肌腱损伤的修复方法.创伤杂志，1987，3(2)：90～92
4 曲 哲，李炳万，刘云江，等.从手屈指肌腱损伤晚期治疗的探讨.实用外科杂 志，1989，9(9)：488
5 陈 青，秦光华，文树松.无人区屈指肌腱急诊修复防止粘连的方法.中华显微 外科杂志，1989，12(4)：236～237
6 于志仁，苏德本.肌腱断端显露方法介绍.实用外科杂志，1990，10(9)：488
7 路奎元，王澍寰.腱鞘壁层滑膜对肌腱粘连的影响的实验研究.手外科杂志，19 86，(2)：26～30
8 严计庚，顾玉东，李继峰，等.肌腱的微观及其临床意义.中华外科杂志，1990 ，28(8)：468～469
9 吴尧平，陆裕朴，石凯军.无人区肌腱损伤的实验研究.中华医学杂志，1990， 70(4)：195～197, http://www.100md.com
单位：广东省番禺市潭州医院(梁启善 伍伟成 刘开明 连培聪 吴富祥)；广西武鸣县人民医院(方 钢 陶海南 韦善新)
关键词：手屈肌腱；损伤；显微技术；康复
医学文选990612
【摘要】 目的 探讨手部屈肌腱开放性断离伤的显微外科修 复技术及早期功能康复。方法 对124例手部屈肌腱开放性断离伤应 用显微外科技术行肌腱吻合或肌腱移植、腱鞘修补或部分切除的方法进行修复，术后石膏托 外固定及橡皮筋保护早期功能训练。结果 按TAM系统进行功能评价 ，获一年以上随访112例280条肌腱，优良99例248条，占88.6%。结论 应用显微外科技术修复，配合早期正确的功能训练是减少损伤术后粘连，促进肌腱吻合 口愈合的关键措施。
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自1989年5月至1998年5月，我们应用显微外科技术对手部屈肌腱开放性断离伤124例301 条进行修复，获得理想疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男84例，女40例，年龄6～40岁。损伤类型： 锐器切割伤54例，电锯伤46例，压砸或绞轧伤24例。损伤平面：Ⅰ区64条，Ⅱ区60条，Ⅲ区 80条，Ⅳ区52条，Ⅴ区45条。合并伤：休克5例，骨折或关节脱位48例，血管神经断离：桡 动脉6例，尺动脉5例，指动脉27例，尺神经5例，正中神经7例，指神经27例。受伤至修复时 间：8小时以内106例，9～15小时12例，20天以内6例。修复方法：改良Kessler法，3/0无损 伤缝线吻合，7/0无损伤缝线环形缝合肌腱，直接吻合110例，肌腱移植14例，腱鞘修补96例 ，部分切除28例。术后并发症：伤口感染7例，均于一周内换药愈合，肌腱断离1例，二次手 术恢复良好。本组得到一年以上随访112例280条，按国际通用的检测方法评定(国际手外科 联合会制定)：总屈曲(MP+PIP+DIP)-总伸直受限度(MP+PIP+DIP)=手指总伸屈度(TAM)。优： 正常；良=TAM>200°(大于正常指75%)；中=TAM>135°(大于正常指50%)；差=TAM<135°( 小于正常指50%)；劣：TAM比术前差。结果优良99例254条，中差13例26条。
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1.2 治疗方法
1.2.1 积极治疗合并伤 对失血性休克病例快速输血补液，使用镇静止痛剂，上气囊止 血带止血，纠正休克。彻底清创后对骨折或关节脱位者整复，一般用克氏针或钢板骨固定， 损伤血管吻合或静脉移植修复，神经断离者采用外膜或束膜缝合法修复。
1.2.2 肌腱及腱鞘处理 ①彻底清创、充分止血。用无菌肥皂水及生理盐水反复洗刷伤 口及周围皮肤，将异物或凝血块清除，1‰新洁尔灭液、3%双氧水冲洗伤口，用无菌纱布将 创面及周围皮肤拭干，皮肤常规消毒铺巾，切除失活组织，结扎出血点。②寻找肌腱断离端 及吻合。肌腱断离分为屈曲型和伸直型，寻找断端不应盲目钳夹。以伸直型为例，肌腱断离 后一般远端回缩不多，轻按则自动“娩出”，用6号注射针头垂直贯穿固定待吻合，近端回 缩较多，可在肌腱走行表面投影上的回缩部位近端2cm处，作2cm的横形切口逐层分离，显露 断腱后用止血钳挑起，提出切口处，去污处理后修剪断离端，用细丝线作牵引缝合，用止血 钳或钢丝折叠从伤口鞘管轻轻伸入将缝线抽出，针头固定肌腱后在无张力下3/0无损伤缝线 用改良Kessler法吻合，7/0无损伤缝线包埋吻口缝合，环形一周，达到平滑及加固作用。肌 腱移植吻合方法同前述。③腱鞘处理。对整齐伤口如刀割或玻璃割伤，可用5/0的肌腱线作 外翻缝合鞘管，保持鞘管内面光滑；但对电锯或绞轧伤，鞘管破损严重而无法缝合时，则在 显微镜下剪除无法保留的鞘管。
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1.3 术后处理 背侧石膏托外固定，腕屈曲30°，掌指关节屈曲4 5°，采用Kleinert橡皮筋牵引法进行早期保护性运动训练，在用外固定3周内，患者在医生 指导下每日作主动伸屈运动5～6次，每次约进行5次伸屈动作。3周拆除外固定，每天增加运 动次数和伸屈次数，6周内避免进行抗阻运动训练。
