垂体腺瘤
作者：M.Buchfelder
单位：樊友武 南京军区总医院 ； 雷 霆同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990602 Hypophysenadenome
垂体腺瘤是来源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，在常规尸检中，约27%患者存在垂体微腺瘤。多数肿瘤直径在2mm左右。免疫组织化学显示多为无功能肿瘤和泌乳素腺瘤。这类腺瘤没有临床症状，所以术前没有行进一步检查。有临床表现且需行治疗的垂体腺瘤的人群患病率是8～10/百万，明显低于尸检结果。肿瘤为单克隆起源。
约40%的肢端肥大症患者证实有体细胞的突变，在此为Gs膜蛋白的点突变导致了细胞内腺苷酸环化酶的激活。目前认为垂体腺瘤及颅咽管瘤的发病机理与外界因素无关。
, 百拇医药
垂体瘤的生长特点是首先在蝶鞍内扩张，蝶鞍随之扩大，正常垂体受压变形，然后向鞍外扩展。向鞍上生长引起视交叉受压，当肿瘤向鞍旁生长时，可压迫和侵入海绵窦，使其内的眼球运动神经受压，多数表现为动眼神经麻痹。肿瘤向蝶窦方向生长时，可通过扩张的鞍底最终充满整个蝶窦。
MRI是目前垂体瘤定位和扩展方向的最好诊断方法。
在上述所有生长方向中，垂体腺瘤虽是唯一良性内分泌性肿瘤，但却是能向周围侵袭性生长的肿瘤。这种侵袭倾向多发生在鞍膈、鞍底硬膜。同样，这种浸润可向周围其它结构发展，如蝶窦粘膜、颅底骨质、或视交叉池蛛网膜。
这种侵袭性与肿瘤的大小和内分泌类型有关。垂体瘤有许多分类方法，Hardy根据肿瘤的生物学特性将其分为微腺瘤(直径<10mm)和大腺瘤(直径>10mm，表1)，这种分类最具有临床意义。Symon对上述分类做了补充，将直径>40mm者称为巨大垂体腺瘤。免疫组织化学为临床提供了最有价值的形态学诊断依据。
, 百拇医药
表1 垂体腺瘤的分类 肿瘤大小
<10mm
微腺瘤
>10mm
大腺瘤
>40mm
巨大腺瘤
肿瘤生长方向
鞍内
鞍旁
鞍上
蝶窦
额下
, 百拇医药
鞍背
合并转移
垂体癌
临床激素活性
无分泌性
分泌性
PRL
hGH
TSH
LH/FSH
ACTH
混合性肿瘤
免疫组织化学
, 百拇医药
裸细胞瘤(无功能性)
垂体癌(无功能性)
PRL
hGH
TSH
LH/FSH
ACTH
分泌多种激素
垂体癌多见于转移性肿瘤，且非常少见，其治疗存在许多问题。医学文献中仅见少量个案报道。
手术治疗
目前常用的有经蝶和经额入路2种，通过这两种方法，多数垂体腺瘤可被完全切除，有时两种方法亦可联合采用。对于大型非对称性生长腺瘤，单用一种方法不能完全切除肿瘤，可首先经蝶窦入路切除肿瘤，在短期内再经颅切除残余肿瘤。
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经蝶窦入路手术 经蝶入路适合于各种鞍内生长的肿瘤，甚至鞍内、外联合生长的肿瘤。这一技术始于20世纪初期，但随着显微外科技术的发展和70年代术中X线荧光屏监测的应用，这一技术有了突破性进展。
这种手术入路可有多种变化，当患者仰卧位时，术者应站在患者的头侧。如果患者取半坐位头部固定，术者应坐或站在患者的侧面，该方法可经唇下或经鼻中隔粘膜下开始，进一步分离鼻中隔粘膜形成粘膜下隧道，经鼻腔隧道到达蝶窦，鼻腔粘膜隧道用管状鼻镜牵开，通过手术显微镜可清楚地看到蝶鞍区，打开蝶窦底部，切开鞍底硬膜。通过肿瘤的质地和颜色可将瘤组织与黄色质韧并有典型血供的正常垂体组织相鉴别。应用显微器械将肿瘤分块切除。
