腰椎板切除自体棘突造盖扩大椎管矢状径的实验研究
作者：汪功久 王 伟 王桂英
单位：解放军252医院骨科 071000 河北省保定市
关键词：腰椎管狭窄；实验研究
中国脊柱脊髓杂志990609 摘要 目的：研究腰椎板减压后利用自体棘突造盖对椎管矢状径的扩大作用，比较单纯椎板减压与减压后棘突造盖手术区疤痕形成状况和造盖的愈合情况。方法：家犬12只，采用自身与分组对照方法，比较单纯椎板减压与减压后棘突造盖椎管矢状径大小、硬膜囊后侧疤痕厚度、植放脂肪片的作用、造盖愈合情况。结果：椎板减压后棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径、减少减压区疤痕形成的作用，统计学处理有显著性差异；减压后硬膜囊后侧放置脂肪片对减少疤痕形成无明显作用；术后6个月造盖与关节突和减压处椎板创缘全部愈合。结论：椎板切除减压后自体棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径、减少减压区疤痕形成的作用。
Lumbar vertebral lamina decompression and vertebral canal plastic operation by spine processes to expand the sagittal diameter of vertebral canal:An experimental study
, http://www.100md.com
WANG Gongjiu WANG Wei WANG Gui-ying
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(6):328～330
Abstract Objective:To study the effect on the sagittal diameter of vertebral canal by using spine process as pars posterior after vertebral lamina excision and compare the healing of simple decompression with the vertebral canal plastic operation.Method:12 dogs were used in this study.They were divided into two groups.We analyzed the sagittal diametter of the vertebral canal,thickness of the postdural scar, the function of the piece of fat and healing of spine process.Result:The plastic operation by using spine process can clearly expand sagittal diameter of the vertebral canal.This operation played a role in reducing thickness of the postural scar.There was a statistical difference between both groups.After decompression the piece of fat that had been placed during the operation did not play a role in reducing the scar.6 months after the operation the spine process completely healed with the particular process and vertebral lamina decompressed.Conclusion:The vertebral canal plastic operation by using spine process can clearly expand the sagittal diameter of the vertebral canal and it plays a role in reducing the scar.
