冠心病猝死的临床病理分析
作者：杨光田 汪培华 陈新山 秦启生 李树生 钟强
单位：杨光田 李树生 钟强 同济医科大学附属同济医院急诊科(430030武汉)； 汪培华 同济医院大学附属同济医院内科(430030武汉)； 陈新山 秦启生 同济医科大学法医系病理学教研室(430030武汉)
关键词：冠心病；冠心病猝死
德国医学/990614
【摘要】 目的：通过分析猝死于院内的冠心病病例，了解其发病规律。结果：本组14例患者发病前多数病人无前驱症状，就诊时往往由于症状不典型或医生没有考虑到冠心病而漏诊、误诊。死后尸检病理学检查发现冠状动脉病变，证实为冠心病猝死。经验及教训：结果提示临床工作者在接诊这类病人时应高度警惕冠心病猝死的可能，并及时采取有效措施予以防治。
, 百拇医药
The Clinicopathological Study on Sudden Coronary Death
Yang Guangtian,Wang Peihua,Chen Xinshan,et al.
Department of Emergency, Tongji Hospital of Tongji
Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective： To analyze sudden death of coronary heart disease that occurred in the hospital and explore the rule of the morbidity. Results: We studied 14 cases of sudden death. Most of them have little presymptoms before death. So it would be misdiagnosed because of some atypical symptoms or because of the doctor's oversight. The Cases were found coronary disease and identified sudden coronary death by autopsy after death. Experiences and Lessos: The results suggest, when dealing with those sorts of patients, the clinicians should be alert to the possible occurence of sudden coronary death and do effetive prevention and treatment in time.
, 百拇医药
【Key Words】 coronary heart disease sudden coronary death
冠心病是猝死中最常见的疾病之一[1]。多数病例猝死于医院外[2]，仅极少数病人在医院就诊时死于院内。本文报道14例医院内冠心病猝死病例，分析其临床病理特点，探讨早期诊断和鉴别诊断方法。
材料和方法
资料来源 从法医系病理学教研室1958年～1991年尸检资料中，按下述条件挑选冠心病猝死病例：①在各级医院就诊时死于院内；②发病后6h死亡；③每例在冠状动脉(以下简称冠脉)主要分支至少有一处发现3级或3级以上的粥样硬化斑块；④经全面系统尸检和常见毒物化验，未检出其他致死性病变或可解释的死因者。
病理检查方法 按常规方法检查每例心脏。沿冠脉主要分支以2mm的间距作横切面，观察和记录其病变，管腔狭窄程度按横切面积百分比划分4级。分别在左心室前、后壁、左心尖及乳头肌、右心室和室间隔等处取材；冠脉在狭窄最重及疑有血栓形成斑块内出血等冠脉急性病变处取材，常规切片，染色，镜检。
, 百拇医药
结 果
临床资料 性别、年龄及职业：男12例，女2例，男女之比6∶1；年龄32～62岁(平均46岁)。本组病例体力劳动者12例，明显多于脑力劳动者，可能与资料来源有关。
猝死发生的地点：卫生所6例、县级医院1例、省市级医院7例。
发病至死亡时间：5min?1例，1h?6例，6h?7例。
诱因：情绪激动5例、发热2例、饮酒1例(表1)。
临床表现：由表1可见，多数病例有胸闷、胸痛或心悸。就诊初期多无阳性体征：除2例发热体温在39℃外，仅1例有呼吸困难，两上肺可闻及干、湿罗音。患者均在医院诊治过程中突然心脏骤停抢救无效死亡。
表1 14例医院内冠心病猝死的诱因及症状 诱因及症状
, http://www.100md.com
例数
%
诱因
情绪激动
5
35.7
发热
2
14.3
饮酒
1
7.1
症状
胸痛
, 百拇医药
6
42.9
胸闷
5
35.7
心悸
1
7.1
腹痛
1
7.1
腹泻
1
7.1
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呕吐