这种选择性腺瘤切除的解剖基础首先由Hardy提出，可使分泌性垂体腺瘤的过高激素水平恢复正常。对于分泌性垂体微腺瘤，术后80%～90%患者血清激素水平可恢复正常。大型垂体腺瘤的激素水平回复正常的比率要明显低，对于巨大的侵袭性垂体腺瘤，几乎所有患者术后仍维持较高水平。
, 百拇医药
通过现有的外科技术也可将侵袭性生长肿瘤完全切除。如可以磨除受浸润的斜坡骨质，或切开海绵窦的内侧壁。此外，巨大肿瘤亦可达到完全切除。
新技术的发展使术中监测手术的效果成为可能，功能性监测包括术中激素测定，形态学方面包括内窥镜的应用，尤其鞍上肿瘤。开放MRI(OPENMR)监测手术切除的程度是一种较可靠的方法。
打开的鞍底在手术最后要用自体移植物覆盖，特别是术后有基底池脑脊液流出时，应采用阔筋膜、脂肪组织和肌片修补、缝合粘膜切口后鼻腔加压填塞。填塞物一般保留1天。
经颅手术 所有向鞍外生长的肿瘤，且呈不对称扩展及没有明显的蝶鞍扩大，必须经颅手术。常用的手术入路是额颞翼点开颅术，术中显微镜下打开外侧裂，显露视交叉及颅底前循环动脉。然后经视交叉前缘两视神经之间，或经同侧颈内动脉、视神经及视交叉外侧缘之间的间隙切开肿瘤，囊内刮除肿瘤，然后分离由蛛网膜构成的肿瘤假包膜，要特别注意，在蛛网膜形成的包膜中，有许多小血管行走。识别正常垂体组织和垂体柄并加以保护，因而可达到肿瘤组织的解剖学和功能性选择性切除。
, 百拇医药
翼点入路对明显向鞍后生长的肿瘤并不十分有利，此时可采用颅咽管瘤手术常用的额底中线入路，选用冠状位马蹄形切口，通过双额底过中线开颅，首先将上矢状窦的前部结扎，解剖嗅神经并将其从蛛网膜腔分离，沿着颅底解剖直到后部，如果视交叉为前置，由于视神经较短，则选择打开终板即可进入第三脑室。骨瓣可很好地复位，外观上看不到手术切口。
并发症 不同的手术方法并发症不同，但经蝶入路手术并发症较少，统计学分析显示更安全。可能的并发症虽如表2示，但术中许多问题可通过相应的手术技巧来避免。术前患者的详细检查，血管走行情况，肿瘤组织的仔细辨认，局部正常解剖结构的了解以及细致的止血等都可避免可能的麻烦，如果能达到这些条件，可以说经蝶手术是神经外科最安全且并发症最少的手术。
表2 经蝶入路并发症 感染
脑膜炎
颅内脓肿
, 百拇医药
静脉窦炎
CSF鼻漏
下丘脑功能障碍
下丘脑直接损伤
缺血和血肿引起继发性损伤
视力恶化
视神经和视交叉损伤
缺血和血肿引起的继发性损伤
复视
血管性并发症
动脉瘤破裂
颈动脉损伤
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CCF
血管痉挛
血肿
经一侧鼻腔入路并发症
鼻中隔穿孔
鞍状鼻
蝶窦粘液囊肿
切牙区感觉减退
眶底骨折
鼻出血
其它
脑积水
气颅
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偏瘫
嗅觉缺失
精神状态改变
放射治疗
当术后放射学检查发现肿瘤残存和存在持续的垂体激素过度分泌，适用于术后放射治疗。
传统外照射 传统放射治疗是垂体肿瘤最常用的放疗形式。在模拟器上选用多点方案，不对称的肿瘤各部分均包括在目标范围内，放射总剂量为45～55Gy，每次1.8～2.0Gy，4～5周完成，放疗过程中要注意视束对射线的敏感性。视束对剂量过高和每次分配不均耐受性差。视神经、视交叉和正常垂体前叶通常包含在放射野内。
