妊娠诱发的高血压通过合理诊断和治疗降低风险
作者：W.Rath, A.Faridi
单位：项 涛何福仙 顾美皎同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990616 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Risikominderung durch rationale Diagnostik und Therapie
根据德国围产期统计报告，妊娠高血压综合征(简称妊高症)的发病率为5%～7%，妊娠期慢性高血压的发病率为1%～5%。妊高症占孕产妇死亡率的10%～15%，居第2位或第3位，也是引起早产及围产期死亡最重要的原因。妊高症对孕产妇及胎儿的影响有个体差异，为降低其危险性首先应认识危险因素并对危险因素进行评估。
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合理诊断
产前检查合理诊断的目的是：妊娠开始时即精确估计有危险的人群，及早发现妊高症的特异症状：高血压、蛋白尿、迅速发展的水肿及血液浓缩，尽早发现子宫胎盘血流灌注减少及其后果，及时将妊高症患者送往产科中心接受严密监护及治疗。
初次产前检查询问病史时应注意引起妊高症的易感因素：年轻初孕、妊娠年龄>35岁、多产、糖尿病、红斑狼疮、抗磷脂综合征、既往有肾脏病史、慢性高血压、滋养细胞疾病、RH不相容性、肥胖及既往曾患妊高症，此外妊高症还有家族易感性。
诊断的第一步是用正确、标准的方法测量血压。根据国际妊高症协会的定义，妊高症为舒张压≥90mmHg或与妊娠前/妊娠前3个月相比，收缩压增高≥30mmHg、舒张压升高≥15mmHg。
产前检查时测量尿蛋白在慢性高血压孕妇可早期发现引起嫁接性先兆子痫的危险因素。快速检查尿蛋白痕迹试验阳性时为异常。尿蛋白及其严重程度与围产期死亡率有相关性。妊高症时尿蛋白≥0.3g/l，中间尿或导尿时试纸条尿蛋白为阳性。尿路感染及白带异常可致尿蛋白假阳性。
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迅速发生水肿常为妊高症的首发症状(每周体重增长≥2kg)，有时仅有水肿、轻度蛋白尿而无高血压的患者几天内可发展为重度先兆子痫或子痫。实验室检查不仅要测血红蛋白值，还需测红细胞比容。红细胞比容升高说明血液浓缩、血浆容量变小。妊娠3～6个月时生理性红细胞比容降低2%预示孕晚期可能发生妊高症。红细胞比容≥38%时，母体与胎儿之间物质交换受阻会导致胎儿营养不良。
对有先兆子痫或HELLP综合征病史的孕妇可自孕24周起除测量血小板数量外，还进行慢性凝血消耗试验。血小板<150000/μl时为危险值，血小板进行性下降伴胎儿宫内发育迟缓时尤其危险。
胎儿的监测
自孕24周起每2周做一次产前检查，以及时发现子宫胎盘灌注减少及其表现。通过羊水量、胎盘或定时按孕妇具体情况作胎心音、宫缩描记器监测对胎儿生长进行10～14天的监测。有先兆子痫、子痫病史的孕妇于孕20周左右经阴道行彩超检查双侧子宫动脉有无切痕。孕24周时子宫动脉持续存在两侧切痕发生先兆子痫的危险性为正常时的68倍，59%在孕后期发展为子痫。因此对于有先兆子痫病史的妇女再次妊娠时应采取预防措施。
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预防治疗性措施
预防措施有高蛋白、低盐饮食，用鱼油维生素E、钙剂、镁剂及低剂量阿斯匹林。自孕3～6个月起每日口服小剂量阿斯匹林对于前次妊娠孕32周前出现先兆子痫的孕妇有预防妊高症的作用。
住院指征
若孕妇能配合医生每周进行监测，而且胎儿发育正常，孕妇身体良好排除应激因素后仅有轻度妊高症可在门诊进行治疗。住院指征为：①收缩压≥160mmHg，舒张压>100mmHg(90mmHg)；②血压≥90mmHg，蛋白尿+～