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopedics,The 252nd Hospital of the PLA,Baoding,Hebei,071000
Key words:Lumbar spinal atenosis Experimental study
椎板切除是治疗腰椎管狭窄的基本手术方法之一。椎板切除后可能带来的腰椎不稳、椎管后壁骨缺损处疤痕组织增生、粘连导致术后再狭窄是国内外学者都关注的问题。许多学者设计改进手术方式〔1、2〕。自1986年以来我们在椎板切除减压后，利用咬下的棘突重建椎管后壁，称为“棘突造盖”，在治疗腰椎管狭窄症的临床应用中取得了良好效果〔3〕。为进一步观察棘突造盖后椎管矢状径的改变、减压疤痕厚度、造盖愈合情况，进行了动物实验研究，结果报告如下。
1 实验方法
, http://www.100md.com
1.1 实验动物
家犬12只，犬龄3～4年，雌雄各6只，随机编1～12号。采用两种手术方法：单纯椎板减压与减压后利用自身棘突重建椎管后壁(下称造盖)。对照观察椎管矢状径、疤痕厚度、造盖愈合情况等。采用自身对照与单双号相互对照的方法。自身对照是：每一只狗减压两个椎板，一处单纯椎板减压，另一处椎板减压后用自身棘突造盖，两个减压椎板间至少间隔一个不减压椎体。手术在L2～L6范围内进行。单双号对照是：1、2号为一对照组，3、4号为另一对照组，余此类推。每一对照组减压椎板部位相同，而单纯减压与减压后加棘突造盖部位相互交替。例如1、2号狗均行L2、L4两处椎板减压，1号狗L2椎板减压加棘突造盖，L4单纯椎板减压；2号狗L2单纯椎板减压，L4椎板减压后加棘突造盖。单号狗减压处(包括单纯减压与减压后棘突造盖)放置3mm厚筋膜脂肪片，双号狗减压处不放置任何东西。采用自身与互相对照的目的是减少不同部位和个体间差异对实验结果的影响。
, 百拇医药
1.2 手术方法
硫喷妥钠静脉麻醉，脱毛。背正中切口，长度按手术需要确定(两减压椎板间隔较长，如L2与L6可分别上下各做一切口)。切开皮肤，推开骶棘肌，显露棘突、椎板、关节突关节。咬下棘突备用，切除一个椎体的全椎板，测量减压处椎管矢状径。术中椎管矢状径测量方法：椎板减压自下缘向上咬开，达椎板1/2时，用神经剥离子将硬膜拉向一侧，用1mm粗克氏针从背侧向腹侧在椎管中央插抵椎体后缘，在椎板前缘做标记，测量克氏针在椎管内的长度，为椎管矢状径。测量后咬除剩下1/2椎板。减压长度达上下椎板间隙(16～20mm)，减压宽度达到最大限度，即达两侧关节突内侧，而不损伤关节突(10～15mm)。每只狗减压两个椎板，其中一个椎板减压后用自身咬下的棘突造盖：利用原位棘突，剥去棘突上的软组织，四角各打一孔，将造盖处关节突关节内侧半关节囊切除，打出新鲜骨创面，单号狗在背部皮下切取厚3mm、长25mm、宽20mm脂肪筋膜片两块，分别放在两处减压的硬膜囊外，再将修好的棘突横放在打出新鲜创面的关节突后侧，覆盖减压处。四角用7号丝线缝合固定在关节突关节囊附近。术中测量造盖后椎管矢状径。测量方法：修好棘突在未固定之前，用神经剥离子将硬膜囊拉向一侧，棘突平放在减压处椎管下1/2，棘突上缘位于椎管中部，用直径1mm克氏针自背侧向腹侧沿横放棘突的上缘于椎管中央部插抵椎体后缘，在平放的棘突前缘处克氏针做标记，测量克氏针在造盖后的椎管内长度，为造盖后椎管矢状径。测量结束后，再重新放置棘突并缝合固定，冲洗切口后分层缝合。
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1.3 术后观察
术毕和术后2、4、6个月拍X线片，术后8个月拍CT片，观察造盖后愈合情况。术后12个月将实验动物处死解剖，进行测量观察。测量包括：(1)造盖与单纯椎板减压椎管矢状径。方法是：于椎体中部垂直椎管平面截断椎体、椎管、椎板。直接测量单纯减压、棘突造盖以及与其相邻脊椎的椎管矢状径(截面椎体正中后缘与椎板前缘的长度)。用手术脊椎上下相邻的两个非手术脊椎的椎管矢状径的平均值做为手术脊椎的术前(实际)椎管矢状径。将测量的结果进行分析、比较。(2)疤痕厚度。测量硬膜囊与造盖之间和硬膜囊与再生椎板之间的疤痕厚度，将二者进行比较，并做光镜组织学观察。
2 结果
狗椎板再生能力很强，术后12个月处死解剖观察，有10例因椎板再生单纯减压处骨性愈合，另2例减压处椎板也明显再生但未完全闭合。
2.1 椎管矢状径