这种放射治疗可引起长期的部分性垂体功能恶化，因为正常垂体组织的放射生物学特性与垂体瘤组织相似。有少数患者一般状况差，不能耐受手术，可直接进行放疗。
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靶点放射治疗 近来有一种通过立体定向控制的靶点放疗方法，称为γ-刀，采用60Co或直线加速系统作为放射源，两种方法的疗效相同，这种放疗应用计算机设置治疗计划，头部固定，单次完成，称为“放射外科”，放射剂量为12～15Gy。
应用这种新技术可缩小放疗目标的体积，使放射剂量明显下降，对小的垂体腺瘤或术后小的肿瘤残余可有效治疗。放射性同位素的肿瘤内置疗法目前已无价值。
无功能性垂体腺瘤
无功能性垂体腺瘤的主要临床表现是视交叉综合征，如果肿瘤没有累及视束，则表现为进行性垂体前叶功能障碍。
手术切除是无功能性垂体腺瘤的首选治疗方案，手术的效果决定于切除肿瘤的程度。根据术中情况，可在术后2～3个月行MRI检查，若有术前检查结果作对比则更有意义，因为单凭术后的影像很难作出判断。如果术前只是部分垂体功能受损，则术后有可能完全恢复，对于术前垂体功能完全丧失的患者，则术后不可能恢复。
, 百拇医药
部分性垂体功能不全术前即应给予替代治疗，最主要的是给予皮质激素和甲状腺素，对于无功能性垂体腺瘤，尚无特效的抑制肿瘤增生的药物。
如果术中有肿瘤组织残留，或术后MRI发现肿瘤残余，则术后有放射治疗适应证，特别是在随访过程中发现有肿瘤进行性生长时。如果出现新的临床症状，或再次手术可能全切除残余肿瘤时，则再次手术有较大意义。
功能性垂体腺瘤
泌乳素腺瘤 高泌乳素血症在女性引起月经周期紊乱、闭经、泌乳，在男性则引起性欲下降和阳痿，大型肿瘤还可引起正常垂体前叶功能障碍。
泌乳素瘤患者血清PRL超过4?000μE/ml或200ng/ml，其水平一般与肿瘤大小相关，PRL的轻度增高虽然可由PRL瘤引起，但对诊断价值不高，因为无功能腺瘤可导致泌乳素抑制因子的调节障碍，而导致高泌乳素血症。
, 百拇医药
多巴胺激动剂引起PRL的分泌抑制和肿瘤细胞的生长抑制，最后使肿瘤体积变小，药物治疗是一种长期治疗，目的是血清PRL水平达到正常水平，可通过测定血清泌乳素水平来监测。如果药物治疗不能控制，也可考虑经蝶选择性微腺瘤切除术。大型PRL腺瘤亦可应用药物治疗，在许多患者可使症状消失和肿瘤缩小，如果患者对药物治疗不能耐受，或肿瘤对多巴胺激动剂无反应，不能使肿瘤减小和血清泌乳素水平降低，则有手术治疗适应证。
对于大型PRL腺瘤，只有少数患者血清PRL水平恢复正常，这种情况需行手术治疗及长期的多巴胺激动剂治疗，以便达到长期控制症状的目的。必要时尚需考虑放射治疗。
肢端肥大症 垂体生长激素腺瘤引起肢端肥大表现，以多器官的变化和代谢障碍为特点，最终引起生存质量下降。
治疗的目的是使生长激素水平正常化，手术切除是首选治疗方案。文献报道，50%患者术后GH分泌正常。
, 百拇医药
如果通过单一手术不能使GH分泌达正常水平，由于其死亡率和病残率，需行进一步的侵入性治疗：①考虑再次手术治疗；②有肿瘤组织残留但无明显扩展，首先考虑行靶点放疗；③肿瘤弥漫扩散并广泛侵袭，适用于传统的外照射放疗。
