股骨转子周围骨折的髓内钉固定96例
作者：刘长贵 张保中 李亚东
单位：首都医科大学附属北京友谊医院 100050
关键词：股骨；转子骨折；内固定
骨与关节990605
摘要 应用国产Gamma钉治疗股骨转子周围骨折96例(97髋)的疗效。对稳定性骨折40例、不稳定性股骨转子周围骨折56例(57髋)采用亚太型Gamma钉治疗。平均随访12个月，骨折愈合率98%，髋关节功能优良率90.2%。并发症：股骨干骨折、拉力螺钉切出股骨头及退出各1例，迟发感染3例。Gamma钉可用于各种类型的股骨转子周围骨折，具有操作简便、手术损伤小、出血少、固定牢固等优点。熟练掌握Gamma钉技术，术中认真、细致操作，有些并发症是可以避免的。Gamma钉是治疗股骨转子周围骨折的理想方法之一。
Peritrochanteric Femoral Fractures Treated with Fixation of Intramedullary Nail(Report of 96 Cases)
, http://www.100md.com
Liu Changgui，Zhang Baozhoung，Li Yadong
Department of Orthopaedics，Beijing Friendship Hospital，The Capital University of Medical Sciences，Beijing 100050.
Abstract This article report the effect of the national-made Gamma nail to treat 96 case peritrochanteric femoral fractures.The mean follow-up period were 12 months.The healing rate was 98%. 90.2% cases had good hip functions.The complications included：1 femoral shaft fracture，1 lag screw cutting out of the femoral head，1 lag screw withdrawing the femoral head and 3 late infections.Gamma nail could be used in the treatments of all type peritrochanteric femoral fractures.It had advantages such as simple operation，little operative damage，low blood loss and firmer fixation.If the operator had mastered the techniques of Gamma nail skillfully，some complications could be avoided.Gamma nail was one of ideal choices to treat peritrochanteric femoral fractures.
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Key words Femur；Periochanteric fracture；Internal fixation
股骨转子周围骨折在老年骨折中占很大的比例。早期手术治疗是目前公认的观点，可使患者早期下床活动，减少因卧床引起的肺炎、褥疮及泌尿系感染等常见并发症，从而降低了此类患者的死亡率。我院自1993年12月～1997年10月应用国产亚太型Gamma钉治疗股骨转子周围骨折96例(97髋)，取得了较好的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 我院于1993年12月首次应用Gamma钉技术成功地为1名74岁转子间骨折女性患者进行了手术治疗，至1997年10月已完成此类手术96例(97髋)，其中男56例，女40例，年龄48～96岁，平均73岁，股骨颈基底骨折4例，转子下骨折4例，转子间骨折88例。按Evan’s分型，Ⅰ～Ⅳ型分别为3、7、48、38例。
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1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，于骨科牵引床上先行骨折复位，满意后取大转子上8～10 cm切口，剥离周围肌肉后触及大转子，在其顶端偏内侧穿透皮质，置导针于髓腔。近端髓腔扩髓至18 mm，中部12～14 mm(比Gamma钉远端粗1～2 mm)。用手推入带连接器的主钉，透视下位置满意后经导向器依此拧入拉力螺钉及远端锁钉，稳定性骨折可不放远端锁钉。近端切口放置引流后逐层关闭切口。
2 结 果