3
21.4
头昏
1
7.1
全身乏力
1
7.1
四肢麻木
1
7.1
实验室及其它辅助检查：发热2例，检查血常规，白细胞计数>10×109/l，白细胞分类正常；1例尿常规：红细胞。胸透2例，其中1例正常、1例肺部感染。心电图检查4例，其中3例在正常范围、1例心肌缺血。
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临床诊治经过：5例死因不明，1例怀疑低血糖，1例发热待查，1例胸痛待查，1例急性心衰，1例冠心病心绞痛，1例怀疑冠心病急性心梗，1例误诊为肾绞痛，2例误诊为急性胃肠炎。
在门诊就医过程中，仅1例冠心病心绞痛患者给予硝酸甘油制剂治疗，其余均未按冠心病处理。考虑心衰者予以强心，疑为低血糖者用50%葡萄糖静注，诊断为肾绞痛者用阿托品、杜冷丁解痉、止痛，诊断为急性胃肠炎者采用抗炎、解痉治疗；其它病因不明者对症处理。发生心跳骤停时采用心肺复苏措施。
病理变化 1.心脏的一般观察：心脏重量265～381g(平均326.5g)。左心室壁厚度0.9～1.4cm。
2.冠脉病变：14例均在不同分支的不同节段检出不同程度的粥样硬化斑块，其中4级13例，3级1例。
冠脉粥样硬化狭窄部位的分布(表2)：14例中，以左前降支最多见(13例)，其次为右主干、左旋支及左主干。冠脉4个主要分支均有粥样硬化者6例，3支2例，2支1例，3例为前降支2段，前降支及左旋支的孤立性粥样硬化斑块者各1例。表2 14例冠心病猝死者冠脉粥样硬化
, http://www.100md.com
狭窄部位的分布及程度 冠脉分支
病变程度(级)
合计
0 1 2 3 4
左主干
7 3 4 0 0
14
左前降支
1 0 0 3 10
14
左旋支
6 0 3 1 4
, 百拇医药
14
右主干
5 0 1 1 7
14
表3 14例SCD冠脉3级以上狭窄的分段比较 冠脉分段
左前降支
左旋支
右主干
例数
%
例数
%
例数
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%
近段
11
78.6
4
28.6
8
57.1
中段
7
50.0
3
21.4
5
, http://www.100md.com
35.7
远段
1
7.1
1
7.1
3
21.4
冠脉血栓形成：14例中检见新鲜血栓形成6例，其中5例位于左前降支，1例位于右主干，血栓形成使原有病变的冠脉管腔更加狭窄，有2例为完全阻塞。
讨 论
临床表现 本组病例男多于女，年龄32～62岁，平均46岁。结果与文献报告相似[1，2]。体力劳动者12人，而脑力劳动者仅2人，可能与本组送做法医尸检的资料来源有关。
, 百拇医药
神经和精神因素是猝死的重要诱因。本组14例中有5例于情绪激动后发病猝死。结果说明神经、精神因素在冠心病猝死中起一定作用。实验研究及临床观察亦证明，神经，尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态而诱发猝死[3，4]。
患者多无前驱症状，或因胸闷、心悸、腹痛、呕吐、乏力等非特异性症状而就诊。医生往往忽视做有关检查，本组仅4例做了心电图，或因心电图无特殊变化而误诊，4例心电图只有1例为心肌缺血。14例患者除2例生前诊断为冠心病以外，其余病例则因症状不典型而漏诊或误诊为急性胃肠炎、肾绞痛等疾病。因此，临床工作者，特别是急诊医师接诊病人时考虑问题应全面，尤其应注意病情变化快、死亡率高的疾病如冠心病等。对有情绪激动、胸闷、胸痛、心悸症状的病人，必须常规做心电图检查，并用心电监护仪观察病人的病情变化。对症状不典型、诊断不明者也不要忽视心电图检查。只有对冠心病保持高度的警惕，才能及时发现，并迅速采取有效治疗措施，防止猝死发生。笔者曾在急诊科观察室遇到3例冠心病心跳骤停病例，由于及时发现和抢救，使患者转危为安。
, 百拇医药
病理变化 冠心病猝死者多数病例冠脉粥样硬化斑块狭窄病变广泛，程度严重。本文14例中病变4级者13例，仅1例为3级，9例为多支多节性分布，3例为单支节段性，2例为单支孤立性斑块。病变部位以左前降支最多见，其次为右主干、左旋支及左主干，各支均以近段为其好发部位。与文献报道一致[5，6]。
本文14例中检见新鲜血栓6例，说明冠脉新鲜血栓形成在冠心病猝死中可能起一定作用[7，8]。
小 结
本文报告14例冠心病猝死者生前发病情况及诊治经过。
本组病例多数病人由于症状不典型或医生考虑问题不全面而漏诊、误诊。
死后尸检证实该组病人均为冠心病猝死。提示临床工作者在接诊这类病人时应保持高度警惕。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Demirovic J, Myerburg J. Epidemiology of sudden coronary death: an overview. Prog Cardiovasc Dis，1994,37∶39-48.