；③蛋白尿+～，迅速发展的水肿/体重增长≥2kg/周；④有先兆子痫症状：头痛、眼前闪光；⑤排除HELLP综合征后不明原因的上腹痛(亦无高血压/蛋白尿)等。若孕妇既往有糖尿病、红斑狼疮等高危因素，既使血压轻微上升，有时也需入院治疗。
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急症处理
出现重度高血压妊娠并发症，将患者送至医院前给予药物治疗可降低妊高症的危险性。需镇静者可静脉注射安定5～20mg，有中枢精神症状者可静脉给予1～3gMgSO4。紧急预防可肌注MgSO42～4g，血压下降时可静注二肼苯哒嗪5mg或压宁定12.5～25mg，另口服硝苯地平也有效，咬碎或舌下含服，10min血压可有效下降。
合理治疗妊高症
降压治疗在中、重度妊高症药物治疗中必不可少，它可预防发生母体脑血管并发症，减缓妊娠期慢性高血压的发展，延长妊娠时间尽量让胎儿接近或达到成熟，药物也有潜在性降低子宫胎盘血液灌注的作用，因此只有当孕妇收缩压≥160mmHg、舒张压>110mmHg时才进行降压治疗，而且必须住院进行。根据具体病例决定是否提前结束妊娠是针对病因治疗妊高症的唯一方法。
, http://www.100md.com
口服降压药长期治疗 首选α-甲基多巴，逐渐加量至3次/d，每日500mg，它既不影响胎儿血液动力学，也不会对胎儿造成远期不良后果。β受体阻滞剂可引起新生儿心动过缓及低血压倾向，胎儿宫内发育迟缓伴缺氧，对应激反应不良时不能使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂对妊娠及胎儿的长期影响尚不明确。它作为二线抗高血压药物，在α-甲基多巴及β1受体阻滞剂无效时才使用。ACE抑制剂禁忌用于治疗妊高症，利尿剂可增加血液粘度导致子宫胎盘灌注减少。
监护与治疗 重度妊高症(舒张压>110mmHg、收缩压>170mmHg、蛋白尿>3g/l)患者应立即入院治疗。监护措施有：观察子痫的先兆症状(上腹痛、头痛、眼闪光)、24h血压监测、24h尿蛋白测定、每日测体重、肾功能(每小时尿量、尿酸、肌酐、电解质)，HELLP实验室检查(血象、凝血酶时间、转氨酶、LDH-结合球蛋白)，其中肾功能及实验室检查尤为重要。
治疗妊高症并发症按以下原则：①静脉注射MgSO4，始剂量2～4g，然后静脉滴注MgSO4溶液1～2g/h维持以预防子痫的中枢神经系统症状。为避免剂量过大，患者膝跳反射应存在，尿量>100ml/4h，呼吸频率>14次/min。②良好的降压治疗收缩压为140/160mmHg，舒张压为90/100mmHg，平均动脉压1h降低幅度不高于开始时血压的20%。③血液浓缩少尿时通过静脉滴注胶体溶液小心扩容，剂量为500～1000ml，有肺水肿症状时立即查血气分析。④在有出血倾向(脑出血、早期剥离)、剖宫产可能性大、暴发性DIC时，只要有出血或出血危险时禁用肝素。
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合适助产降低危险性 重症妊高症在最合适的时间中止妊娠可降低母体、胎儿危险性。中止妊娠前应观察控制妊高症的情况、胎儿的成熟度及胎儿宫内发育的状况。孕25～32周间主要给予皮质激素诱导胎儿肺成熟，尽量延长妊娠周数，以保护胎儿。但保守治疗过程中(尤其是在HELLP综合征时)胎盘早剥的危险性增加。
立即中止妊娠的适应证：先兆子痫经药物治疗无效，有发生子痫的危险。子痫且有HELLP综合征而胎儿已成熟、宫颈未成熟时应行剖宫产。因羊水过少、宫内发育迟缓而致宫内窘迫时应及时中止妊娠。轻度和疗效显著的患者，胎儿无缺氧危险时可在孕34～35周用前列腺素引产。这要求助产士很好判断妊高症病程及其后果，来决定是否中止妊娠。
加强公众教育减少危险性 HELLP综合征是先兆子痫前驱表现，加强公众教育，让人们了解HELLP综合征的表现可降低妊高症的危险性。在初级医疗机构中想到HELLP综合征，将患者迅速送往医院，尽早对孕妇进行治疗、及早中止妊娠可降低孕产妇及婴儿围产期死亡率。