手术时间为60～180 min，平均105 min。输血量0～1000 ml，38例输血患者平均输血量463 ml，52例未输血，占全部患者的54%。随访时间3～37个月，平均12个月，骨折愈合率98%，髋关节功能优良率90.2%。院内死亡3例，均与该手术无关(术后心肌梗塞)。术中股骨干骨折1例；术后3个月拉力螺钉穿出股骨头1例；术后1年拉力螺钉退出1例；术后8～12个月出现迟发感染3例(3.2%)，取出Gamma钉经冲洗治疗后痊愈；1例术后9个月骨折愈合后于近端锁孔处出现断钉。
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3 讨 论
股骨转子周围骨折是老年人的常见病，早期手术治疗的观点已被广泛接受，可使患者尽早下地活动，从而减少了各种卧床并发症的发生，减少了因护理不变带来的困难，降低了此类各种的死亡率。Gamma钉作为一种新的技术，对股骨转子周围骨折的治疗有着诸多的优点，亦有其并发症的发生。
3.1 Gamma钉的特点 Gamma钉在股骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉而形成，由法国的Grosse[1]教授于1990年首先报告。亚太型Gamma钉是由香港中文大学梁国穗教授根据亚洲人股骨上段的解剖特点而改进的。它结合了滑动加压鹅头钉与髓内钉的优点，钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用也更直接，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子周围骨折有很好的固定作用。Bridle[2]用Gamma钉及滑动加压鹅头钉治疗转子周围骨折100例，认为Gamma钉是治疗转子下骨折及逆转子间骨折的良好固定方法。我院[3]亦进行过Gamma钉与滑动加压鹅头钉在治疗转子周围骨折的比较，在平均手术时间、切口长度、输血量及术后引流量方面前者优于后者，骨折愈合率及关节功能优良率两者近似。在基础研究方面，周建伟[4]等认为对稳定性转子间骨折，两种固定强度相似；对不稳定性转子间骨折，Gamma钉的固定明显强于滑动加压鹅头钉，为Gamma钉的应用提供了理论依据。
, 百拇医药
3.2 手术适应证及禁忌证 Gamma钉适用于各种类型的转子周围骨折，本组病例中转子下骨折4例，不稳定性骨折52例，均取得了良好的治疗效果。对于转子下骨折，用Gamma钉固定为明显的适应证。对于稳定性骨折(即Even’sⅠ、Ⅱ型)可用动力型固定，粉碎性骨折(即Even’sⅢ、Ⅳ型)采用静力型固定。
禁忌证：严重的骨质疏松症患者应慎用Gamma钉固定。因拉力螺钉易穿出股骨头或向后退出影响功能，本组中各发生1例。
3.3 手术操作要点
3.3.1 术前良好的骨折复位是手术成功的先决条件。术前尽量做到正、侧位复位均满意。即使不能做到，也要达到正位或侧位满意复位。
3.3.2 股骨转子周围骨折大多数是老年患者，因骨质疏松皮质骨薄、髓腔宽。因此术中大多数不需要扩髓，也就没必要放置导针。这样不但减少了手术时间，而且减少了出血。本组输血38例，大多数发生在Gamma钉应用初期。一旦熟练掌握这一技术后，多数不需要输血。
, 百拇医药
3.3.3 拉力螺钉的位置是否满意，取决于导针的位置。透视下正位导针的位置容易看清楚，侧位由于导向装置的遮挡，导针位置显示不清，容易导致导针位置不满意或未穿进股骨颈，因而导致拉力螺钉放置失败。本组中有1例出现这一问题。观察侧位导针位置时，只能在斜位60°～70°时才能看清，其正确位置应位于股骨头颈的中心。
3.3.4 Gamma钉治疗股骨转子周围骨折的一个严重并发症是主钉远端股骨干骨折。文献报告发生率在2%～8%[5]，大多数发生在标准型Gamma钉。经改进的亚太型Gamma钉术中股骨干骨折的发生率明显降低，但仍有发生。本组中发生1例。避免骨折发生的方法：①髓腔应扩至比准备放入的Gamma钉粗2 mm。②Gamma钉只能用手推入髓腔，绝不能用锤子锤击。这是防止骨折的关键。③远端锁钉有时放置困难，主要是定位器精确度不高或操作不熟练所致。远端锁钉孔位于股骨干中上段，每个锁孔只能钻一次，不能反复钻孔，否则也易造成股骨干骨折。
3.3.5 Gamma钉通过髓腔固定，位于股骨干中轴线上，所受弯曲应力较Richard钉钢板小。因此主钉断裂的发生率很低，若不注意仍有可能发生。本组1例术后1年主钉经远端锁钉的近端锁孔断裂，原因是术中只锁了远端锁孔，近端锁孔未锁，此处出现薄弱点应力又过于集中。避免方法：最好两个锁孔均锁住。若不能全锁，只能锁一个时，最好锁住近端锁孔。
, 百拇医药
3.3.6 远端锁钉放置失败在手术中较为常见，原因是：①导向器不准或器械与钉连接不牢固。②股骨中段外侧成弧形，钻头打孔时容易使导向套管偏离中心位置。因此术前应仔细检查导向器的准确性，术中助手扶持好导向器把手，避免其下垂造成导向失准，以致远端锁钉放置失败。
3.4 术后并发症的防治
3.4.1 拉力螺钉退出及切出股骨头是Gamma钉治疗转子间骨折的的并发症之一。其原因是：①拉力螺钉在股骨头的位置偏离中心。②严重的骨质疏松。③粉碎骨折过早负重。本组中拉力螺钉切出股骨头1例，退出1例，分别发生在术后3个月和1年。
对于粉碎骨折及严重骨质疏松患者，可以早期进行功能锻炼，但不能早期负重。拉力螺钉若已退出或切出股骨头应限制活动，待骨折愈合后，再决定是否将内固定物取出。