2 讨 论
2.1 肌腱由致密的结缔组织组成，功能上可说是肌肉的一部分，虽不具收缩性，但抗张性 能强，损伤后功能恢复困难，一直是手外科学急待解决的问题[1]，也是手外科医 生最没有把握的手术[2]。近年由于乡镇企业的发展，手部肌腱开放性离断成为最 常见的损伤，早期治疗是否得当，将直接影响手功能恢复。一般认为伤后8小时内为行清创 术的时机，本组106例急诊，术后感染2例，而9～15小时首诊的12例中，术后感染5例，尽管 如此，能为肌腱早期修复及功能练习赢得了时间，经用抗生素及伤口换药使感染控制而愈合 ，术后手功能恢复良好。虽然开放性损伤比较直观，但临床漏诊治疗失误并不少见，本组6 例院外治疗失败于月内就诊，功能恢复良3例，中差3例。
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过去对“无人区”的肌腱损伤多主张Ⅱ期游离肌腱移植，近年来多主张早期修复[ 3]，这样即使吻合失败还可以Ⅱ期修复。本组急诊修复118例。如果种种原因没有Ⅰ期修 复的肌腱，应争取一个月内做延迟Ⅰ期修复[2]，本组6例对肌腱断离缺损较长，应 行肌腱早期移植，否则勉强拉拢缝合，术后难以达到理想疗效。本组肌腱移植14例，均获得 优良功能。
2.2 妨碍肌腱损伤术后功能恢复的主要因素是肌腱粘连，而肌腱粘连与损伤过重、感染等 有关。早期治疗中手术方式方法的失误同样会导致患者手指功能的部分或全部丧失[4 ]，所以不少手外科医生不断寻求手术的改进办法[5，6]。本组感染7例，都是 电锯或皮带绞轧伤，由于急诊不易区别正常或失活组织，或为了直接闭合伤口，将无血循挫 灭皮肤保留，或回缩的肌肉、肌腱污染漏切引起，同时此类损伤多伴有鞘管缺损，肌腱吻合 处直接与周围组织接触，一旦感染，粘连机会更大。缝合材料选择不佳也影响肌腱愈合，易 断裂或粘连。由于用3/0无损伤缝线Kessler法吻合，7/0无损伤肌腱线吻口加强，所以中、 后期修复的肌腱均无断裂的病例，显微外科的无创技术可以提高疗效。同时强调尽可能修复 鞘管，因其对肌腱愈合及粘连的预防有重要意义[7]。对无法修复的破损处显微镜 下适当修剪，使其平整。
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2.3 早期功能练习是断离肌腱修复后功能良好恢复必不可少的重要环节。肌腱愈合特点： 吻合口21天愈合脆弱，但能承受主动肌收缩，6周能承受不过分大的弹性张力，3个月于伸屈 时承受中度应力，8个月抗张力全部恢复。适当关节外固定可防止肌腱再断裂，本组术后即 让患者在限制范围内橡皮筋保护下进行不承受张力的主动伸屈活动，3周解除外固定，6周不 抗阻力活动。早期活动优点：①肌腱活动中，腱内部压力呈弛张性变化，有利于吸收和排出 滑液，促进滑液对肌腱的营养代谢作用，加速损伤肌腱的修复愈合过程[8]。②早 期活动有促使新生纤维尽早形成纵向排列，方向排列得好，塑形佳，粘连少，抗张力强 [9]。但早期活动一定要严格监督指导，同时要根据肌腱损伤程度及术者吻合方法、技 术和材料决定伸屈的幅度和次数。6周内不宜作抗阻活动，本组1例于术后4周进行抗阻活动 而发生断裂，是个教训。早期疼痛而不敢活动，或外固定时间过长，将增加粘连的机会，也 可导致手内在肌萎缩、关节僵硬终致残废。
2.4 本组随访112例280条，优良99例254条，中差13例26条。功能欠佳的病例中，粘连影 响功能需二次手术者10例，关节变形或僵硬3例。原因是多方面的，有些患者因经济困难， 往往不能很好地配合治疗，甚至放弃治疗，造成无法挽回的后果。客观原因是，这些功能欠 佳的患者都是电锯伤、皮带绞轧伤或压砸伤的病例，由于外力作用大，常伴血管、神经、手 内在肌断离，或骨折、关节损伤、肌腱断面不平整或短缺，鞘管破损严重，伤口污染等原因 给治疗带来极大的困难，这些都是手外科医生的手部屈肌腱损伤修复中常遇到的，必须认真 对待，正确予以处理。
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参考文献
1 傅忠军，刘正津，何光篪，等.鞘内屈 肌腱的生物力学特性.中国临床解剖学杂志，1991，9(1)：49～52
2 王澍寰.手部肌腱损伤的处理原则.创伤杂志，1987，3(2)：89～90
3 韦家宁.手指腱鞘内屈肌腱损伤的修复方法.创伤杂志，1987，3(2)：90～92
4 曲 哲，李炳万，刘云江，等.从手屈指肌腱损伤晚期治疗的探讨.实用外科杂 志，1989，9(9)：488
5 陈 青，秦光华，文树松.无人区屈指肌腱急诊修复防止粘连的方法.中华显微 外科杂志，1989，12(4)：236～237
6 于志仁，苏德本.肌腱断端显露方法介绍.实用外科杂志，1990，10(9)：488
7 路奎元，王澍寰.腱鞘壁层滑膜对肌腱粘连的影响的实验研究.手外科杂志，19 86，(2)：26～30
8 严计庚，顾玉东，李继峰，等.肌腱的微观及其临床意义.中华外科杂志，1990 ，28(8)：468～469
9 吴尧平，陆裕朴，石凯军.无人区肌腱损伤的实验研究.中华医学杂志，1990， 70(4)：195～197, http://www.100md.com