Gynäkologe,1999,32∶46-54, 百拇医药
单位：项 涛何福仙 顾美皎同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990616 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
Risikominderung durch rationale Diagnostik und Therapie
根据德国围产期统计报告，妊娠高血压综合征(简称妊高症)的发病率为5%～7%，妊娠期慢性高血压的发病率为1%～5%。妊高症占孕产妇死亡率的10%～15%，居第2位或第3位，也是引起早产及围产期死亡最重要的原因。妊高症对孕产妇及胎儿的影响有个体差异，为降低其危险性首先应认识危险因素并对危险因素进行评估。
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合理诊断
产前检查合理诊断的目的是：妊娠开始时即精确估计有危险的人群，及早发现妊高症的特异症状：高血压、蛋白尿、迅速发展的水肿及血液浓缩，尽早发现子宫胎盘血流灌注减少及其后果，及时将妊高症患者送往产科中心接受严密监护及治疗。
初次产前检查询问病史时应注意引起妊高症的易感因素：年轻初孕、妊娠年龄>35岁、多产、糖尿病、红斑狼疮、抗磷脂综合征、既往有肾脏病史、慢性高血压、滋养细胞疾病、RH不相容性、肥胖及既往曾患妊高症，此外妊高症还有家族易感性。
诊断的第一步是用正确、标准的方法测量血压。根据国际妊高症协会的定义，妊高症为舒张压≥90mmHg或与妊娠前/妊娠前3个月相比，收缩压增高≥30mmHg、舒张压升高≥15mmHg。
产前检查时测量尿蛋白在慢性高血压孕妇可早期发现引起嫁接性先兆子痫的危险因素。快速检查尿蛋白痕迹试验阳性时为异常。尿蛋白及其严重程度与围产期死亡率有相关性。妊高症时尿蛋白≥0.3g/l，中间尿或导尿时试纸条尿蛋白为阳性。尿路感染及白带异常可致尿蛋白假阳性。
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迅速发生水肿常为妊高症的首发症状(每周体重增长≥2kg)，有时仅有水肿、轻度蛋白尿而无高血压的患者几天内可发展为重度先兆子痫或子痫。实验室检查不仅要测血红蛋白值，还需测红细胞比容。红细胞比容升高说明血液浓缩、血浆容量变小。妊娠3～6个月时生理性红细胞比容降低2%预示孕晚期可能发生妊高症。红细胞比容≥38%时，母体与胎儿之间物质交换受阻会导致胎儿营养不良。
对有先兆子痫或HELLP综合征病史的孕妇可自孕24周起除测量血小板数量外，还进行慢性凝血消耗试验。血小板<150000/μl时为危险值，血小板进行性下降伴胎儿宫内发育迟缓时尤其危险。
胎儿的监测
自孕24周起每2周做一次产前检查，以及时发现子宫胎盘灌注减少及其表现。通过羊水量、胎盘或定时按孕妇具体情况作胎心音、宫缩描记器监测对胎儿生长进行10～14天的监测。有先兆子痫、子痫病史的孕妇于孕20周左右经阴道行彩超检查双侧子宫动脉有无切痕。孕24周时子宫动脉持续存在两侧切痕发生先兆子痫的危险性为正常时的68倍，59%在孕后期发展为子痫。因此对于有先兆子痫病史的妇女再次妊娠时应采取预防措施。
, 百拇医药
预防治疗性措施
预防措施有高蛋白、低盐饮食，用鱼油维生素E、钙剂、镁剂及低剂量阿斯匹林。自孕3～6个月起每日口服小剂量阿斯匹林对于前次妊娠孕32周前出现先兆子痫的孕妇有预防妊高症的作用。
住院指征
若孕妇能配合医生每周进行监测，而且胎儿发育正常，孕妇身体良好排除应激因素后仅有轻度妊高症可在门诊进行治疗。住院指征为：①收缩压≥160mmHg，舒张压>100mmHg(90mmHg)；②血压≥90mmHg，蛋白尿+～