2 Gillum RF. Sudden coronary death in the United States: 1980-1985. Circulation，1989,79∶756-765.
3 Cordero DL, Norman AC,Benjamin HN. Neurocardiology update: role of the nervous system in coronary vasomotion. Cardiovasc Res，1995,29∶319-328.
, http://www.100md.com 4 King JC, Peter GF. Effects of non-right-handedness on risk for sudden death associated with coronary artery disease. Am J Cardal，1995,75(16)∶1187.
5 Van Dantzig J, Becker A. Sudden cardiac deth and acute pathology of coronary arteries. Eur Heart J,1986,7∶987-991.
6 Buja LM. The role of coronary arterial lesion in ischemic heart disease: in sight from recent clinico-pathologic coronary arteriographic, and experimental studies. Hum Pathol,1987,18∶451.
, 百拇医药
7 Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med,1984,310∶1137-1140.
8 Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, et al. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden aschaemic death. Eur Heart J,1989,10∶203-208.
(1999-08-04 收稿), http://www.100md.com
单位：杨光田 李树生 钟强 同济医科大学附属同济医院急诊科(430030武汉)； 汪培华 同济医院大学附属同济医院内科(430030武汉)； 陈新山 秦启生 同济医科大学法医系病理学教研室(430030武汉)
关键词：冠心病；冠心病猝死
德国医学/990614
【摘要】 目的：通过分析猝死于院内的冠心病病例，了解其发病规律。结果：本组14例患者发病前多数病人无前驱症状，就诊时往往由于症状不典型或医生没有考虑到冠心病而漏诊、误诊。死后尸检病理学检查发现冠状动脉病变，证实为冠心病猝死。经验及教训：结果提示临床工作者在接诊这类病人时应高度警惕冠心病猝死的可能，并及时采取有效措施予以防治。
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The Clinicopathological Study on Sudden Coronary Death
Yang Guangtian,Wang Peihua,Chen Xinshan,et al.
Department of Emergency, Tongji Hospital of Tongji
Medical University,Wuhan 430030
【Abstract】 Objective： To analyze sudden death of coronary heart disease that occurred in the hospital and explore the rule of the morbidity. Results: We studied 14 cases of sudden death. Most of them have little presymptoms before death. So it would be misdiagnosed because of some atypical symptoms or because of the doctor's oversight. The Cases were found coronary disease and identified sudden coronary death by autopsy after death. Experiences and Lessos: The results suggest, when dealing with those sorts of patients, the clinicians should be alert to the possible occurence of sudden coronary death and do effetive prevention and treatment in time.
