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编号:10218199
法乐四联症根治术中血气等指标的监测
http://www.100md.com 《医学临床研究》 1999年第6期
     作者:陈启智 胡建国 刘流

    单位:湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)

    关键词:法乐四联症;手术中监测;血气分析

    湖南医学990634 本院近期共进行法乐四联症(TOF)根治术64例,占同期体外循环心内直视手术的9.1%,取得较好的治疗效果。现就手术中某些指标的监测作一分析。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组64例中男性49例,女性15例,年龄在2~20岁。14岁以下者49例,其中3岁以下者21例。术前用药为吗啡0.1 mg/kg(幼儿为苯巴比妥钠5 mg/kg),东莨菪碱0.01 mg/kg。6岁以下者在入手术之前肌注氯胺酮4~5 mg/kg。待入睡后再移至手术间。

, http://www.100md.com     1.2 麻醉诱导和维持 咪唑安定0.2 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,再加非去极化型肌松药(维库溴铵),行气管内插管。以芬太尼30~40 μg/kg和吸入适当的安氟醚及肌松药维持麻醉。根据血压,心率、血气和呼气末二氧化碳等资料的变化调节麻醉深度。维持呼气末二氧化碳分压在30~35 mmHg水平。麻醉诱导后在严密监测下动脉缓慢放血5~10 ml/kg。术后根据需要从静脉输回。

    1.3 监测指标 除一般的监测内容(如心电图,桡动脉直接测压、尿量、呼气末二氧化碳分压,指端血氧饱和度等)外,特别注意观察动脉血二氧化碳分压(PaCO2),动脉血氧分压(PaO2),动脉血氧饱和度(SaO2),和血细胞比容(Hct)。血标本分别于术前(在病房,未吸氧)、术中(转流后10 min,100%氧供给)、术后(在ICU室,气管导管拔出前,吸40%氧)采动脉血作血气检查。双侧颈内静脉穿刺插管,左侧颈内静脉置一短的静脉套管针,供术中持续观察测中心静脉压。体外循环前和根治术后分别测右室压及左室压,求出右室收缩压与左室收缩压之比值。
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    1.4 统计学处理 采用t检验。

    2 结果

    2.1 手术前后患者血气分析 结果见附表。

    附表 64例TOF根治术术前、术中、术后血气分析(±s) 时象

    PaCo2(kPa)

    PaO2(kPa)

    SaO2(%)

    Hct(%)

    术前
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    5.96±1.12

    9.27±2.54*

    72.67±19.07*

    0.64±0.08*

    转流中

    4.93±0.84

    47.94±17.99

    99.46±0.73

    0.34±0.08

    术后

    5.49±0.68
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    21.15±10.91

    97.72±2.99

    0.49±0.07

    *与术后比较:P<0.05

    从附表可见,手术后机体氧合情况得到显著改善(P<0.05),Hct显著降低。

    2.2 中心静脉压 术前,术中及术后中心静脉压平均值(kPa),分别为2.25±0.25,1.35±0.15和1.63±0.08。

    2.3 根治术前、后右室与左室收缩压之比值 本组有12例病人其比值术前在0.84以上,根治术后比值均有明显降低,平均为0.42±0.12。

    3 讨论
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    3.1 氯胺酮的应用 多数学者认为氯胺酮可以应用于TOF病儿,利用氯胺酮升高动脉压,减少右向左分流的优点,用于TOF小儿作基础麻醉较适合[1,2]。Samuelson[3]指出氯胺酮不增加TOF病儿的肺血管阻力,因而不会影响肺血流量。本组病儿全部采用肌注氯胺酮后入手术室。其指端血氧饱和度平均为(88.23±6.66)%,未见加重发绀。相反,肌注氯胺酮后,患儿安静,加之面罩下给氧,使氧和二氧化碳的指标都有所改善。

    3.2 血气指标的观察 从与病情有密切关系的几个血气指标来看,手术前PaCO2,Hct较高,而PaO2,SaO2较低。手术后虽然心内的异常分流已经得到纠正,但生理功能未能即刻恢复正常(如左室功能,肺血管病变,血液成分等),故PaCo2,Hct仍偏高。由于有这些特点,在临床处理上应加以重视。术后不宜常规输全血。应根据血气资料处理。本组有一例20岁男性病人,术中出血不多,回ICU后,值班医师将在手术中动脉放出的400 ml自身血输给病人。输完后出现发绀,血压下降,中心静脉压升高到2 kPa,Hct为0.52%。此即为逾量输血,血液粘稠度增加,造成微循环功能障碍的结果。立即静脉放血500 ml,同时输入低分子右旋糖酐500 ml后病情方逐渐稳定,血压恢复正常,静脉压下降至1.33 kPa,Hct降至0.41%,由此可见,TOF病人术后输全血应持谨慎态度。
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    3.3 中心静脉压的监测 从本组观察来看,中心静脉压:①可以评价体外循环期间静脉系统的引流是否充分。②可早期发现由于麻醉或手术的因素造成的右室流出道痉挛。本组有一例6岁男性病儿,在劈开胸骨后,静脉压突然由1.46 kPa升高到2.66 kPa,血压由16/9.33 kPa降至8/5.33 kPa,血氧饱和度由94%降至79%,提示可能为右室流出道痉挛。经过度换气,阿拉明0.25 mg静注,尽快建立体外循环方得以解除。小剂量β-受体阻滞药的应用也是有效措施之一。③还可作为术后机器血泵回病人的观察指标。若静脉压超过2.0 kPa以上,则应用血管扩张药处理。

    3.4 右室与左室收缩压比值 术前测量其比值可了解肺动脉狭窄程度和右室的功能情况,术后测量可用以来判断肺动脉流出道狭窄是否疏通或修补是否适当。若比值大于0.8则表示漏斗部流出道补片不够宽;比值小于或等于0.8,则表示矫治满意。本组病例手术根治后右室与左室收缩压之比为0.29~0.62 kPa,平均为(0.42±0.12)kPa。说明手术矫治适宜,故手术成功率较高。

    参考文献

    1 王风学.心胸外科麻醉手册.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996.443~445

    2 胡玉琴.心血管麻醉及体外循环.北京:人民卫生出版社,1997,653~655

    3 Samuelson PN.Pediatric Cardiac amsethesia,Narwalk Connecticut.Appleton and Lange,1988,219~228

    (19980416 收稿), 百拇医药