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术中测量结果与术后12个月处死实验动物解剖测量椎管矢状径结果见附表。将造盖与单纯减压后的椎管矢状径结果进行t检验，t=9.2073，P<0.001，有显著性差异。说明棘突造盖有明显的椎管矢状径扩大作用(图1a、1b，插Ⅲ)。
图1a L5造盖愈合，椎管扩大近1倍
图1b L3减压处再生椎管修复
2.2 疤痕厚度
椎板切除术后硬膜囊后侧疤痕厚度见附表。经t检验，棘突造盖者硬膜囊后侧疤痕厚度明显低于单纯椎板减压者(t=2.680，P<0.01)，放置与不放置脂肪片疤痕厚度无明显差异。光镜组织学检查棘突造盖者纤维组织增生和钙化轻于单纯减压(图2a、2b，插Ⅲ)。放置与不放置脂肪片无明显组织学差异，只是放置脂肪片者有炎细胞浸润。
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附表 椎板减压与减压后棘突造盖椎管矢状径、疤痕厚度比较
椎管矢状径(mm)
疤痕厚度(mm)
实际(术前)长度
术中测量
处死后测量
放脂肪垫
不放脂肪垫
单纯减压
7.2～9.7(8.9)
8～11(9.1)
7.3～11.8(9.79)
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2.9～5.42(3.83)
2.8～3.9(3.45)
减压后棘突造盖
(造盖后测量)
8.1～9.8(9.1)
15～18.5(16.7)
12.6～17.8(16.4)
0.5～1.7(1.15)
1.4～1.7(1.13)
图2a 棘突造盖：纤维组织轻度增生(光镜×100)
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图2b 单纯减压：纤维组织明显增生伴钙化(光镜×100)
2.3 造盖骨性愈合时间
X线片观察术后4个月愈合11例(92%)，术后6个月全部愈合，术后8个月CT片和12个月处死解剖证实全部骨性愈合。
3 讨论
3.1 本实验通过单纯椎板减压与椎板减压后利用自身棘突重建椎管后壁，即“棘突造盖”对比研究，证实棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径作用。棘突造盖就是利用常规椎板减压弃用的棘突重建椎管后壁，将棘突横置在打出骨创面的关节突、付突后侧，四角缝合固定，等于将椎板后移到关节突关节之后，理论上椎管矢状径扩大作用是无疑的，而骨性愈合后是否仍然有椎管矢状径扩大作用，本实验证实是肯定的。狗椎板切除后椎板再生能力很强，12例中有10例椎板再愈合，减压后骨性封闭，封闭后的椎管矢状径与原椎管矢状径大小基本一致，此点与人不同。成人椎板减压后只见椎板有较小再生(减压窗缩小)，很少见到椎管后壁完全闭合。棘突造盖后，造盖棘突与关节突打出骨创面处及减压椎板创缘愈合，造盖的棘突将减压椎板两侧骨桥连接，椎板再生不在原椎板处闭合，而造盖生长保持了造盖后椎管矢状径的扩大作用。由于重建了椎管后壁，有利于脊髓保护。造盖与其下关节突、原椎板减压骨创缘的愈合有利于腰椎的稳定。
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3.2 腰椎管狭窄椎板减压术后，椎管后骨壁被切除，术后疤痕增生有可能造成椎管再狭窄。本实验结果表明，采用减压处硬膜囊后侧置放脂肪垫的方法，无助于减少疤痕形成，而采用术中重建骨性椎管后壁有利防止疤痕增生。实验证实棘突造盖后硬膜囊后侧疤痕厚度明显小于单纯减压者。分析原因可能是：棘突造盖术中即重建椎管后壁，椎管呈封闭状态，术中渗血等被较快吸收，减少疤痕组织形成。而单纯减压虽然狗椎板再生能力很强，可能封闭椎管，但仍需一个愈合过程，在此过程中，硬膜后疤痕组织也不断形成。虽然最后椎管被骨性结构封闭，但疤痕组织在骨性愈合中已形成，厚度仍超过造盖者。在不能再生封闭椎管的人类，椎板减压后疤痕组织要填满减压处，其中过度增生者可能出现椎管再狭窄。
参考文献
1 安荣泽，史可中，刘毅，等.卷帘式椎管扩大成形术的设计与临床应用.中国脊柱脊髓杂志，1996,6(增刊):1.
2 毛宾尧,应忠追,范大来,等.椎板后移回植的椎管扩大术治疗椎管狭窄症.中华骨科杂志，1997,17(2):92.
3 汪功久.椎管减压加棘突造盖治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1993,3(4):169.