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【Key Words】 coronary heart disease sudden coronary death
冠心病是猝死中最常见的疾病之一[1]。多数病例猝死于医院外[2]，仅极少数病人在医院就诊时死于院内。本文报道14例医院内冠心病猝死病例，分析其临床病理特点，探讨早期诊断和鉴别诊断方法。
材料和方法
资料来源 从法医系病理学教研室1958年～1991年尸检资料中，按下述条件挑选冠心病猝死病例：①在各级医院就诊时死于院内；②发病后6h死亡；③每例在冠状动脉(以下简称冠脉)主要分支至少有一处发现3级或3级以上的粥样硬化斑块；④经全面系统尸检和常见毒物化验，未检出其他致死性病变或可解释的死因者。
病理检查方法 按常规方法检查每例心脏。沿冠脉主要分支以2mm的间距作横切面，观察和记录其病变，管腔狭窄程度按横切面积百分比划分4级。分别在左心室前、后壁、左心尖及乳头肌、右心室和室间隔等处取材；冠脉在狭窄最重及疑有血栓形成斑块内出血等冠脉急性病变处取材，常规切片，染色，镜检。
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结 果
临床资料 性别、年龄及职业：男12例，女2例，男女之比6∶1；年龄32～62岁(平均46岁)。本组病例体力劳动者12例，明显多于脑力劳动者，可能与资料来源有关。
猝死发生的地点：卫生所6例、县级医院1例、省市级医院7例。
发病至死亡时间：5min?1例，1h?6例，6h?7例。
诱因：情绪激动5例、发热2例、饮酒1例(表1)。
临床表现：由表1可见，多数病例有胸闷、胸痛或心悸。就诊初期多无阳性体征：除2例发热体温在39℃外，仅1例有呼吸困难，两上肺可闻及干、湿罗音。患者均在医院诊治过程中突然心脏骤停抢救无效死亡。
表1 14例医院内冠心病猝死的诱因及症状 诱因及症状
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例数
%
诱因
情绪激动
5
35.7
发热
2
14.3
饮酒
1
7.1
症状
胸痛
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6
42.9
胸闷
5
35.7
心悸
1
7.1
腹痛
1
7.1
腹泻
1
7.1
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呕吐
3
21.4
头昏
1
7.1
全身乏力
1
7.1
四肢麻木
1
7.1
实验室及其它辅助检查：发热2例，检查血常规，白细胞计数>10×109/l，白细胞分类正常；1例尿常规：红细胞。胸透2例，其中1例正常、1例肺部感染。心电图检查4例，其中3例在正常范围、1例心肌缺血。
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临床诊治经过：5例死因不明，1例怀疑低血糖，1例发热待查，1例胸痛待查，1例急性心衰，1例冠心病心绞痛，1例怀疑冠心病急性心梗，1例误诊为肾绞痛，2例误诊为急性胃肠炎。
在门诊就医过程中，仅1例冠心病心绞痛患者给予硝酸甘油制剂治疗，其余均未按冠心病处理。考虑心衰者予以强心，疑为低血糖者用50%葡萄糖静注，诊断为肾绞痛者用阿托品、杜冷丁解痉、止痛，诊断为急性胃肠炎者采用抗炎、解痉治疗；其它病因不明者对症处理。发生心跳骤停时采用心肺复苏措施。
病理变化 1.心脏的一般观察：心脏重量265～381g(平均326.5g)。左心室壁厚度0.9～1.4cm。
2.冠脉病变：14例均在不同分支的不同节段检出不同程度的粥样硬化斑块，其中4级13例，3级1例。
冠脉粥样硬化狭窄部位的分布(表2)：14例中，以左前降支最多见(13例)，其次为右主干、左旋支及左主干。冠脉4个主要分支均有粥样硬化者6例，3支2例，2支1例，3例为前降支2段，前降支及左旋支的孤立性粥样硬化斑块者各1例。表2 14例冠心病猝死者冠脉粥样硬化
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狭窄部位的分布及程度 冠脉分支
病变程度(级)
合计
0 1 2 3 4
左主干
7 3 4 0 0
14
左前降支
1 0 0 3 10
14
左旋支
6 0 3 1 4
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14
右主干
5 0 1 1 7
14
表3 14例SCD冠脉3级以上狭窄的分段比较 冠脉分段
左前降支
左旋支
右主干
例数
%
例数
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例数
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近段
11
78.6
4
28.6
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57.1
中段
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50.0
3
21.4