3.4.2 本组中无1例术后发生急性感染；迟发性感染3例，分别发生于术后3、8、12个月。均于骨折愈合后取出Gamma钉，持续冲洗，伤口愈合，未影响关节功能。
, 百拇医药
Gamma钉在治疗股骨转子周围骨折具有操作简单、固定牢固、损伤小等优点。熟练掌握Gamma钉技术，术中认真、细致操作，根据骨折及全身情况指导患者适当进行功能锻炼，疗效满意。Gamma钉为治疗股骨转子周围骨折的理想方法之一。
参考文献
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997.10.
2 Bridle SH，Patel AD，Bircher M，et al.Fixation of intertrochanteric fractures of the femur：a randomized prospective comprison of the Gamma nail and the the dynamic hip screw.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：330.
3 张保中，罗先正，刘长贵 等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17(4)：237.
4 周建伟，魏亦兵，张志玉 等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，16：257.
5 Lyddon DW，The Prevention of complications with the Gamma locking nail.American Journal of Orthopedics，1996(5)：357.
收稿：1999—07—05, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京友谊医院 100050
关键词：股骨；转子骨折；内固定
骨与关节990605
摘要 应用国产Gamma钉治疗股骨转子周围骨折96例(97髋)的疗效。对稳定性骨折40例、不稳定性股骨转子周围骨折56例(57髋)采用亚太型Gamma钉治疗。平均随访12个月，骨折愈合率98%，髋关节功能优良率90.2%。并发症：股骨干骨折、拉力螺钉切出股骨头及退出各1例，迟发感染3例。Gamma钉可用于各种类型的股骨转子周围骨折，具有操作简便、手术损伤小、出血少、固定牢固等优点。熟练掌握Gamma钉技术，术中认真、细致操作，有些并发症是可以避免的。Gamma钉是治疗股骨转子周围骨折的理想方法之一。
Peritrochanteric Femoral Fractures Treated with Fixation of Intramedullary Nail(Report of 96 Cases)
, http://www.100md.com
Liu Changgui，Zhang Baozhoung，Li Yadong
Department of Orthopaedics，Beijing Friendship Hospital，The Capital University of Medical Sciences，Beijing 100050.
Abstract This article report the effect of the national-made Gamma nail to treat 96 case peritrochanteric femoral fractures.The mean follow-up period were 12 months.The healing rate was 98%. 90.2% cases had good hip functions.The complications included：1 femoral shaft fracture，1 lag screw cutting out of the femoral head，1 lag screw withdrawing the femoral head and 3 late infections.Gamma nail could be used in the treatments of all type peritrochanteric femoral fractures.It had advantages such as simple operation，little operative damage，low blood loss and firmer fixation.If the operator had mastered the techniques of Gamma nail skillfully，some complications could be avoided.Gamma nail was one of ideal choices to treat peritrochanteric femoral fractures.
