急性胃粘膜病变大出血手术治疗9例
作者：谌泽民
单位：湖南省临澧县人民医院(临澧 415200)
关键词：消化性溃疡出血；应激；止血，手术
湖南医学990643 急性胃粘膜病变出血习惯上又称应激性溃疡，约80%～90%病人经非手术治疗可暂时止血，但仍有10%左右病人因出血不止或出血停止后再次发生大出血，需外科手术治疗[1]。本院自1983年3月至1998年10月手术治疗该病变出血9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例中男7例，女2例，平均年龄33岁，既往无胃病史。出血均有明显应激诱因，其中创伤3例，腹部手术3例，严重感染1例，服用解热镇病药或激素2例。出血量均在1 000 ml以上，输血1 000～3?000 ml。其中4例术前出现休克，予抗休克处理。术前3例经胃镜检查，仅2例明确出血病灶。
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1.2 手术指征 ①经8 h内科保守治疗，输血达800 ml，血压仍不稳定者；②24 h内失血量达1 000 ml以上者。③出血24 h以上胃管引流仍呈鲜红血液者。
1.3 术中所见 手术探查发现单纯浅表溃疡出血3例，单纯胃粘膜糜烂出血2例，浅表溃疡与胃粘膜糜烂并存出血4例(以溃疡活动性出血为主)；溃疡单个4例，多个5例，溃疡最多达3处。病变位于胃窦部3例，胃小弯及胃体部2例，十二指肠球部2例，其中1例术中经胃探查切口使用胃镜检查发现溃疡出血灶位于十二指肠球部远侧近降部处。术后病检报告为胃粘膜糜烂、浅表溃疡二种类型。
1.4 手术方式及转归 本组3例行出血病灶缝扎加胃网膜右动脉和胃右动脉分支结扎术，4例行胃大部切除术，1例行十二指肠球部远侧溃疡出血灶缝扎加胃大部分切除术，1例行全胃切除术。其中2例行出血病灶缝扎加胃网膜右动脉和胃右动脉分支结扎术后再次发生大出血，1例为病灶缝扎处出血，另1例为脾破裂行脾切除术后5 d，因胃窦部应激性溃疡出血行病灶缝扎术，3 d后又发生大出血，再次手术见原出血灶缝扎处无出血，胃小弯及胃体部发生二处新溃疡病灶出血，该2例均改行胃大部切除术。本组9例全部治愈出院。
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2 讨论
急性胃粘膜病变大出血继发于严重创伤，大手术后或严重疾病过程中，往往起病突然，来势凶猛，病情危重，处理较为困难[1]。对其手术治疗指征和手术方式的选择目前尚无统一临床标准和最理想的术式。
2.1 手术时机的选择 ①经积极非手术治疗每小时输血600 ml方能维持中心静脉压者；②在24～48 h内每小时输血100 ml，胃管内仍见鲜血或血红蛋白未上升者；③内镜检查见较大动脉喷射样出血；④伴穿孔者；⑤50岁以上，8 h已输血600 ml或24 h内失血量超过1?000 ml者应考虑手术治疗[2]。急性胃粘膜病变出血与消化性胃十二指肠溃疡出血所不同的是病人有原发病，全身机能状况较差，一方面贸然手术更加重病人打击，增加并发症发生与死亡率；另一方面如延误了手术时机，出血不能及时控制，病人情况会更差而失去手术治疗机会，特别是对术前已明确为溃疡病变为主出血的病人应持积极手术治疗态度。因此，应根据病人出血情况和全身状况综合权衡来决定手术时机。