有一种非常有效的药物治疗是应用Oktreotid(生长抑素类似物)，它可使过度分泌的GH明显受到抑制。但这种肽类半衰期相对较短，每日需反复的皮下注射。
Cushing病 由于病因复杂，皮质醇增多症的鉴别诊断较困难。目前认为约85%的患者与ACTH有关，即存在垂体性Cushing综合征，其原因是几乎所有患者都存在垂体前叶ACTH微腺瘤，即使通过现有的高分辨MRI检查，仍有5%患者不能发现病变。
所以手术适应证必须建立在内分泌功能试验基础之上。
小剂量(2mg)地塞米松抑制实验不能被抑制，而大剂量(8mg)血清皮质醇水平过度抑制达50%。
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ACTH水平在垂体微腺瘤可正常或仅轻度增高，肾上腺性Cushing综合征ACTH可被完全抑制，而异源性ACTH瘤则明显增高。
目前对于影像学检查阴性和鉴别诊断困难的患者，CRH对皮质醇及ACTH激发试验时可采用双侧静脉分别插管收集岩下窦血液(垂体引流静脉)，对诊断很有帮助。
根据中枢-外周的ACTH浓度梯度可确定ACTH过度分泌是否来源于垂体。85%～95%的患者经蝶入路鞍内探查可发现微腺瘤，其中70%～90%患者Cushing综合征可缓解，判断完全缓解的内分泌参数是测定24h尿内游离皮质醇水平，或小剂量地塞米松抑制试验恢复正常抑制，达2μg/dl以下。
如果手术后可的松水平没有达到正常，则应行鞍区的放射治疗，也可考虑行双侧肾上腺切除。尽管这种方法可消除高皮质醇血症，但有导致Nelson综合征的危险。ACTH大型腺瘤伴有Cushing综合征罕见，占这类肿瘤的10%以下，由于发生Nelson综合征的危险性高，因此对于术后有持续症状者应尽早行放射治疗。
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如果肿瘤复发，首先考虑再次手术，然后考虑行放射治疗和双侧肾上腺切除。预防性放疗可减少晚期Nelson综合征的发生，但不能完全阻止。
Nelson综合征 原发中枢性Cushing综合征或经蝶手术鞍区探查失败的患者，经行双肾上腺切除术。约15%～40%患者数月到数年后出现：①进行性色素沉着，②ACTH水平上升，及③放射学检查可发现垂体肿瘤进行性增大。
与Nelson综合征相关垂体腺瘤，肿瘤呈侵袭性生长，同时较其它类型垂体肿瘤更具增生潜能。
手术治疗虽是首选方法，但不能使ACTH水平恢复正常，所以常行双侧肾上腺切除术，如果ACTH水平持续增高，则复发倾向增加，所以，所有患者都应行放射治疗。
远期效果显示术后行放疗的患者，效果明显好于单纯手术患者，高ACTH血症可通过可的松的替代治疗而预防，但尚没有特效的抑制肿瘤增生的药物。
TSH腺瘤 TSH腺瘤是一种极少见的激素分泌性垂体肿瘤，其典型临床表现是甲状腺机能亢进。早期的TSH水平增高不易引起注意，通常是作为甲状腺疾病治疗，由此而引起内分泌调节失衡，最后如同Nelson综合征一样，导致多数肿瘤的侵袭性生长。
如甲亢患者伴有甲状腺激素水平升高和TSH水平增高，提示TSH分泌异常，需行放射学检查证实垂体肿瘤。
TSH腺瘤的首选治疗方案是外科治疗，术后行放射治疗，也可考虑应用生长抑素类似物，效果最佳的是Oktreotid。
Onkologe,1999,5∶94-102, 百拇医药