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Key words Femur；Periochanteric fracture；Internal fixation
股骨转子周围骨折在老年骨折中占很大的比例。早期手术治疗是目前公认的观点，可使患者早期下床活动，减少因卧床引起的肺炎、褥疮及泌尿系感染等常见并发症，从而降低了此类患者的死亡率。我院自1993年12月～1997年10月应用国产亚太型Gamma钉治疗股骨转子周围骨折96例(97髋)，取得了较好的效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 我院于1993年12月首次应用Gamma钉技术成功地为1名74岁转子间骨折女性患者进行了手术治疗，至1997年10月已完成此类手术96例(97髋)，其中男56例，女40例，年龄48～96岁，平均73岁，股骨颈基底骨折4例，转子下骨折4例，转子间骨折88例。按Evan’s分型，Ⅰ～Ⅳ型分别为3、7、48、38例。
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1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，于骨科牵引床上先行骨折复位，满意后取大转子上8～10 cm切口，剥离周围肌肉后触及大转子，在其顶端偏内侧穿透皮质，置导针于髓腔。近端髓腔扩髓至18 mm，中部12～14 mm(比Gamma钉远端粗1～2 mm)。用手推入带连接器的主钉，透视下位置满意后经导向器依此拧入拉力螺钉及远端锁钉，稳定性骨折可不放远端锁钉。近端切口放置引流后逐层关闭切口。
2 结 果
手术时间为60～180 min，平均105 min。输血量0～1000 ml，38例输血患者平均输血量463 ml，52例未输血，占全部患者的54%。随访时间3～37个月，平均12个月，骨折愈合率98%，髋关节功能优良率90.2%。院内死亡3例，均与该手术无关(术后心肌梗塞)。术中股骨干骨折1例；术后3个月拉力螺钉穿出股骨头1例；术后1年拉力螺钉退出1例；术后8～12个月出现迟发感染3例(3.2%)，取出Gamma钉经冲洗治疗后痊愈；1例术后9个月骨折愈合后于近端锁孔处出现断钉。
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3 讨 论
股骨转子周围骨折是老年人的常见病，早期手术治疗的观点已被广泛接受，可使患者尽早下地活动，从而减少了各种卧床并发症的发生，减少了因护理不变带来的困难，降低了此类各种的死亡率。Gamma钉作为一种新的技术，对股骨转子周围骨折的治疗有着诸多的优点，亦有其并发症的发生。
3.1 Gamma钉的特点 Gamma钉在股骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉而形成，由法国的Grosse[1]教授于1990年首先报告。亚太型Gamma钉是由香港中文大学梁国穗教授根据亚洲人股骨上段的解剖特点而改进的。它结合了滑动加压鹅头钉与髓内钉的优点，钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用也更直接，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子周围骨折有很好的固定作用。Bridle[2]用Gamma钉及滑动加压鹅头钉治疗转子周围骨折100例，认为Gamma钉是治疗转子下骨折及逆转子间骨折的良好固定方法。我院[3]亦进行过Gamma钉与滑动加压鹅头钉在治疗转子周围骨折的比较，在平均手术时间、切口长度、输血量及术后引流量方面前者优于后者，骨折愈合率及关节功能优良率两者近似。在基础研究方面，周建伟[4]等认为对稳定性转子间骨折，两种固定强度相似；对不稳定性转子间骨折，Gamma钉的固定明显强于滑动加压鹅头钉，为Gamma钉的应用提供了理论依据。
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3.2 手术适应证及禁忌证 Gamma钉适用于各种类型的转子周围骨折，本组病例中转子下骨折4例，不稳定性骨折52例，均取得了良好的治疗效果。对于转子下骨折，用Gamma钉固定为明显的适应证。对于稳定性骨折(即Even’sⅠ、Ⅱ型)可用动力型固定，粉碎性骨折(即Even’sⅢ、Ⅳ型)采用静力型固定。
禁忌证：严重的骨质疏松症患者应慎用Gamma钉固定。因拉力螺钉易穿出股骨头或向后退出影响功能，本组中各发生1例。
3.3 手术操作要点
