尸肾整块摘取低温灌洗和保存的护理体会
作者：韦金鸾 顾超琼
单位：广西壮族自治区人民医院手术室
关键词：
医学文选9906129
肾移植是器官移植中比较成熟的一种，对抢救丧失双肾功能的尿毒症患者有重大意义。目前国内供肾以尸肾为主，尸肾的摘取低温灌洗和保存对肾移植的成功影响很大。我院自1991年9月至今共摘取尸肾23例次，供肾移植取得满意效果。现将护理配合要点总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 采用整块取肾23例次，取得尸肾46只，均用离体单纯低温灌洗和保存，灌洗液和保存液均用上海市血液中心制成的高渗枸橼酸盐腺嘌呤溶液(HC-A液)，灌洗温度2℃～4℃，灌洗量200～250ml，灌洗压力1米高水柱，热缺血时间平均7分9秒，保存20小时以下尸肾有38只，20～24小时6只，25～32小时2只；46只尸肾中，有3只供肾未能利用，原因是2只供肾灌洗质量差，1只有肾动脉硬化。供肾使用率为93.5%。
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2 护理配合要点
2.1 器械物品的准备 取肾无菌手术器械、灌洗盘，硅胶灌洗管、输血管、HC-A液、肾缸(环氧乙烷灭菌)、冰箱、冰块、5%洗必太酊、腰垫、封口胶等。
2.2 取肾方法 将尸肾置仰卧位，腰部垫腰垫腹部突起姿势，用0.5%洗必太酊消毒切口，铺无菌孔中，取腹部大“十”字切口进入腹腔，剪刀剪开左侧降结肠旁后腹膜，推肠管于右侧腹腔，沿脊柱旁找到左侧输尿管，用蚊式血管钳于髂血管平面处钳夹并提起，断离远端，小心分离至肾下极，连同肾上腺一起分离左肾，将肠管推至左侧腹腔，剪开升结肠系膜，同法分离右侧输尿管及右肾，暴露两侧肾脏，在肾蒂平面上4～5cm、下5～6cm，用大弯钳断离腹主动脉和腔静脉，便可同时取出左右肾，迅速放于预先备有2℃～4℃HC-A液冰屑的灌洗盘内。剪开腹主动脉后壁，两侧肾动脉开口清楚可见，分别插入硅胶管，进行灌洗。
2.3 初步灌洗 离体的肾脏要迅速进行低温灌洗，左右肾同时进行，将2℃～4℃HC-A液挂于距灌洗盘1米高处，利用其自然重垂力进行灌洗，，用左手拇指和食指捏紧硅胶管与肾动脉连接处，右手轻柔肾脏表面，流速200滴/分左右，每侧肾脏灌洗200～250ml，观察静脉流出液的颜色转清，肾表面的色泽逐渐变淡，待肾脏色泽呈均匀苍白，表示供肾灌洗充分，灌洗完毕。
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2.4 肾脏的保存 将肾脏置于4℃HC-A液冰屑的双层塑料袋中，扎紧袋口，存于内有HC-A液冰屑的肾缸内，盖好内外盖，封紧外层塑料袋，再将肾 缸置于冰箱内，封口胶封紧冰箱口，待运。
2.5 再次灌洗和修剪肾脏 在尸肾 摘取时，为了缩短热缺血时间，取肾过程比较粗糙，取下后的肾脏不能立即移入受者体内，需经过再灌洗和修整肾脏，灌洗方法、温度、压力同上，流速60～80滴/分，仔细修剪供肾周围脂肪及结缔组织，注意切勿损伤肾动脉、肾静脉及输尿管的血供，重点是多枝血管的处理，修整好的肾脏按上述方法保存待移植。
3 讨 论
3.1肾脏移植中，供肾的热缺血时间和冷缺血时间的长短对移植是否成功影响很大，因而在取肾和 灌洗前要充分做好每一项准备工作，如 手术器械尽量简单，少用不必要器械；灌洗液温度应保持在2℃～4℃，如是冻结的保存液应提前溶化备用，以防临用时未溶而造成流液困难致使供肾灌洗不佳；而且要求护士能娴熟地配合医生取肾和熟练掌握灌洗技术。热缺血时间直接影响到移植肾的功能与存活，要严格控制在10分钟以内，除非有其它因素，移植肾早期排尿率可达95%[1]，热缺血超过10分钟以上可并发因供肾组织损害而致的无功能和移植肾丧失。我院采用整块取肾的方法，可有效地缩短双肾的热缺血时间 ，而且有容易找到动脉、插管准确、灌洗及时、易于处理多枝肾动脉的优点。冷缺血时间据临床资料表明[2]，早期移植肾的功能率以在24小时以内者为佳。