单位：樊友武 南京军区总医院 ； 雷 霆同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990602 Hypophysenadenome
垂体腺瘤是来源于垂体前叶细胞的良性肿瘤，在常规尸检中，约27%患者存在垂体微腺瘤。多数肿瘤直径在2mm左右。免疫组织化学显示多为无功能肿瘤和泌乳素腺瘤。这类腺瘤没有临床症状，所以术前没有行进一步检查。有临床表现且需行治疗的垂体腺瘤的人群患病率是8～10/百万，明显低于尸检结果。肿瘤为单克隆起源。
约40%的肢端肥大症患者证实有体细胞的突变，在此为Gs膜蛋白的点突变导致了细胞内腺苷酸环化酶的激活。目前认为垂体腺瘤及颅咽管瘤的发病机理与外界因素无关。
, 百拇医药
垂体瘤的生长特点是首先在蝶鞍内扩张，蝶鞍随之扩大，正常垂体受压变形，然后向鞍外扩展。向鞍上生长引起视交叉受压，当肿瘤向鞍旁生长时，可压迫和侵入海绵窦，使其内的眼球运动神经受压，多数表现为动眼神经麻痹。肿瘤向蝶窦方向生长时，可通过扩张的鞍底最终充满整个蝶窦。
MRI是目前垂体瘤定位和扩展方向的最好诊断方法。
在上述所有生长方向中，垂体腺瘤虽是唯一良性内分泌性肿瘤，但却是能向周围侵袭性生长的肿瘤。这种侵袭倾向多发生在鞍膈、鞍底硬膜。同样，这种浸润可向周围其它结构发展，如蝶窦粘膜、颅底骨质、或视交叉池蛛网膜。
这种侵袭性与肿瘤的大小和内分泌类型有关。垂体瘤有许多分类方法，Hardy根据肿瘤的生物学特性将其分为微腺瘤(直径<10mm)和大腺瘤(直径>10mm，表1)，这种分类最具有临床意义。Symon对上述分类做了补充，将直径>40mm者称为巨大垂体腺瘤。免疫组织化学为临床提供了最有价值的形态学诊断依据。
, 百拇医药
表1 垂体腺瘤的分类 肿瘤大小
<10mm
微腺瘤
>10mm
大腺瘤
>40mm
巨大腺瘤
肿瘤生长方向
鞍内
鞍旁
鞍上
蝶窦
额下
, 百拇医药
鞍背
合并转移
垂体癌
临床激素活性
无分泌性
分泌性
PRL
hGH
TSH
LH/FSH
ACTH
混合性肿瘤
免疫组织化学
, 百拇医药
裸细胞瘤(无功能性)
垂体癌(无功能性)
PRL
hGH
TSH
LH/FSH
ACTH
分泌多种激素
垂体癌多见于转移性肿瘤，且非常少见，其治疗存在许多问题。医学文献中仅见少量个案报道。
手术治疗
目前常用的有经蝶和经额入路2种，通过这两种方法，多数垂体腺瘤可被完全切除，有时两种方法亦可联合采用。对于大型非对称性生长腺瘤，单用一种方法不能完全切除肿瘤，可首先经蝶窦入路切除肿瘤，在短期内再经颅切除残余肿瘤。
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经蝶窦入路手术 经蝶入路适合于各种鞍内生长的肿瘤，甚至鞍内、外联合生长的肿瘤。这一技术始于20世纪初期，但随着显微外科技术的发展和70年代术中X线荧光屏监测的应用，这一技术有了突破性进展。
这种手术入路可有多种变化，当患者仰卧位时，术者应站在患者的头侧。如果患者取半坐位头部固定，术者应坐或站在患者的侧面，该方法可经唇下或经鼻中隔粘膜下开始，进一步分离鼻中隔粘膜形成粘膜下隧道，经鼻腔隧道到达蝶窦，鼻腔粘膜隧道用管状鼻镜牵开，通过手术显微镜可清楚地看到蝶鞍区，打开蝶窦底部，切开鞍底硬膜。通过肿瘤的质地和颜色可将瘤组织与黄色质韧并有典型血供的正常垂体组织相鉴别。应用显微器械将肿瘤分块切除。