收稿日期：1998-07-08 末次修回日期：1999-10-20, 百拇医药
单位：解放军252医院骨科 071000 河北省保定市
关键词：腰椎管狭窄；实验研究
中国脊柱脊髓杂志990609 摘要 目的：研究腰椎板减压后利用自体棘突造盖对椎管矢状径的扩大作用，比较单纯椎板减压与减压后棘突造盖手术区疤痕形成状况和造盖的愈合情况。方法：家犬12只，采用自身与分组对照方法，比较单纯椎板减压与减压后棘突造盖椎管矢状径大小、硬膜囊后侧疤痕厚度、植放脂肪片的作用、造盖愈合情况。结果：椎板减压后棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径、减少减压区疤痕形成的作用，统计学处理有显著性差异；减压后硬膜囊后侧放置脂肪片对减少疤痕形成无明显作用；术后6个月造盖与关节突和减压处椎板创缘全部愈合。结论：椎板切除减压后自体棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径、减少减压区疤痕形成的作用。
Lumbar vertebral lamina decompression and vertebral canal plastic operation by spine processes to expand the sagittal diameter of vertebral canal:An experimental study
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WANG Gongjiu WANG Wei WANG Gui-ying
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(6):328～330
Abstract Objective:To study the effect on the sagittal diameter of vertebral canal by using spine process as pars posterior after vertebral lamina excision and compare the healing of simple decompression with the vertebral canal plastic operation.Method:12 dogs were used in this study.They were divided into two groups.We analyzed the sagittal diametter of the vertebral canal,thickness of the postdural scar, the function of the piece of fat and healing of spine process.Result:The plastic operation by using spine process can clearly expand sagittal diameter of the vertebral canal.This operation played a role in reducing thickness of the postural scar.There was a statistical difference between both groups.After decompression the piece of fat that had been placed during the operation did not play a role in reducing the scar.6 months after the operation the spine process completely healed with the particular process and vertebral lamina decompressed.Conclusion:The vertebral canal plastic operation by using spine process can clearly expand the sagittal diameter of the vertebral canal and it plays a role in reducing the scar.
