ATG治疗急性再生障碍性贫血过程中发热的临床意义
作者：唐继森 黄梓伦 陈树英 邹小立 陆泽生 谢蓉 杜欣 林伟
单位：广东省人民医院血液科广州市，510080
关键词：抗胸腺细胞球蛋白；贫血/再生障碍；发热
临床血液学杂志990610 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗急性再生障碍性贫血(SAA)的有效率40%～70%，并使40%～80%患者脱离输血〔1，2〕。但ATG是强免疫抑制剂，故使用过程中及使用后，AA患者极易感染，是病情加重及死亡的主要原因之一。ATG是外源性蛋白质，用其治疗，患者通常会出现过敏反应，典型表现为发热，有时伴发寒战、皮疹，低或高血压。中性粒细胞减少的AA患者在ATG治疗后出现发热，临床上通常难以区别这种发热究竟是败血症还是ATG治疗所致。为明确ATG治疗后发热预防性使用抗生素的必要性，本文回顾性分析了ATG治疗的AA患者血培养结果，并与同期住院的急性白血病患者进行比较。
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1 资料及方法 ①临床资料：ATG治疗急性再障组21例及标准化疗的急性白血病(AL)组29例，为1995年1月-1998年12月在广东省人民医院及广州医学院第一附属医院血液科同期住院的病人。AA组：21例；男14，女7，中位年龄31岁(17～52)，均接受ATG治疗。同期AL 29例，AML 23例，ALL6例；男18，女11例，中位年龄27岁(15～61)，均接受柔红霉素+阿糖胞苷(Ara-C)、米托蒽醌+Ara-C或阿霉素+Ara-C化疗。②外周血中性粒细胞计数(ANC)：AA组中ANC<0.2×109/L 13例，(0.2～0.5)×109/L 2例。>0.5×109/L 6例。AL组ANC分别为上述值的有23例，4例和2例。③感染：两组患者均口服头孢拉啶和氟康唑预防感染。如体温≥38℃，取血标本培养后，即静脉经验使用广谱抗生素(β-内酰胺类+氨基糖甙类)。④治疗：AA组均使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(Lymphoglobuline，Pasteur Merieux)治疗，10 mg/kg体重+NS 500 ml ivdrip 4 h，qd×5 d。为预防过敏反应，输注ATG前均给予Phenergan 25 mg/d，iv，和Dexamethasone 10 mg，iv。在ATG结束第1天，口服Prednisone 1 mg/(kg.d)，×14 d，预防血清病。⑤统计学分析：采用χ2检验。
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2 结果
①发热：两组病人在ATG或化疗期间均有发热。ATG治疗的AA组中100%于治疗第1 d发热，持续1～5 d(中位数3 d)，体温39～40℃，平均39.4℃。AL组化疗期间均有多次发热。②血培养：如体温≥38℃，即送血培养。AA组中血培养(+)1例(溶血性葡萄球菌感染)，该患者除发热外无明确的感染灶。AL组发热总次数52次，血培养(+)40次，余为(-)。血培养结果及血培养(+)与ANC间的关系见表1，表2。
表1 AA和AL血培养结果 血培养
AA
AL
P值
血培养(-)
, http://www.100md.com
20
12
血培养(+)
1
40
<0.005
G(+)
1
18
<0.005
G(-)
0
22
, http://www.100md.com
<0.005
总 数
21
52
G+菌：葡萄球菌(11)，链球菌(7)；
G-菌：大肠杆菌(8)，克雷白菌(6)，绿脓杆菌(4)，阴沟肠杆菌(3)，流感嗜血杆菌(1)，沙雷菌(1)
表2 血培养(+)与ANC的关系 ANC(×109/L)
AA
AL
P值
, http://www.100md.com
<0.2
1
33
1.829
0.2～0.5
0
4
0.998
>0.5
0
3
1.000
总数
, 百拇医药
1
40