这种选择性腺瘤切除的解剖基础首先由Hardy提出，可使分泌性垂体腺瘤的过高激素水平恢复正常。对于分泌性垂体微腺瘤，术后80%～90%患者血清激素水平可恢复正常。大型垂体腺瘤的激素水平回复正常的比率要明显低，对于巨大的侵袭性垂体腺瘤，几乎所有患者术后仍维持较高水平。
, 百拇医药
通过现有的外科技术也可将侵袭性生长肿瘤完全切除。如可以磨除受浸润的斜坡骨质，或切开海绵窦的内侧壁。此外，巨大肿瘤亦可达到完全切除。
新技术的发展使术中监测手术的效果成为可能，功能性监测包括术中激素测定，形态学方面包括内窥镜的应用，尤其鞍上肿瘤。开放MRI(OPENMR)监测手术切除的程度是一种较可靠的方法。
打开的鞍底在手术最后要用自体移植物覆盖，特别是术后有基底池脑脊液流出时，应采用阔筋膜、脂肪组织和肌片修补、缝合粘膜切口后鼻腔加压填塞。填塞物一般保留1天。
经颅手术 所有向鞍外生长的肿瘤，且呈不对称扩展及没有明显的蝶鞍扩大，必须经颅手术。常用的手术入路是额颞翼点开颅术，术中显微镜下打开外侧裂，显露视交叉及颅底前循环动脉。然后经视交叉前缘两视神经之间，或经同侧颈内动脉、视神经及视交叉外侧缘之间的间隙切开肿瘤，囊内刮除肿瘤，然后分离由蛛网膜构成的肿瘤假包膜，要特别注意，在蛛网膜形成的包膜中，有许多小血管行走。识别正常垂体组织和垂体柄并加以保护，因而可达到肿瘤组织的解剖学和功能性选择性切除。
, 百拇医药
翼点入路对明显向鞍后生长的肿瘤并不十分有利，此时可采用颅咽管瘤手术常用的额底中线入路，选用冠状位马蹄形切口，通过双额底过中线开颅，首先将上矢状窦的前部结扎，解剖嗅神经并将其从蛛网膜腔分离，沿着颅底解剖直到后部，如果视交叉为前置，由于视神经较短，则选择打开终板即可进入第三脑室。骨瓣可很好地复位，外观上看不到手术切口。
并发症 不同的手术方法并发症不同，但经蝶入路手术并发症较少，统计学分析显示更安全。可能的并发症虽如表2示，但术中许多问题可通过相应的手术技巧来避免。术前患者的详细检查，血管走行情况，肿瘤组织的仔细辨认，局部正常解剖结构的了解以及细致的止血等都可避免可能的麻烦，如果能达到这些条件，可以说经蝶手术是神经外科最安全且并发症最少的手术。
表2 经蝶入路并发症 感染
脑膜炎
颅内脓肿
, 百拇医药
静脉窦炎
CSF鼻漏
下丘脑功能障碍
下丘脑直接损伤
缺血和血肿引起继发性损伤
视力恶化
视神经和视交叉损伤
缺血和血肿引起的继发性损伤
复视
血管性并发症
动脉瘤破裂
颈动脉损伤
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CCF
血管痉挛
血肿
经一侧鼻腔入路并发症
鼻中隔穿孔
鞍状鼻
蝶窦粘液囊肿
切牙区感觉减退
眶底骨折
鼻出血
其它
脑积水
气颅
, http://www.100md.com
偏瘫
嗅觉缺失
精神状态改变
放射治疗
当术后放射学检查发现肿瘤残存和存在持续的垂体激素过度分泌，适用于术后放射治疗。
传统外照射 传统放射治疗是垂体肿瘤最常用的放疗形式。在模拟器上选用多点方案，不对称的肿瘤各部分均包括在目标范围内，放射总剂量为45～55Gy，每次1.8～2.0Gy，4～5周完成，放疗过程中要注意视束对射线的敏感性。视束对剂量过高和每次分配不均耐受性差。视神经、视交叉和正常垂体前叶通常包含在放射野内。
这种放射治疗可引起长期的部分性垂体功能恶化，因为正常垂体组织的放射生物学特性与垂体瘤组织相似。有少数患者一般状况差，不能耐受手术，可直接进行放疗。