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远段
1
7.1
1
7.1
3
21.4
冠脉血栓形成：14例中检见新鲜血栓形成6例，其中5例位于左前降支，1例位于右主干，血栓形成使原有病变的冠脉管腔更加狭窄，有2例为完全阻塞。
讨 论
临床表现 本组病例男多于女，年龄32～62岁，平均46岁。结果与文献报告相似[1，2]。体力劳动者12人，而脑力劳动者仅2人，可能与本组送做法医尸检的资料来源有关。
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神经和精神因素是猝死的重要诱因。本组14例中有5例于情绪激动后发病猝死。结果说明神经、精神因素在冠心病猝死中起一定作用。实验研究及临床观察亦证明，神经，尤其是中枢神经的功能变化可以改变局部心电不稳定状态而诱发猝死[3，4]。
患者多无前驱症状，或因胸闷、心悸、腹痛、呕吐、乏力等非特异性症状而就诊。医生往往忽视做有关检查，本组仅4例做了心电图，或因心电图无特殊变化而误诊，4例心电图只有1例为心肌缺血。14例患者除2例生前诊断为冠心病以外，其余病例则因症状不典型而漏诊或误诊为急性胃肠炎、肾绞痛等疾病。因此，临床工作者，特别是急诊医师接诊病人时考虑问题应全面，尤其应注意病情变化快、死亡率高的疾病如冠心病等。对有情绪激动、胸闷、胸痛、心悸症状的病人，必须常规做心电图检查，并用心电监护仪观察病人的病情变化。对症状不典型、诊断不明者也不要忽视心电图检查。只有对冠心病保持高度的警惕，才能及时发现，并迅速采取有效治疗措施，防止猝死发生。笔者曾在急诊科观察室遇到3例冠心病心跳骤停病例，由于及时发现和抢救，使患者转危为安。
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病理变化 冠心病猝死者多数病例冠脉粥样硬化斑块狭窄病变广泛，程度严重。本文14例中病变4级者13例，仅1例为3级，9例为多支多节性分布，3例为单支节段性，2例为单支孤立性斑块。病变部位以左前降支最多见，其次为右主干、左旋支及左主干，各支均以近段为其好发部位。与文献报道一致[5，6]。
本文14例中检见新鲜血栓6例，说明冠脉新鲜血栓形成在冠心病猝死中可能起一定作用[7，8]。
小 结
本文报告14例冠心病猝死者生前发病情况及诊治经过。
本组病例多数病人由于症状不典型或医生考虑问题不全面而漏诊、误诊。
死后尸检证实该组病人均为冠心病猝死。提示临床工作者在接诊这类病人时应保持高度警惕。
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参考文献
1 Demirovic J, Myerburg J. Epidemiology of sudden coronary death: an overview. Prog Cardiovasc Dis，1994,37∶39-48.
2 Gillum RF. Sudden coronary death in the United States: 1980-1985. Circulation，1989,79∶756-765.
3 Cordero DL, Norman AC,Benjamin HN. Neurocardiology update: role of the nervous system in coronary vasomotion. Cardiovasc Res，1995,29∶319-328.
, http://www.100md.com 4 King JC, Peter GF. Effects of non-right-handedness on risk for sudden death associated with coronary artery disease. Am J Cardal，1995,75(16)∶1187.
5 Van Dantzig J, Becker A. Sudden cardiac deth and acute pathology of coronary arteries. Eur Heart J,1986,7∶987-991.
6 Buja LM. The role of coronary arterial lesion in ischemic heart disease: in sight from recent clinico-pathologic coronary arteriographic, and experimental studies. Hum Pathol,1987,18∶451.
, 百拇医药
7 Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med,1984,310∶1137-1140.
8 Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, et al. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden aschaemic death. Eur Heart J,1989,10∶203-208.
(1999-08-04 收稿), http://www.100md.com