3 讨论 回顾结果表明，AA患者与AL患者发生明确细菌感染的可能性差异有显著性。AL大多数感染发生在ANC<0.2×109/L时，但AA仅1例发生在ANC<0.2×109/L时，该例血培养为溶血性葡萄球菌感染。尽管AA组与AL组患者之基础疾病本质不同，治疗也各异，但两组都有ANC减少，而且预防和治疗感染方法也相同。相同的血培养样本采集和培养方法证明AA组和AL组的阴、阳性结果是可信的。AA患者ATG治疗后发热与感染的关系报道较少。Keidan等〔3〕曾报道11例ATG治疗的AA患者，其中3例发生感染，1例是多种病原菌肠道感染，1例是凝固酶阴性葡萄球菌败血症，1例为严重的CMV感染，全部AA患者均无死亡。Weinberger等〔4〕曾将AA患者的发热分为3种类型：第1种有明确的病原菌感染(47%)；第2种有感染的临床表现，但未检测到病原菌(22%)；第3种的发热无法确切解释。在第1种发热类型中，细菌感染占67%，其中最常见的凝固酶阴性葡萄球菌感染占19%。第3种发热类型患者，早期停用抗生素，病情并未加重，也无死亡，这种发热可能与ATG有关〔4〕。由于ATG是强免疫抑制剂，临床上当发热时即静脉给予抗生素治疗，直到排除败血症为止。我们的结果表明，ATG治疗过程中的早期都有发热现象，这种发热是非感染性的。因此，在ATG治疗的早期，即治疗5 d的过程中出现的发热，可暂不予抗生素治疗。如有持续发热，或血培养阳性，再加用抗生素。
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参考文献
1 郑以州，储榆林.国外医学输血及血液学分册，1996，19：65～68
2 Doney K,Leisenring W,Storb R,et al.Primary treatment of acquired aplastic canaemia:outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy.Annual Internal Medicine,1997,126:107～115
3 Keidan AJ,Tsatalas C,Cohen J,et al.Infective complications of aplastic anaemia.British Journal of Haematology.1986,63:503～508
4 Weinberger M,Elattar I,Marshall D,et al.Patterns of infection in patients with aplastic anaemia and the emergence of Aspergillus as a major cause of death.Medicine,1992,71:24～42
(1999-04-13 收稿 1999-08-12 修回), http://www.100md.com
单位：广东省人民医院血液科广州市，510080
关键词：抗胸腺细胞球蛋白；贫血/再生障碍；发热
临床血液学杂志990610 抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗急性再生障碍性贫血(SAA)的有效率40%～70%，并使40%～80%患者脱离输血〔1，2〕。但ATG是强免疫抑制剂，故使用过程中及使用后，AA患者极易感染，是病情加重及死亡的主要原因之一。ATG是外源性蛋白质，用其治疗，患者通常会出现过敏反应，典型表现为发热，有时伴发寒战、皮疹，低或高血压。中性粒细胞减少的AA患者在ATG治疗后出现发热，临床上通常难以区别这种发热究竟是败血症还是ATG治疗所致。为明确ATG治疗后发热预防性使用抗生素的必要性，本文回顾性分析了ATG治疗的AA患者血培养结果，并与同期住院的急性白血病患者进行比较。
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1 资料及方法 ①临床资料：ATG治疗急性再障组21例及标准化疗的急性白血病(AL)组29例，为1995年1月-1998年12月在广东省人民医院及广州医学院第一附属医院血液科同期住院的病人。AA组：21例；男14，女7，中位年龄31岁(17～52)，均接受ATG治疗。同期AL 29例，AML 23例，ALL6例；男18，女11例，中位年龄27岁(15～61)，均接受柔红霉素+阿糖胞苷(Ara-C)、米托蒽醌+Ara-C或阿霉素+Ara-C化疗。②外周血中性粒细胞计数(ANC)：AA组中ANC<0.2×109/L 13例，(0.2～0.5)×109/L 2例。>0.5×109/L 6例。AL组ANC分别为上述值的有23例，4例和2例。③感染：两组患者均口服头孢拉啶和氟康唑预防感染。如体温≥38℃，取血标本培养后，即静脉经验使用广谱抗生素(β-内酰胺类+氨基糖甙类)。④治疗：AA组均使用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(Lymphoglobuline，Pasteur Merieux)治疗，10 mg/kg体重+NS 500 ml ivdrip 4 h，qd×5 d。为预防过敏反应，输注ATG前均给予Phenergan 25 mg/d，iv，和Dexamethasone 10 mg，iv。在ATG结束第1天，口服Prednisone 1 mg/(kg.d)，×14 d，预防血清病。⑤统计学分析：采用χ2检验。