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2.2 手术方式的选择 急性胃粘膜病变出血不象消化性胃十二指肠溃疡、息肉或其它可切除的肿瘤出血，手术能明确地去除出血病灶，因此无一定术式[3]。常用的方法有：①出血病灶缝扎加邻近血管结扎术；②迷走神经干切断加胃部分切除术；③胃大部切除术；④全胃切除术。但以上术式没有一种能理想达到既符合发病机制及病理改变的治疗，又止血可靠，创伤小。本组9例采用了三种术式，其中3例采用出血病灶加邻近血管结扎术中有2例再发出血，提示此种术式再出血率高，止血效果欠可靠。因为：①出血溃疡病灶和糜烂出血病变胃粘膜未去除；②胃十二指肠易发溃疡部位的存在致新产生溃疡出血的机会相对较高；③胃酸的分泌未能减少。本文首次胃大部切除术5例和再次手术改行胃大部切除2例未发现再出血，作者认为该术式选择可达到以下目的：①去除出血溃疡病灶；②去除胃十二指肠易发溃疡的部位；③切断了胃供血的主要血管使残胃的供血流量相对减少；④减少了胃酸分泌；⑤减少糜烂出血病变胃粘膜的面积。该术式更适用于以溃疡病变出血为主的病例。全胃切除术仅用于胃粘膜广泛严重的出血及高位溃疡，一般应慎重选择。对于迷走神经干切断加胃部分切除术理论上更趋合理，作者对此尚无临床体会。因此，作者认为对急性胃粘膜病变大出血的手术治疗要尽量做到：①术前只要病人病情允许尽可能做急诊胃镜检查明确出血部位、性质、范围；②正确掌握手术治疗指征与时机；③术中根据出血部位及病变范围再决定手术方式；④手术目的要达到止血可靠，再出血率低，尽可能减少手术创伤及并发症发生；⑤积极去除原发病及诱发因素，配合使用H2受体阻滞剂、泵酸抑制剂，生长抑素，防止胃粘膜损害继续发展。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京：人民卫生出版社，1998.389～390
2 吕 青，郑吉祥，彭德恕.外科治疗在急性胃粘膜病变所致上消化道大出血治疗中的地位.普外基础与临床杂志，1996，3(4)：225
3 黎介寿.应激性溃疡.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147
(19990714 收稿), 百拇医药
单位：湖南省临澧县人民医院(临澧 415200)
关键词：消化性溃疡出血；应激；止血，手术
湖南医学990643 急性胃粘膜病变出血习惯上又称应激性溃疡，约80%～90%病人经非手术治疗可暂时止血，但仍有10%左右病人因出血不止或出血停止后再次发生大出血，需外科手术治疗[1]。本院自1983年3月至1998年10月手术治疗该病变出血9例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例中男7例，女2例，平均年龄33岁，既往无胃病史。出血均有明显应激诱因，其中创伤3例，腹部手术3例，严重感染1例，服用解热镇病药或激素2例。出血量均在1 000 ml以上，输血1 000～3?000 ml。其中4例术前出现休克，予抗休克处理。术前3例经胃镜检查，仅2例明确出血病灶。
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1.2 手术指征 ①经8 h内科保守治疗，输血达800 ml，血压仍不稳定者；②24 h内失血量达1 000 ml以上者。③出血24 h以上胃管引流仍呈鲜红血液者。
1.3 术中所见 手术探查发现单纯浅表溃疡出血3例，单纯胃粘膜糜烂出血2例，浅表溃疡与胃粘膜糜烂并存出血4例(以溃疡活动性出血为主)；溃疡单个4例，多个5例，溃疡最多达3处。病变位于胃窦部3例，胃小弯及胃体部2例，十二指肠球部2例，其中1例术中经胃探查切口使用胃镜检查发现溃疡出血灶位于十二指肠球部远侧近降部处。术后病检报告为胃粘膜糜烂、浅表溃疡二种类型。