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靶点放射治疗 近来有一种通过立体定向控制的靶点放疗方法，称为γ-刀，采用60Co或直线加速系统作为放射源，两种方法的疗效相同，这种放疗应用计算机设置治疗计划，头部固定，单次完成，称为“放射外科”，放射剂量为12～15Gy。
应用这种新技术可缩小放疗目标的体积，使放射剂量明显下降，对小的垂体腺瘤或术后小的肿瘤残余可有效治疗。放射性同位素的肿瘤内置疗法目前已无价值。
无功能性垂体腺瘤
无功能性垂体腺瘤的主要临床表现是视交叉综合征，如果肿瘤没有累及视束，则表现为进行性垂体前叶功能障碍。
手术切除是无功能性垂体腺瘤的首选治疗方案，手术的效果决定于切除肿瘤的程度。根据术中情况，可在术后2～3个月行MRI检查，若有术前检查结果作对比则更有意义，因为单凭术后的影像很难作出判断。如果术前只是部分垂体功能受损，则术后有可能完全恢复，对于术前垂体功能完全丧失的患者，则术后不可能恢复。
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部分性垂体功能不全术前即应给予替代治疗，最主要的是给予皮质激素和甲状腺素，对于无功能性垂体腺瘤，尚无特效的抑制肿瘤增生的药物。
如果术中有肿瘤组织残留，或术后MRI发现肿瘤残余，则术后有放射治疗适应证，特别是在随访过程中发现有肿瘤进行性生长时。如果出现新的临床症状，或再次手术可能全切除残余肿瘤时，则再次手术有较大意义。
功能性垂体腺瘤
泌乳素腺瘤 高泌乳素血症在女性引起月经周期紊乱、闭经、泌乳，在男性则引起性欲下降和阳痿，大型肿瘤还可引起正常垂体前叶功能障碍。
泌乳素瘤患者血清PRL超过4?000μE/ml或200ng/ml，其水平一般与肿瘤大小相关，PRL的轻度增高虽然可由PRL瘤引起，但对诊断价值不高，因为无功能腺瘤可导致泌乳素抑制因子的调节障碍，而导致高泌乳素血症。
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多巴胺激动剂引起PRL的分泌抑制和肿瘤细胞的生长抑制，最后使肿瘤体积变小，药物治疗是一种长期治疗，目的是血清PRL水平达到正常水平，可通过测定血清泌乳素水平来监测。如果药物治疗不能控制，也可考虑经蝶选择性微腺瘤切除术。大型PRL腺瘤亦可应用药物治疗，在许多患者可使症状消失和肿瘤缩小，如果患者对药物治疗不能耐受，或肿瘤对多巴胺激动剂无反应，不能使肿瘤减小和血清泌乳素水平降低，则有手术治疗适应证。
对于大型PRL腺瘤，只有少数患者血清PRL水平恢复正常，这种情况需行手术治疗及长期的多巴胺激动剂治疗，以便达到长期控制症状的目的。必要时尚需考虑放射治疗。
肢端肥大症 垂体生长激素腺瘤引起肢端肥大表现，以多器官的变化和代谢障碍为特点，最终引起生存质量下降。
治疗的目的是使生长激素水平正常化，手术切除是首选治疗方案。文献报道，50%患者术后GH分泌正常。
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如果通过单一手术不能使GH分泌达正常水平，由于其死亡率和病残率，需行进一步的侵入性治疗：①考虑再次手术治疗；②有肿瘤组织残留但无明显扩展，首先考虑行靶点放疗；③肿瘤弥漫扩散并广泛侵袭，适用于传统的外照射放疗。