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2 结果
①发热：两组病人在ATG或化疗期间均有发热。ATG治疗的AA组中100%于治疗第1 d发热，持续1～5 d(中位数3 d)，体温39～40℃，平均39.4℃。AL组化疗期间均有多次发热。②血培养：如体温≥38℃，即送血培养。AA组中血培养(+)1例(溶血性葡萄球菌感染)，该患者除发热外无明确的感染灶。AL组发热总次数52次，血培养(+)40次，余为(-)。血培养结果及血培养(+)与ANC间的关系见表1，表2。
表1 AA和AL血培养结果 血培养
AA
AL
P值
血培养(-)
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20
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血培养(+)
1
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总 数
21
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G+菌：葡萄球菌(11)，链球菌(7)；
G-菌：大肠杆菌(8)，克雷白菌(6)，绿脓杆菌(4)，阴沟肠杆菌(3)，流感嗜血杆菌(1)，沙雷菌(1)
表2 血培养(+)与ANC的关系 ANC(×109/L)
AA
AL
P值
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0
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总数
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1
40
3 讨论 回顾结果表明，AA患者与AL患者发生明确细菌感染的可能性差异有显著性。AL大多数感染发生在ANC<0.2×109/L时，但AA仅1例发生在ANC<0.2×109/L时，该例血培养为溶血性葡萄球菌感染。尽管AA组与AL组患者之基础疾病本质不同，治疗也各异，但两组都有ANC减少，而且预防和治疗感染方法也相同。相同的血培养样本采集和培养方法证明AA组和AL组的阴、阳性结果是可信的。AA患者ATG治疗后发热与感染的关系报道较少。Keidan等〔3〕曾报道11例ATG治疗的AA患者，其中3例发生感染，1例是多种病原菌肠道感染，1例是凝固酶阴性葡萄球菌败血症，1例为严重的CMV感染，全部AA患者均无死亡。Weinberger等〔4〕曾将AA患者的发热分为3种类型：第1种有明确的病原菌感染(47%)；第2种有感染的临床表现，但未检测到病原菌(22%)；第3种的发热无法确切解释。在第1种发热类型中，细菌感染占67%，其中最常见的凝固酶阴性葡萄球菌感染占19%。第3种发热类型患者，早期停用抗生素，病情并未加重，也无死亡，这种发热可能与ATG有关〔4〕。由于ATG是强免疫抑制剂，临床上当发热时即静脉给予抗生素治疗，直到排除败血症为止。我们的结果表明，ATG治疗过程中的早期都有发热现象，这种发热是非感染性的。因此，在ATG治疗的早期，即治疗5 d的过程中出现的发热，可暂不予抗生素治疗。如有持续发热，或血培养阳性，再加用抗生素。
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参考文献
1 郑以州，储榆林.国外医学输血及血液学分册，1996，19：65～68
2 Doney K,Leisenring W,Storb R,et al.Primary treatment of acquired aplastic canaemia:outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy.Annual Internal Medicine,1997,126:107～115
3 Keidan AJ,Tsatalas C,Cohen J,et al.Infective complications of aplastic anaemia.British Journal of Haematology.1986,63:503～508
4 Weinberger M,Elattar I,Marshall D,et al.Patterns of infection in patients with aplastic anaemia and the emergence of Aspergillus as a major cause of death.Medicine,1992,71:24～42
(1999-04-13 收稿 1999-08-12 修回), http://www.100md.com