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编号:10222641
横突-棘突间钢丝固定加植骨治疗腰椎峡部裂
http://www.100md.com 《中国脊柱脊髓杂志》 1999年第6期
     作者:张文志 范广洲

    单位:安徽省立医院骨科 230001 安徽省合肥市

    关键词:

    中国脊柱脊髓杂志990618 腰椎峡部裂是椎弓峡部不连,多见于L4、L5节段。患者常有腰部疼痛,严重时可引起臀部及下肢放射痛,不少病人伴有腰椎滑脱,经保守治疗无效者需手术治疗。我们自1993年11月至1998年4月应用横突-棘突间钢丝固定加椎板、峡部植骨融合治疗无滑脱或滑脱小于Ⅰ度的腰椎峡部裂患者21例,取得满意疗效。

    临床资料 男12例,女9例。年龄23~54岁,平均41岁。L4 10例,L5 11例;无滑脱13例,0~Ⅰ度滑脱8例。有明显外伤史10例。患者均有明显的腰骶部疼痛,站立及行走时严重,有3例伴有臀部放射痛,但无典型的坐骨神经刺激征。X线检查均提示双侧椎弓峡部不连(图1,插Ⅳ),CT或MRI检查无椎间盘突出。
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    图1 术前左斜位X光片

    手术方法 以病椎为中心后正中切口,在棘突与棘上韧带两侧纵形切开腰背筋膜,显露病椎及上、下各一椎椎板,保留棘突和棘间、棘上韧带的完整性。牵拉病椎棘突,可见棘突连同椎板异常活动,异常活动处即为峡部裂的峡部。将峡部不连处的疤痕及增生组织用直角尖嘴咬骨钳彻底清除并将周围椎板制成粗糙面,在髂后嵴取松质骨碎片植入峡部及周围椎板上。然后继续向两侧剥离,显露病椎的双侧横突,用直角血管钳在横突基底部绕过1.2mm直径钢丝,钢丝尾端穿棘间韧带或在棘突根部打孔穿过,两端钢丝相互拧紧于椎板后方。术后病人卧床6周,然后戴腰围起床活动,直至融合牢固。

    结果 21例病人随访6个月~3年,平均15个月,术后3~6个月腰椎正、侧、斜位X线片均提示峡部植骨融合牢固(图2、3,插Ⅳ),植骨融合率100%,无融合不全及假关节发生。18例腰骶部疼痛及臀部放射痛消失;3例腰骶部疼痛消失,但劳累后有腰部不适、酸胀。
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    图2 术后3个月左斜位片

    图3 术后3个月右斜位片

    讨论 (1)腰椎峡部裂是引起下腰痛的重要原因之一。该病的发生可能是由于椎弓峡部先天性发育不良加上外伤或慢性积累性劳损等因素所致。本组有一半病人有明显腰扭伤或其它外伤病史。峡部不连可继发以下病理变化:①峡部裂隙借纤维软骨组织相连;②关节突外形不正常,不能直接交锁;③关节突磨损发生骨关节炎,导致不稳,使交锁机制丧失。其中病段脊柱的不稳是引起临床症状的重要病理基础〔1〕。一部分病人通过保守治疗增加脊柱周围结构的代偿能力而增强稳定性使症状改善或消失。保守治疗无效的患者脊柱不稳定因素长期存在,局部形成的剪力会导致脊柱滑脱并进行性加重,形成椎管狭窄,引起马尾神经根受压、牵拉而产生更严重的症状。所以该病经一段时间保守治疗后腰骶部痛仍明显者,即使无腰椎滑脱或滑脱较轻微也应手术治疗。
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    (2)过去治疗该病是通过单纯脊柱植骨融合稳定脊柱。常用的手术有两种:前入路椎体间植骨融合;后路对无神经症状者行椎板间融合,有神经症状者行椎板切除、H形植骨或横突间融合。两种手术各有利弊,前一种手术方法操作复杂,并发症较多〔2〕;后一种方法手术虽较简单,但假关节发生率高,因椎弓峡部骨折未解决,脊柱不稳定因素及剪力仍存在,病人需要长期卧床〔3〕。近20年国内许多学者倡导用Steffee钢板、Luque棒、Roy-camille钢板、CD棒等治疗因腰椎峡部裂致脊柱滑脱的病例有其临床价值,但对无滑脱或滑脱不到Ⅰ度的患者,采用以上方法与横突-棘突间钢丝固定法相比,明显存在固定节段多、创伤相对较大的缺点。横突-棘突间钢丝固定加植骨术用钢丝绕过横突固定在椎板后方,将因峡部不连致椎体分成的前后两部分固定成一个整体,恢复患椎的正常解剖,同时整复轻度滑脱,消除峡部不连所引起的剪力及导致的脊柱不稳。加上不连处植骨,不仅植骨融合率高,而且创伤小,固定节段少,对单纯腰椎峡部裂及滑脱不到Ⅰ度的患者有很大的临床使用价值。

    参考文献

    1 洪天禄,唐天驷,董天华.节段性不稳在脊柱滑脱症外科治疗中的临床意义.中华骨科杂志,1996,16(7):412.

    2 唐天驷,钱忠来.腰椎崩裂和滑脱症.中华骨科杂志,1997,17(1):5.

    3 董天华,洪天禄,唐天驷,等.腰椎崩裂和腰椎滑脱症的手术治疗(附42例临床分析).江苏医药,1980,3:8.

    收稿日期:1998-09-21 修回日期:1999-03-31, 百拇医药