有一种非常有效的药物治疗是应用Oktreotid(生长抑素类似物)，它可使过度分泌的GH明显受到抑制。但这种肽类半衰期相对较短，每日需反复的皮下注射。
Cushing病 由于病因复杂，皮质醇增多症的鉴别诊断较困难。目前认为约85%的患者与ACTH有关，即存在垂体性Cushing综合征，其原因是几乎所有患者都存在垂体前叶ACTH微腺瘤，即使通过现有的高分辨MRI检查，仍有5%患者不能发现病变。
所以手术适应证必须建立在内分泌功能试验基础之上。
小剂量(2mg)地塞米松抑制实验不能被抑制，而大剂量(8mg)血清皮质醇水平过度抑制达50%。
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ACTH水平在垂体微腺瘤可正常或仅轻度增高，肾上腺性Cushing综合征ACTH可被完全抑制，而异源性ACTH瘤则明显增高。
目前对于影像学检查阴性和鉴别诊断困难的患者，CRH对皮质醇及ACTH激发试验时可采用双侧静脉分别插管收集岩下窦血液(垂体引流静脉)，对诊断很有帮助。
根据中枢-外周的ACTH浓度梯度可确定ACTH过度分泌是否来源于垂体。85%～95%的患者经蝶入路鞍内探查可发现微腺瘤，其中70%～90%患者Cushing综合征可缓解，判断完全缓解的内分泌参数是测定24h尿内游离皮质醇水平，或小剂量地塞米松抑制试验恢复正常抑制，达2μg/dl以下。
如果手术后可的松水平没有达到正常，则应行鞍区的放射治疗，也可考虑行双侧肾上腺切除。尽管这种方法可消除高皮质醇血症，但有导致Nelson综合征的危险。ACTH大型腺瘤伴有Cushing综合征罕见，占这类肿瘤的10%以下，由于发生Nelson综合征的危险性高，因此对于术后有持续症状者应尽早行放射治疗。
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如果肿瘤复发，首先考虑再次手术，然后考虑行放射治疗和双侧肾上腺切除。预防性放疗可减少晚期Nelson综合征的发生，但不能完全阻止。
Nelson综合征 原发中枢性Cushing综合征或经蝶手术鞍区探查失败的患者，经行双肾上腺切除术。约15%～40%患者数月到数年后出现：①进行性色素沉着，②ACTH水平上升，及③放射学检查可发现垂体肿瘤进行性增大。
与Nelson综合征相关垂体腺瘤，肿瘤呈侵袭性生长，同时较其它类型垂体肿瘤更具增生潜能。
手术治疗虽是首选方法，但不能使ACTH水平恢复正常，所以常行双侧肾上腺切除术，如果ACTH水平持续增高，则复发倾向增加，所以，所有患者都应行放射治疗。
远期效果显示术后行放疗的患者，效果明显好于单纯手术患者，高ACTH血症可通过可的松的替代治疗而预防，但尚没有特效的抑制肿瘤增生的药物。
TSH腺瘤 TSH腺瘤是一种极少见的激素分泌性垂体肿瘤，其典型临床表现是甲状腺机能亢进。早期的TSH水平增高不易引起注意，通常是作为甲状腺疾病治疗，由此而引起内分泌调节失衡，最后如同Nelson综合征一样，导致多数肿瘤的侵袭性生长。
如甲亢患者伴有甲状腺激素水平升高和TSH水平增高，提示TSH分泌异常，需行放射学检查证实垂体肿瘤。
TSH腺瘤的首选治疗方案是外科治疗，术后行放射治疗，也可考虑应用生长抑素类似物，效果最佳的是Oktreotid。
Onkologe,1999,5∶94-102, 百拇医药
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