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3.2 灌洗温度、量及压力与供肾的存活有很大关系。低温可降低离体肾代谢，减少氧的耗量，一般灌洗温度以2℃～4℃为宜。灌洗量与压力均对肾细胞发生一定的物理影响，灌洗量不得超过300ml，据临床实践研究[3]，灌洗量在250ml以内，手术中排尿率是100%，超过500ml者排尿率仅75%。灌洗压力不得超过1米高水柱。有报道[4]供肾在灌洗过程中对灌洗液施加压力导致肾损伤。
3.3 供肾的低温保存及保存液的选择极为重要。供肾在冷藏运输过程中，容器保温性能要可靠有效，冰屑要足够，保持供肾在4℃环境中保存，以确保供肾在运输过程中的质量安全，室温控制在20℃左右。在移植供肾过程中，应经常给保存液冰屑并覆盖在供肾的纱布袋上，以防供肾升温，恰当而有效的保存液是成功保存的关键，我院选用HC-A液，它是在ROSS配方基础上加以改良并增加腺漂呤，对缺血后肾细胞提供一定的能量代谢，提高肾细胞对热缺血的耐受力，从而对延长供肾的保存时间有良好作用。
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3.4 灌洗要迅速、可靠，肾动脉插管要轻巧，避免损伤动脉内膜。摘除供肾经冷却灌注后，供肾呈均匀苍白、变软、不肿胀、无斑点者，说明供肾质量好。如经过足够的灌洗，其回流液仍欠清晰，体积增大，表面斑块较多，则表示肾内血管痉挛和微血管中凝血，则属于质量不好，移植后预后不佳。
3.5 肾移植手术因病人患尿毒症，全身情况差，大都已进行血液透析，并用过免疫抑制剂，机体的防御机能和组织愈合能力都很差，防止一切并发症发生极为重要，由于取肾环境较差，取肾前环境要彻底做好清洁消毒工作，取肾、灌洗、保存、手术等环节都应严格无菌操作，严防并发症的发生。
参考文献
1 吴国荃，主编.慢性肾功能衰竭与替代治疗.北京：北京出版社，1997：397
2 谢 桐，徐琴君，张有先，等.73次移植肾单纯低温灌洗和保存的体会.中华器官移植杂志，1984，5(1)：11
3 吴阶平，主编.泌尿外科.山东科学技术出版社，1993：1139～1140
4 朱有华，贺宗理，何长民，等.尸肾整块切取手术方法的改进.中华器官移植杂志，1990，11(3)：135, 百拇医药
单位：广西壮族自治区人民医院手术室
关键词：
医学文选9906129
肾移植是器官移植中比较成熟的一种，对抢救丧失双肾功能的尿毒症患者有重大意义。目前国内供肾以尸肾为主，尸肾的摘取低温灌洗和保存对肾移植的成功影响很大。我院自1991年9月至今共摘取尸肾23例次，供肾移植取得满意效果。现将护理配合要点总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 采用整块取肾23例次，取得尸肾46只，均用离体单纯低温灌洗和保存，灌洗液和保存液均用上海市血液中心制成的高渗枸橼酸盐腺嘌呤溶液(HC-A液)，灌洗温度2℃～4℃，灌洗量200～250ml，灌洗压力1米高水柱，热缺血时间平均7分9秒，保存20小时以下尸肾有38只，20～24小时6只，25～32小时2只；46只尸肾中，有3只供肾未能利用，原因是2只供肾灌洗质量差，1只有肾动脉硬化。供肾使用率为93.5%。
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2 护理配合要点
2.1 器械物品的准备 取肾无菌手术器械、灌洗盘，硅胶灌洗管、输血管、HC-A液、肾缸(环氧乙烷灭菌)、冰箱、冰块、5%洗必太酊、腰垫、封口胶等。
2.2 取肾方法 将尸肾置仰卧位，腰部垫腰垫腹部突起姿势，用0.5%洗必太酊消毒切口，铺无菌孔中，取腹部大“十”字切口进入腹腔，剪刀剪开左侧降结肠旁后腹膜，推肠管于右侧腹腔，沿脊柱旁找到左侧输尿管，用蚊式血管钳于髂血管平面处钳夹并提起，断离远端，小心分离至肾下极，连同肾上腺一起分离左肾，将肠管推至左侧腹腔，剪开升结肠系膜，同法分离右侧输尿管及右肾，暴露两侧肾脏，在肾蒂平面上4～5cm、下5～6cm，用大弯钳断离腹主动脉和腔静脉，便可同时取出左右肾，迅速放于预先备有2℃～4℃HC-A液冰屑的灌洗盘内。剪开腹主动脉后壁，两侧肾动脉开口清楚可见，分别插入硅胶管，进行灌洗。
