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编号:10218474
肿瘤放射治疗反应及副损伤的鉴别与防治(六)
http://www.100md.com 《临床误诊误治》 1999年第6期
     作者:张 峰

    单位:北京市解放军空军总医院[100036]

    关键词:

    临床误诊误治99067511 放射性周围神经损伤

    周围神经包括脑神经、臂丛神经、交感神经干或神经节、腰骶丛神经等,其放射损伤是肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一。

    11.1 发病原因 头颈部肿瘤如鼻咽癌、口腔癌、腮腺癌等放射治疗常会引起脑神经的放射损伤,其中鼻咽癌放疗后神经损伤的发生率为3.4~20.6%。

    鼻咽癌颈部淋巴结转移,喉癌、肺尖癌、乳腺癌、锁骨上区的放射治疗可造成交感神经节、神经干的损伤,肺癌、乳腺癌锁骨上区放疗会造成臂丛神经损伤,尤其肺尖癌单纯放疗更易造成臂丛神经损伤,盆腔癌肿如宫颈癌、直肠癌、骶尾部肿瘤,如骨巨细胞瘤、脊索瘤照射剂量过高,会造成腰骶丛神经损伤。鼻咽癌上颈前切线野与耳前野的后下角在下颌角处重叠,剂量重叠区正好在颌下区,是舌下神经离开颈动脉鞘区转向前穿舌肌处,此区主要为后组颅神经汇经处,面颈分野放疗后,颅神经、特别是舌下神经容易因照射剂量过高而发生损伤,在应用双耳前野加鼻前野放疗时,视交叉部位处于高剂量区,易造成视神经损伤。
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    乳腺癌的腋窝、锁骨上区常规分割放疗,每次180~200 cGy,每周5次,臂丛神经损伤发生率为5%~9%,如果每次300~400 cGy,每周2~3次,总剂量4 500~5 000 cGy,臂丛神经损伤发生率上升为16%~32%。

    肿瘤复发再行放疗会加重神经周围组织的纤维化,更易发生周围神经放射损伤。

    关于周围神经放射性损伤的机理,一般认为神经纤维对放射不敏感,周围神经的放射损伤不是由于放射线直接损伤神经,而是由于放射引起神经周围的结缔组织纤维化,神经纤维被挤压、钳制而影响了神经的血液供应,继而影响其生理功能。

    11.2 临床表现

    11.2.1 脑神经放射损伤:多发生在放疗后3~5年,以后组脑神经麻痹为主,当舌咽、迷走神经受损时,出现声嘶、语言障碍、吞咽障碍,饮水、进食呛咳,继而易发生吸入性肺炎,当舌下神经受损时可出现伸舌偏斜,舌肌萎缩,讲话、咀嚼困难,其他如Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受损可出现眼睑下垂或不能闭合,眼球突出或凹陷,复视或斜视,Ⅱ脑神经受损可出现视力下降,视野缺失、偏盲、甚至失明,茎乳孔外口邻近的软组织放射性纤维化累及面神经可引起面瘫,Ⅴ脑神经损伤,可引起头痛、三叉神经痛等,Ⅷ脑神经损伤可引起听力下降、甚至耳聋。
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    11.2.2 颈交感神经节、神经干放射损伤:可出现典型的霍纳综合征,患侧眼裂缩小,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等征象。

    11.2.3 臂丛神经放射性损伤:臂丛放疗后纤维化,其特点是病人先有拇指和环指的麻木,继之全手麻木,患侧上肢无汗并有沉重感,手臂近端肌无力,以后才是疼痛。肌电图发现多发性纤维性肌阵挛。此综合征多发生在放疗一年之后。

    11.2.4 腰骶丛神经放射损伤:出现腰骶部疼痛,可向下肢放射,会阴部疼痛、大小便障碍、阳痿,进行性发展可致下肢感觉、运动功能全部丧失,下肢水肿。

    11.2.5 放射性周围神经瘤:主要表现为原放疗部位(以臂、腰、骶神经丛处多见)出现肿块,可有疼痛及进行性神经损害。

    11.3 诊断与鉴别诊断

    11.3.1 脑神经损伤:放疗后肿瘤完全消退,至少随诊2年检查无肿瘤复发,又出现新的脑神经麻痹症状。脑神经损伤与肿瘤复发的鉴别要点:①放射性损伤。头不痛或疼痛较轻,后组脑神经损伤为主,病情发展缓慢。CT、MRI检查无新病社或新的骨质破坏,常伴有放射性头痛、颅骨坏死、视力改变,但未见眼球后或视神经占位性病变,视神经乳头萎缩,局部穿刺无存活瘤细胞;②肿瘤复发:头痛较重或剧烈。以前组脑神经损害为主,病情进展快,CT、MRI检查见相应部位出现新的肿块或新的骨质破坏、视力改变,球后或视神经有占位性改变,局部活检可见癌细胞。
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    11.3.2 臂丛神经损伤:臂丛神经损伤需与肿瘤浸润臂丛神经相鉴别,肿瘤引起的臂丛综合征及肌无力出现较早,部位多在颈7~胸1根性分布区,如伴有霍纳综合征是肿瘤所致,CT和MRI是最好的检查手段,常见肿瘤延伸到椎间孔进入硬膜外腔,放射引起的臂丛损伤,照射剂量一般在60Gy以上。其他还需与急性臂丛神经炎、手术所致臂丛损伤相鉴别。

    11.3.3 腰骶丛神经损伤:腰骶丛放射损伤的诊断需与局部肿瘤复发、转移相鉴别,如有高剂量的放疗史并有髋部或骶部的放射性改变即可确立诊断。CT,MRI扫描可帮助诊断。

    11.4 预防 周围神经的放射损伤一旦出现很难纠正。主要是要制定合理的放疗计划,注意放疗剂量分布与分割,避免照射剂量过高、单次剂量过大,鼻咽癌放疗尽量先采用面颈联合野;乳腺癌锁骨上区及腋窝区放疗不宜用大剂量分割。尽量降低外照射量,配合后装近距离放疗技术,提高局部照射量,减少正常组织照射量,从而降低周围神经放射损伤的发生率。
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    11.5 治疗 周围神经放射损伤一旦出现仅能对症处理,脑神经损伤出现吞咽呛咳,可进粘稠或糊状食物不易引发呛咳,必要时禁食,可采用鼻饲管、胃造瘘供给营养。如呛咳发生吸入性肺炎,予以抗炎治疗;眼睑不能闭合者,在睡眠时用纱布或其他干净物品盖住眼睛以预防异物入内,经常应用抗生素眼药水预防或治疗眼部感染。

    作者单位:北京市解放军空军总医院[100036]

    作者简介:张峰,空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生,1965年入伍,1969年毕业于空军医学高等专科学校,曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年,在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇,《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果,获军队科技进步奖。

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