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Author′s address Department of Orthopedics,The 252nd Hospital of the PLA,Baoding,Hebei,071000
Key words:Lumbar spinal atenosis Experimental study
椎板切除是治疗腰椎管狭窄的基本手术方法之一。椎板切除后可能带来的腰椎不稳、椎管后壁骨缺损处疤痕组织增生、粘连导致术后再狭窄是国内外学者都关注的问题。许多学者设计改进手术方式〔1、2〕。自1986年以来我们在椎板切除减压后，利用咬下的棘突重建椎管后壁，称为“棘突造盖”，在治疗腰椎管狭窄症的临床应用中取得了良好效果〔3〕。为进一步观察棘突造盖后椎管矢状径的改变、减压疤痕厚度、造盖愈合情况，进行了动物实验研究，结果报告如下。
1 实验方法
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1.1 实验动物
家犬12只，犬龄3～4年，雌雄各6只，随机编1～12号。采用两种手术方法：单纯椎板减压与减压后利用自身棘突重建椎管后壁(下称造盖)。对照观察椎管矢状径、疤痕厚度、造盖愈合情况等。采用自身对照与单双号相互对照的方法。自身对照是：每一只狗减压两个椎板，一处单纯椎板减压，另一处椎板减压后用自身棘突造盖，两个减压椎板间至少间隔一个不减压椎体。手术在L2～L6范围内进行。单双号对照是：1、2号为一对照组，3、4号为另一对照组，余此类推。每一对照组减压椎板部位相同，而单纯减压与减压后加棘突造盖部位相互交替。例如1、2号狗均行L2、L4两处椎板减压，1号狗L2椎板减压加棘突造盖，L4单纯椎板减压；2号狗L2单纯椎板减压，L4椎板减压后加棘突造盖。单号狗减压处(包括单纯减压与减压后棘突造盖)放置3mm厚筋膜脂肪片，双号狗减压处不放置任何东西。采用自身与互相对照的目的是减少不同部位和个体间差异对实验结果的影响。
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1.2 手术方法
硫喷妥钠静脉麻醉，脱毛。背正中切口，长度按手术需要确定(两减压椎板间隔较长，如L2与L6可分别上下各做一切口)。切开皮肤，推开骶棘肌，显露棘突、椎板、关节突关节。咬下棘突备用，切除一个椎体的全椎板，测量减压处椎管矢状径。术中椎管矢状径测量方法：椎板减压自下缘向上咬开，达椎板1/2时，用神经剥离子将硬膜拉向一侧，用1mm粗克氏针从背侧向腹侧在椎管中央插抵椎体后缘，在椎板前缘做标记，测量克氏针在椎管内的长度，为椎管矢状径。测量后咬除剩下1/2椎板。减压长度达上下椎板间隙(16～20mm)，减压宽度达到最大限度，即达两侧关节突内侧，而不损伤关节突(10～15mm)。每只狗减压两个椎板，其中一个椎板减压后用自身咬下的棘突造盖：利用原位棘突，剥去棘突上的软组织，四角各打一孔，将造盖处关节突关节内侧半关节囊切除，打出新鲜骨创面，单号狗在背部皮下切取厚3mm、长25mm、宽20mm脂肪筋膜片两块，分别放在两处减压的硬膜囊外，再将修好的棘突横放在打出新鲜创面的关节突后侧，覆盖减压处。四角用7号丝线缝合固定在关节突关节囊附近。术中测量造盖后椎管矢状径。测量方法：修好棘突在未固定之前，用神经剥离子将硬膜囊拉向一侧，棘突平放在减压处椎管下1/2，棘突上缘位于椎管中部，用直径1mm克氏针自背侧向腹侧沿横放棘突的上缘于椎管中央部插抵椎体后缘，在平放的棘突前缘处克氏针做标记，测量克氏针在造盖后的椎管内长度，为造盖后椎管矢状径。测量结束后，再重新放置棘突并缝合固定，冲洗切口后分层缝合。
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1.3 术后观察
术毕和术后2、4、6个月拍X线片，术后8个月拍CT片，观察造盖后愈合情况。术后12个月将实验动物处死解剖，进行测量观察。测量包括：(1)造盖与单纯椎板减压椎管矢状径。方法是：于椎体中部垂直椎管平面截断椎体、椎管、椎板。直接测量单纯减压、棘突造盖以及与其相邻脊椎的椎管矢状径(截面椎体正中后缘与椎板前缘的长度)。用手术脊椎上下相邻的两个非手术脊椎的椎管矢状径的平均值做为手术脊椎的术前(实际)椎管矢状径。将测量的结果进行分析、比较。(2)疤痕厚度。测量硬膜囊与造盖之间和硬膜囊与再生椎板之间的疤痕厚度，将二者进行比较，并做光镜组织学观察。
2 结果
