小儿肝结核3例误诊分析
作者：包忠实
单位：贵州黔西南州医院儿科
关键词：
医学文选990676
肝结核临床少见，易误诊，现将我科收治的3例总结如下。
1 病例介绍
例1女，11岁。双下肢反复“疱疹”伴高热纳差3月入院。查T39.2℃,消瘦，双下肢见点、片状黄褐色色素沉着。右下肺叩诊浊音，呼吸音明显减低。肝肋下未及，剑下5cm，质硬光滑，肝区轻微叩击痛。肝功：SGPT16U，A/G=3.8/5.6(g/L)；胸腹联透：双肺清晰，右膈肌升高，膈下脓肿可疑。B超示肝右叶近膈肌处有一5.2cm×4.6cm低回声区。院内外均诊断为“脓疱疮”、“肝脓肿”。先后给予氨苄青霉素、庆大霉素、氯霉素及灭滴灵治疗2月，发热不退，三次血培养及大便阿米巴滋养体均阴性。作结核菌素试验强阳性，便否认结核接触史。提示结核感染，换抗痨治疗5天后体温渐降至正常，1月后肝缩小至剑下3cm，3个月后复查B超肝右叶低回声区消失。最后诊断：①肝结核；②丘疹样坏死性结核疹。
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例2男，12岁。低热、消瘦、纳差1个月入院。查T38.2℃，消瘦，肝肋下3cm，剑下6cm，质硬，轻压痛，脾肋下2cm。B超肝区回声光点增粗。胸片：双肺门影稍浓，侧位片未见结节状改变。SGPT90u，A/G=3.1/3.6(g/L),HBSAg(+)。诊为乙型肝炎(活动期)。予保肝治疗同时静点氨苄青霉素，入院半月弛张高热，换用多种抗生素联合治疗体温不退，作OT 1∶2000(+)，考虑肝结核，换抗痨治疗3天体温即降，7天后正常。3个月复诊肝脾回缩至肋下，最后诊为肝结核。
例3女，9岁。纳差、消瘦1月余，高热1周入院。查T40℃，消瘦，双侧颈部、腋下、腹下、腹股沟均扪及3～5粒花生米至蚕豆大小淋巴结。肝肋下4cm，剑下5cm，脾肋下1cm。胸片示右肺门一肿大块影约1.5cm×2.5cm，考虑“何杰金氏病”，取左颈淋巴结活检证实为结核，结核菌素试验也呈阳性反应。予抗痨治疗，治愈出院。最后诊断：①肝结核；②颈淋巴结结核。
2 讨 论
, 百拇医药
肝结核病通常有二种情况：一是作为全身结核的一个累及器官，其肝病症状轻微或被其它部位结核症状所掩盖，予抗痨治疗后，肝内结核随之痊愈；二是肝结核病构成主要症候，身体其它部位未见结核病或无活动性迹象。后者即临床诊断的肝结核，成为一个独立的疾病，临床意义较大。总结本组肝结核诊治体会：①对本病在临床的重要性未引起重视。实际上，肝脏在结核感染中是最常受累的主要器官之一，有资料表明[1]，死于慢性肺结核的患者中，79%～99%有肝结核，而在血循播散型肺结核的患者中几乎百分之百有肝结核。②肝结核缺乏特征性的临床表现，其长期的肝大、发热、消瘦等症状为小儿许多疾病的常见症候和体征。如再出现提示其它疾病的某些体征和实验检查，更易造成误诊。如例1双下肢反复疱疹仅局限认为是“肝脓肿”、“败血症”的原发感染灶，而通过回顾性诊断其可能是一种发疹型皮肤结核表现。③对肝结核以及其它肝病的影像缺乏鉴别能力，易于混淆。如类实质改变可呈类似肝癌的结节，液化型又易误诊为肝脓肿，弥漫型与脂肪肝、肝炎又很难区别。
早期诊断线索：肝结核除早期有结核中毒症状外，还有长期肝大、上腹痛、脾大为突出表现。及早作结核菌素试验，对早期发现本病有重要参考价值。凡疑及本病者，可尽早作肝穿或腹腔镜检，有助诊断。Alvarez[2]通过119例作过腹部X线检查的肝结核中，58例有左季肋部或肝区钙化灶，占48.7%，仍不失为一种有效诊断方法。有时肝组织病理检查不一定能发现结核的特异病变，仅为非特异慢性炎症，或条件不具备活检，可试用抗痨治疗，有明显疗效也可协助诊断。
参考文献
1 叶维法，主编.临床肝胆病学.天津科学技术出版社，1987：894
2 Alvarez Sz. Hepatobiliavy tuberculosis. Dig Dir Scia,1983，28(3)：193, 百拇医药