；③蛋白尿+～，迅速发展的水肿/体重增长≥2kg/周；④有先兆子痫症状：头痛、眼前闪光；⑤排除HELLP综合征后不明原因的上腹痛(亦无高血压/蛋白尿)等。若孕妇既往有糖尿病、红斑狼疮等高危因素，既使血压轻微上升，有时也需入院治疗。, 百拇医药
急症处理
出现重度高血压妊娠并发症，将患者送至医院前给予药物治疗可降低妊高症的危险性。需镇静者可静脉注射安定5～20mg，有中枢精神症状者可静脉给予1～3gMgSO4。紧急预防可肌注MgSO42～4g，血压下降时可静注二肼苯哒嗪5mg或压宁定12.5～25mg，另口服硝苯地平也有效，咬碎或舌下含服，10min血压可有效下降。
合理治疗妊高症
降压治疗在中、重度妊高症药物治疗中必不可少，它可预防发生母体脑血管并发症，减缓妊娠期慢性高血压的发展，延长妊娠时间尽量让胎儿接近或达到成熟，药物也有潜在性降低子宫胎盘血液灌注的作用，因此只有当孕妇收缩压≥160mmHg、舒张压>110mmHg时才进行降压治疗，而且必须住院进行。根据具体病例决定是否提前结束妊娠是针对病因治疗妊高症的唯一方法。
, http://www.100md.com
口服降压药长期治疗 首选α-甲基多巴，逐渐加量至3次/d，每日500mg，它既不影响胎儿血液动力学，也不会对胎儿造成远期不良后果。β受体阻滞剂可引起新生儿心动过缓及低血压倾向，胎儿宫内发育迟缓伴缺氧，对应激反应不良时不能使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂对妊娠及胎儿的长期影响尚不明确。它作为二线抗高血压药物，在α-甲基多巴及β1受体阻滞剂无效时才使用。ACE抑制剂禁忌用于治疗妊高症，利尿剂可增加血液粘度导致子宫胎盘灌注减少。
监护与治疗 重度妊高症(舒张压>110mmHg、收缩压>170mmHg、蛋白尿>3g/l)患者应立即入院治疗。监护措施有：观察子痫的先兆症状(上腹痛、头痛、眼闪光)、24h血压监测、24h尿蛋白测定、每日测体重、肾功能(每小时尿量、尿酸、肌酐、电解质)，HELLP实验室检查(血象、凝血酶时间、转氨酶、LDH-结合球蛋白)，其中肾功能及实验室检查尤为重要。
治疗妊高症并发症按以下原则：①静脉注射MgSO4，始剂量2～4g，然后静脉滴注MgSO4溶液1～2g/h维持以预防子痫的中枢神经系统症状。为避免剂量过大，患者膝跳反射应存在，尿量>100ml/4h，呼吸频率>14次/min。②良好的降压治疗收缩压为140/160mmHg，舒张压为90/100mmHg，平均动脉压1h降低幅度不高于开始时血压的20%。③血液浓缩少尿时通过静脉滴注胶体溶液小心扩容，剂量为500～1000ml，有肺水肿症状时立即查血气分析。④在有出血倾向(脑出血、早期剥离)、剖宫产可能性大、暴发性DIC时，只要有出血或出血危险时禁用肝素。
, 百拇医药
合适助产降低危险性 重症妊高症在最合适的时间中止妊娠可降低母体、胎儿危险性。中止妊娠前应观察控制妊高症的情况、胎儿的成熟度及胎儿宫内发育的状况。孕25～32周间主要给予皮质激素诱导胎儿肺成熟，尽量延长妊娠周数，以保护胎儿。但保守治疗过程中(尤其是在HELLP综合征时)胎盘早剥的危险性增加。
立即中止妊娠的适应证：先兆子痫经药物治疗无效，有发生子痫的危险。子痫且有HELLP综合征而胎儿已成熟、宫颈未成熟时应行剖宫产。因羊水过少、宫内发育迟缓而致宫内窘迫时应及时中止妊娠。轻度和疗效显著的患者，胎儿无缺氧危险时可在孕34～35周用前列腺素引产。这要求助产士很好判断妊高症病程及其后果，来决定是否中止妊娠。
加强公众教育减少危险性 HELLP综合征是先兆子痫前驱表现，加强公众教育，让人们了解HELLP综合征的表现可降低妊高症的危险性。在初级医疗机构中想到HELLP综合征，将患者迅速送往医院，尽早对孕妇进行治疗、及早中止妊娠可降低孕产妇及婴儿围产期死亡率。
Gynäkologe,1999,32∶46-54, 百拇医药