1.4 手术方式及转归 本组3例行出血病灶缝扎加胃网膜右动脉和胃右动脉分支结扎术，4例行胃大部切除术，1例行十二指肠球部远侧溃疡出血灶缝扎加胃大部分切除术，1例行全胃切除术。其中2例行出血病灶缝扎加胃网膜右动脉和胃右动脉分支结扎术后再次发生大出血，1例为病灶缝扎处出血，另1例为脾破裂行脾切除术后5 d，因胃窦部应激性溃疡出血行病灶缝扎术，3 d后又发生大出血，再次手术见原出血灶缝扎处无出血，胃小弯及胃体部发生二处新溃疡病灶出血，该2例均改行胃大部切除术。本组9例全部治愈出院。
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2 讨论
急性胃粘膜病变大出血继发于严重创伤，大手术后或严重疾病过程中，往往起病突然，来势凶猛，病情危重，处理较为困难[1]。对其手术治疗指征和手术方式的选择目前尚无统一临床标准和最理想的术式。
2.1 手术时机的选择 ①经积极非手术治疗每小时输血600 ml方能维持中心静脉压者；②在24～48 h内每小时输血100 ml，胃管内仍见鲜血或血红蛋白未上升者；③内镜检查见较大动脉喷射样出血；④伴穿孔者；⑤50岁以上，8 h已输血600 ml或24 h内失血量超过1?000 ml者应考虑手术治疗[2]。急性胃粘膜病变出血与消化性胃十二指肠溃疡出血所不同的是病人有原发病，全身机能状况较差，一方面贸然手术更加重病人打击，增加并发症发生与死亡率；另一方面如延误了手术时机，出血不能及时控制，病人情况会更差而失去手术治疗机会，特别是对术前已明确为溃疡病变为主出血的病人应持积极手术治疗态度。因此，应根据病人出血情况和全身状况综合权衡来决定手术时机。
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2.2 手术方式的选择 急性胃粘膜病变出血不象消化性胃十二指肠溃疡、息肉或其它可切除的肿瘤出血，手术能明确地去除出血病灶，因此无一定术式[3]。常用的方法有：①出血病灶缝扎加邻近血管结扎术；②迷走神经干切断加胃部分切除术；③胃大部切除术；④全胃切除术。但以上术式没有一种能理想达到既符合发病机制及病理改变的治疗，又止血可靠，创伤小。本组9例采用了三种术式，其中3例采用出血病灶加邻近血管结扎术中有2例再发出血，提示此种术式再出血率高，止血效果欠可靠。因为：①出血溃疡病灶和糜烂出血病变胃粘膜未去除；②胃十二指肠易发溃疡部位的存在致新产生溃疡出血的机会相对较高；③胃酸的分泌未能减少。本文首次胃大部切除术5例和再次手术改行胃大部切除2例未发现再出血，作者认为该术式选择可达到以下目的：①去除出血溃疡病灶；②去除胃十二指肠易发溃疡的部位；③切断了胃供血的主要血管使残胃的供血流量相对减少；④减少了胃酸分泌；⑤减少糜烂出血病变胃粘膜的面积。该术式更适用于以溃疡病变出血为主的病例。全胃切除术仅用于胃粘膜广泛严重的出血及高位溃疡，一般应慎重选择。对于迷走神经干切断加胃部分切除术理论上更趋合理，作者对此尚无临床体会。因此，作者认为对急性胃粘膜病变大出血的手术治疗要尽量做到：①术前只要病人病情允许尽可能做急诊胃镜检查明确出血部位、性质、范围；②正确掌握手术治疗指征与时机；③术中根据出血部位及病变范围再决定手术方式；④手术目的要达到止血可靠，再出血率低，尽可能减少手术创伤及并发症发生；⑤积极去除原发病及诱发因素，配合使用H2受体阻滞剂、泵酸抑制剂，生长抑素，防止胃粘膜损害继续发展。
参考文献
1 杨金镛，崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京：人民卫生出版社，1998.389～390
2 吕 青，郑吉祥，彭德恕.外科治疗在急性胃粘膜病变所致上消化道大出血治疗中的地位.普外基础与临床杂志，1996，3(4)：225
3 黎介寿.应激性溃疡.中国实用外科杂志，1998，18(3)：147
(19990714 收稿), 百拇医药