单位：贵州黔西南州医院儿科
关键词：
医学文选990676
肝结核临床少见，易误诊，现将我科收治的3例总结如下。
1 病例介绍
例1女，11岁。双下肢反复“疱疹”伴高热纳差3月入院。查T39.2℃,消瘦，双下肢见点、片状黄褐色色素沉着。右下肺叩诊浊音，呼吸音明显减低。肝肋下未及，剑下5cm，质硬光滑，肝区轻微叩击痛。肝功：SGPT16U，A/G=3.8/5.6(g/L)；胸腹联透：双肺清晰，右膈肌升高，膈下脓肿可疑。B超示肝右叶近膈肌处有一5.2cm×4.6cm低回声区。院内外均诊断为“脓疱疮”、“肝脓肿”。先后给予氨苄青霉素、庆大霉素、氯霉素及灭滴灵治疗2月，发热不退，三次血培养及大便阿米巴滋养体均阴性。作结核菌素试验强阳性，便否认结核接触史。提示结核感染，换抗痨治疗5天后体温渐降至正常，1月后肝缩小至剑下3cm，3个月后复查B超肝右叶低回声区消失。最后诊断：①肝结核；②丘疹样坏死性结核疹。
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例2男，12岁。低热、消瘦、纳差1个月入院。查T38.2℃，消瘦，肝肋下3cm，剑下6cm，质硬，轻压痛，脾肋下2cm。B超肝区回声光点增粗。胸片：双肺门影稍浓，侧位片未见结节状改变。SGPT90u，A/G=3.1/3.6(g/L),HBSAg(+)。诊为乙型肝炎(活动期)。予保肝治疗同时静点氨苄青霉素，入院半月弛张高热，换用多种抗生素联合治疗体温不退，作OT 1∶2000(+)，考虑肝结核，换抗痨治疗3天体温即降，7天后正常。3个月复诊肝脾回缩至肋下，最后诊为肝结核。
例3女，9岁。纳差、消瘦1月余，高热1周入院。查T40℃，消瘦，双侧颈部、腋下、腹下、腹股沟均扪及3～5粒花生米至蚕豆大小淋巴结。肝肋下4cm，剑下5cm，脾肋下1cm。胸片示右肺门一肿大块影约1.5cm×2.5cm，考虑“何杰金氏病”，取左颈淋巴结活检证实为结核，结核菌素试验也呈阳性反应。予抗痨治疗，治愈出院。最后诊断：①肝结核；②颈淋巴结结核。
2 讨 论
, 百拇医药
肝结核病通常有二种情况：一是作为全身结核的一个累及器官，其肝病症状轻微或被其它部位结核症状所掩盖，予抗痨治疗后，肝内结核随之痊愈；二是肝结核病构成主要症候，身体其它部位未见结核病或无活动性迹象。后者即临床诊断的肝结核，成为一个独立的疾病，临床意义较大。总结本组肝结核诊治体会：①对本病在临床的重要性未引起重视。实际上，肝脏在结核感染中是最常受累的主要器官之一，有资料表明[1]，死于慢性肺结核的患者中，79%～99%有肝结核，而在血循播散型肺结核的患者中几乎百分之百有肝结核。②肝结核缺乏特征性的临床表现，其长期的肝大、发热、消瘦等症状为小儿许多疾病的常见症候和体征。如再出现提示其它疾病的某些体征和实验检查，更易造成误诊。如例1双下肢反复疱疹仅局限认为是“肝脓肿”、“败血症”的原发感染灶，而通过回顾性诊断其可能是一种发疹型皮肤结核表现。③对肝结核以及其它肝病的影像缺乏鉴别能力，易于混淆。如类实质改变可呈类似肝癌的结节，液化型又易误诊为肝脓肿，弥漫型与脂肪肝、肝炎又很难区别。
早期诊断线索：肝结核除早期有结核中毒症状外，还有长期肝大、上腹痛、脾大为突出表现。及早作结核菌素试验，对早期发现本病有重要参考价值。凡疑及本病者，可尽早作肝穿或腹腔镜检，有助诊断。Alvarez[2]通过119例作过腹部X线检查的肝结核中，58例有左季肋部或肝区钙化灶，占48.7%，仍不失为一种有效诊断方法。有时肝组织病理检查不一定能发现结核的特异病变，仅为非特异慢性炎症，或条件不具备活检，可试用抗痨治疗，有明显疗效也可协助诊断。
参考文献
1 叶维法，主编.临床肝胆病学.天津科学技术出版社，1987：894
2 Alvarez Sz. Hepatobiliavy tuberculosis. Dig Dir Scia,1983，28(3)：193, 百拇医药