3.3.1 术前良好的骨折复位是手术成功的先决条件。术前尽量做到正、侧位复位均满意。即使不能做到，也要达到正位或侧位满意复位。
3.3.2 股骨转子周围骨折大多数是老年患者，因骨质疏松皮质骨薄、髓腔宽。因此术中大多数不需要扩髓，也就没必要放置导针。这样不但减少了手术时间，而且减少了出血。本组输血38例，大多数发生在Gamma钉应用初期。一旦熟练掌握这一技术后，多数不需要输血。
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3.3.3 拉力螺钉的位置是否满意，取决于导针的位置。透视下正位导针的位置容易看清楚，侧位由于导向装置的遮挡，导针位置显示不清，容易导致导针位置不满意或未穿进股骨颈，因而导致拉力螺钉放置失败。本组中有1例出现这一问题。观察侧位导针位置时，只能在斜位60°～70°时才能看清，其正确位置应位于股骨头颈的中心。
3.3.4 Gamma钉治疗股骨转子周围骨折的一个严重并发症是主钉远端股骨干骨折。文献报告发生率在2%～8%[5]，大多数发生在标准型Gamma钉。经改进的亚太型Gamma钉术中股骨干骨折的发生率明显降低，但仍有发生。本组中发生1例。避免骨折发生的方法：①髓腔应扩至比准备放入的Gamma钉粗2 mm。②Gamma钉只能用手推入髓腔，绝不能用锤子锤击。这是防止骨折的关键。③远端锁钉有时放置困难，主要是定位器精确度不高或操作不熟练所致。远端锁钉孔位于股骨干中上段，每个锁孔只能钻一次，不能反复钻孔，否则也易造成股骨干骨折。
3.3.5 Gamma钉通过髓腔固定，位于股骨干中轴线上，所受弯曲应力较Richard钉钢板小。因此主钉断裂的发生率很低，若不注意仍有可能发生。本组1例术后1年主钉经远端锁钉的近端锁孔断裂，原因是术中只锁了远端锁孔，近端锁孔未锁，此处出现薄弱点应力又过于集中。避免方法：最好两个锁孔均锁住。若不能全锁，只能锁一个时，最好锁住近端锁孔。
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3.3.6 远端锁钉放置失败在手术中较为常见，原因是：①导向器不准或器械与钉连接不牢固。②股骨中段外侧成弧形，钻头打孔时容易使导向套管偏离中心位置。因此术前应仔细检查导向器的准确性，术中助手扶持好导向器把手，避免其下垂造成导向失准，以致远端锁钉放置失败。
3.4 术后并发症的防治
3.4.1 拉力螺钉退出及切出股骨头是Gamma钉治疗转子间骨折的的并发症之一。其原因是：①拉力螺钉在股骨头的位置偏离中心。②严重的骨质疏松。③粉碎骨折过早负重。本组中拉力螺钉切出股骨头1例，退出1例，分别发生在术后3个月和1年。
对于粉碎骨折及严重骨质疏松患者，可以早期进行功能锻炼，但不能早期负重。拉力螺钉若已退出或切出股骨头应限制活动，待骨折愈合后，再决定是否将内固定物取出。
3.4.2 本组中无1例术后发生急性感染；迟发性感染3例，分别发生于术后3、8、12个月。均于骨折愈合后取出Gamma钉，持续冲洗，伤口愈合，未影响关节功能。
, 百拇医药
Gamma钉在治疗股骨转子周围骨折具有操作简单、固定牢固、损伤小等优点。熟练掌握Gamma钉技术，术中认真、细致操作，根据骨折及全身情况指导患者适当进行功能锻炼，疗效满意。Gamma钉为治疗股骨转子周围骨折的理想方法之一。
参考文献
1 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997.10.
2 Bridle SH，Patel AD，Bircher M，et al.Fixation of intertrochanteric fractures of the femur：a randomized prospective comprison of the Gamma nail and the the dynamic hip screw.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：330.
3 张保中，罗先正，刘长贵 等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较.中华骨科杂志，1997，17(4)：237.
4 周建伟，魏亦兵，张志玉 等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉的生物力学测定与比较.中华骨科杂志，1996，16：257.
5 Lyddon DW，The Prevention of complications with the Gamma locking nail.American Journal of Orthopedics，1996(5)：357.
收稿：1999—07—05, 百拇医药