狗椎板再生能力很强，术后12个月处死解剖观察，有10例因椎板再生单纯减压处骨性愈合，另2例减压处椎板也明显再生但未完全闭合。
2.1 椎管矢状径
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术中测量结果与术后12个月处死实验动物解剖测量椎管矢状径结果见附表。将造盖与单纯减压后的椎管矢状径结果进行t检验，t=9.2073，P<0.001，有显著性差异。说明棘突造盖有明显的椎管矢状径扩大作用(图1a、1b，插Ⅲ)。
图1a L5造盖愈合，椎管扩大近1倍
图1b L3减压处再生椎管修复
2.2 疤痕厚度
椎板切除术后硬膜囊后侧疤痕厚度见附表。经t检验，棘突造盖者硬膜囊后侧疤痕厚度明显低于单纯椎板减压者(t=2.680，P<0.01)，放置与不放置脂肪片疤痕厚度无明显差异。光镜组织学检查棘突造盖者纤维组织增生和钙化轻于单纯减压(图2a、2b，插Ⅲ)。放置与不放置脂肪片无明显组织学差异，只是放置脂肪片者有炎细胞浸润。
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附表 椎板减压与减压后棘突造盖椎管矢状径、疤痕厚度比较
椎管矢状径(mm)
疤痕厚度(mm)
实际(术前)长度
术中测量
处死后测量
放脂肪垫
不放脂肪垫
单纯减压
7.2～9.7(8.9)
8～11(9.1)
7.3～11.8(9.79)
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2.8～3.9(3.45)
减压后棘突造盖
(造盖后测量)
8.1～9.8(9.1)
15～18.5(16.7)
12.6～17.8(16.4)
0.5～1.7(1.15)
1.4～1.7(1.13)
图2a 棘突造盖：纤维组织轻度增生(光镜×100)
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图2b 单纯减压：纤维组织明显增生伴钙化(光镜×100)
2.3 造盖骨性愈合时间
X线片观察术后4个月愈合11例(92%)，术后6个月全部愈合，术后8个月CT片和12个月处死解剖证实全部骨性愈合。
3 讨论
3.1 本实验通过单纯椎板减压与椎板减压后利用自身棘突重建椎管后壁，即“棘突造盖”对比研究，证实棘突造盖有明显的扩大椎管矢状径作用。棘突造盖就是利用常规椎板减压弃用的棘突重建椎管后壁，将棘突横置在打出骨创面的关节突、付突后侧，四角缝合固定，等于将椎板后移到关节突关节之后，理论上椎管矢状径扩大作用是无疑的，而骨性愈合后是否仍然有椎管矢状径扩大作用，本实验证实是肯定的。狗椎板切除后椎板再生能力很强，12例中有10例椎板再愈合，减压后骨性封闭，封闭后的椎管矢状径与原椎管矢状径大小基本一致，此点与人不同。成人椎板减压后只见椎板有较小再生(减压窗缩小)，很少见到椎管后壁完全闭合。棘突造盖后，造盖棘突与关节突打出骨创面处及减压椎板创缘愈合，造盖的棘突将减压椎板两侧骨桥连接，椎板再生不在原椎板处闭合，而造盖生长保持了造盖后椎管矢状径的扩大作用。由于重建了椎管后壁，有利于脊髓保护。造盖与其下关节突、原椎板减压骨创缘的愈合有利于腰椎的稳定。
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3.2 腰椎管狭窄椎板减压术后，椎管后骨壁被切除，术后疤痕增生有可能造成椎管再狭窄。本实验结果表明，采用减压处硬膜囊后侧置放脂肪垫的方法，无助于减少疤痕形成，而采用术中重建骨性椎管后壁有利防止疤痕增生。实验证实棘突造盖后硬膜囊后侧疤痕厚度明显小于单纯减压者。分析原因可能是：棘突造盖术中即重建椎管后壁，椎管呈封闭状态，术中渗血等被较快吸收，减少疤痕组织形成。而单纯减压虽然狗椎板再生能力很强，可能封闭椎管，但仍需一个愈合过程，在此过程中，硬膜后疤痕组织也不断形成。虽然最后椎管被骨性结构封闭，但疤痕组织在骨性愈合中已形成，厚度仍超过造盖者。在不能再生封闭椎管的人类，椎板减压后疤痕组织要填满减压处，其中过度增生者可能出现椎管再狭窄。
参考文献
1 安荣泽，史可中，刘毅，等.卷帘式椎管扩大成形术的设计与临床应用.中国脊柱脊髓杂志，1996,6(增刊):1.
2 毛宾尧,应忠追,范大来,等.椎板后移回植的椎管扩大术治疗椎管狭窄症.中华骨科杂志，1997,17(2):92.
3 汪功久.椎管减压加棘突造盖治疗腰椎管狭窄症.中国脊柱脊髓杂志，1993,3(4):169.
收稿日期：1998-07-08 末次修回日期：1999-10-20, 百拇医药