2.3 初步灌洗 离体的肾脏要迅速进行低温灌洗，左右肾同时进行，将2℃～4℃HC-A液挂于距灌洗盘1米高处，利用其自然重垂力进行灌洗，，用左手拇指和食指捏紧硅胶管与肾动脉连接处，右手轻柔肾脏表面，流速200滴/分左右，每侧肾脏灌洗200～250ml，观察静脉流出液的颜色转清，肾表面的色泽逐渐变淡，待肾脏色泽呈均匀苍白，表示供肾灌洗充分，灌洗完毕。
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2.4 肾脏的保存 将肾脏置于4℃HC-A液冰屑的双层塑料袋中，扎紧袋口，存于内有HC-A液冰屑的肾缸内，盖好内外盖，封紧外层塑料袋，再将肾 缸置于冰箱内，封口胶封紧冰箱口，待运。
2.5 再次灌洗和修剪肾脏 在尸肾 摘取时，为了缩短热缺血时间，取肾过程比较粗糙，取下后的肾脏不能立即移入受者体内，需经过再灌洗和修整肾脏，灌洗方法、温度、压力同上，流速60～80滴/分，仔细修剪供肾周围脂肪及结缔组织，注意切勿损伤肾动脉、肾静脉及输尿管的血供，重点是多枝血管的处理，修整好的肾脏按上述方法保存待移植。
3 讨 论
3.1肾脏移植中，供肾的热缺血时间和冷缺血时间的长短对移植是否成功影响很大，因而在取肾和 灌洗前要充分做好每一项准备工作，如 手术器械尽量简单，少用不必要器械；灌洗液温度应保持在2℃～4℃，如是冻结的保存液应提前溶化备用，以防临用时未溶而造成流液困难致使供肾灌洗不佳；而且要求护士能娴熟地配合医生取肾和熟练掌握灌洗技术。热缺血时间直接影响到移植肾的功能与存活，要严格控制在10分钟以内，除非有其它因素，移植肾早期排尿率可达95%[1]，热缺血超过10分钟以上可并发因供肾组织损害而致的无功能和移植肾丧失。我院采用整块取肾的方法，可有效地缩短双肾的热缺血时间 ，而且有容易找到动脉、插管准确、灌洗及时、易于处理多枝肾动脉的优点。冷缺血时间据临床资料表明[2]，早期移植肾的功能率以在24小时以内者为佳。
, http://www.100md.com
3.2 灌洗温度、量及压力与供肾的存活有很大关系。低温可降低离体肾代谢，减少氧的耗量，一般灌洗温度以2℃～4℃为宜。灌洗量与压力均对肾细胞发生一定的物理影响，灌洗量不得超过300ml，据临床实践研究[3]，灌洗量在250ml以内，手术中排尿率是100%，超过500ml者排尿率仅75%。灌洗压力不得超过1米高水柱。有报道[4]供肾在灌洗过程中对灌洗液施加压力导致肾损伤。
3.3 供肾的低温保存及保存液的选择极为重要。供肾在冷藏运输过程中，容器保温性能要可靠有效，冰屑要足够，保持供肾在4℃环境中保存，以确保供肾在运输过程中的质量安全，室温控制在20℃左右。在移植供肾过程中，应经常给保存液冰屑并覆盖在供肾的纱布袋上，以防供肾升温，恰当而有效的保存液是成功保存的关键，我院选用HC-A液，它是在ROSS配方基础上加以改良并增加腺漂呤，对缺血后肾细胞提供一定的能量代谢，提高肾细胞对热缺血的耐受力，从而对延长供肾的保存时间有良好作用。
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3.4 灌洗要迅速、可靠，肾动脉插管要轻巧，避免损伤动脉内膜。摘除供肾经冷却灌注后，供肾呈均匀苍白、变软、不肿胀、无斑点者，说明供肾质量好。如经过足够的灌洗，其回流液仍欠清晰，体积增大，表面斑块较多，则表示肾内血管痉挛和微血管中凝血，则属于质量不好，移植后预后不佳。
3.5 肾移植手术因病人患尿毒症，全身情况差，大都已进行血液透析，并用过免疫抑制剂，机体的防御机能和组织愈合能力都很差，防止一切并发症发生极为重要，由于取肾环境较差，取肾前环境要彻底做好清洁消毒工作，取肾、灌洗、保存、手术等环节都应严格无菌操作，严防并发症的发生。
参考文献
1 吴国荃，主编.慢性肾功能衰竭与替代治疗.北京：北京出版社，1997：397
2 谢 桐，徐琴君，张有先，等.73次移植肾单纯低温灌洗和保存的体会.中华器官移植杂志，1984，5(1)：11
3 吴阶平，主编.泌尿外科.山东科学技术出版社，1993：1139～1140
4 朱有华，贺宗理，何长民，等.尸肾整块切取手术方法的改进.中华器官移植杂志，1990，11(3)：135, 百拇医药