喉功能性手术后咳嗽观察护理及相关因素探讨
作者：刘玉和 温淑珍 张春菊
单位：100034 北京医科大学第一医院耳鼻咽喉科
关键词：喉功能性外科手术；咳嗽；术后护理；相关因素
中华护理杂志990606
摘要 探讨喉功能性外科手术后咳嗽的相关因素，提出护理措施。介绍31例喉功能性外科手术后咳嗽的观察与护理，辨析咳嗽的性质及原因，提出咳嗽与呼吸道分泌物、气管套管、粘膜切口缝线、鼻饲管、误咽等因素有关。并就相关因素总结术后护理体会，提出相应的护理措施。
Key words Functional laryngectomy Cough Post-operative care Related factor
由于喉的功能性外科手术，保留了上下呼吸道的通路。咳嗽是术后主要症状之一，因此，对咳嗽的观察和护理与术后恢复有较大影响。作者就31例喉功能性外科手术后观察护理，结合文献探讨咳嗽相关因素，提出护理措施。报告如下。
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1 临床资料
自1994～1997年共收集喉功能性外科手术31例，男28例，女3例，年龄41～72岁。其中喉裂开术7例，垂直半喉切除术13例，水平半喉切除术3例，中段喉切除术5例，3/4喉切除术1例，近全喉切除术(Pearson术式)2例。术前无放疗，常规胸透除外肺炎等。31例均先行局麻气管切开，后插管全麻，行喉功能性外科手术。术后常规：气管套管；鼻饲营养；喉部不放置扩张子。
术后专人护理，记录2周，主要观察咳嗽强弱、性质、有无咯痰及伴随症状等。
咳嗽分：痰性咳嗽；刺激性干咳及呛咳。
2 观察结果
31例喉功能性外科手术后均有不同程度的咳嗽发生。其中喉裂开术7例，术后1周内表现痰性咳嗽和刺激性干咳，以痰性咳嗽为主；1周后以刺激性咳嗽为主。垂直半喉切除术13例和中段喉切除术5例，术后1周内表现痰性咳嗽和刺激性干咳，以痰性咳嗽为主；1～2周以刺激性干咳为主；2周进食可出现呛咳。水平半喉切除术3例，3/4喉切除术1例，术后各种咳嗽均存在，进食后呛咳加重。近全喉切除术2例，术后以痰性咳嗽为主。咳嗽性状错综复杂，各种类型彼此混杂，详细记录较困难。
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3 护理措施与讨论
3.1 咳嗽与呼吸道分泌物
喉功能性外科手术后，气管切开造瘘改变了呼吸道的完整性，导致造瘘口周围的呼吸道粘膜纤毛功能与腺体功能的改变，分泌物增多，排至瘘口处时，形成堆积，倒流，结痂，刺激气管壁，引起咳嗽。患者咳嗽表现为连续不断的痰性咳嗽，护理时能听到明显的痰鸣音或套管内响声，直到吸出后好转。喉癌患者常有几十年的吸烟史导致肺功能下降，再加上有喉癌患者年龄均偏大、体弱，并常伴有慢性气管炎，这些因素导致术后患者咳嗽无力，能听到深在痰鸣音，但难以将痰咯出。术后前3日，粘膜切口缝合处偶有渗血，引起咳嗽咯痰，及时吸出套管内的血性渗液，能缓解咳嗽，减少结痂。对于咳嗽伴有气瓣膜样通气声，应引起足够重视，气管深部结痂往往是主要原因，应防止结痂形成，预防结痂突然堵塞呼吸道，发生危险。[1]
3.2 痰性咳嗽的护理
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3.2.1 应严格按照气管切开护理常规护理，[2]随时发现痰鸣音咳嗽随时吸。吸痰管选用管径大、光滑、透明度好的硅胶管，直径3～4mm，吸痰管应插入套管内8～10cm。一般1～2h深吸痰一次，深吸痰管应选用较柔软、管壁光滑、直径1mm的细管，因其吸力大、刺激性小。吸痰管插入深度为10～14cm。
3.2.2 情况好的患者，可鼓励咳嗽排痰，早期下床活动，增强体质，减少并发症的发生。病情较重年老体弱者，要2～4h翻身拍背一次，促进痰液排出。
3.2.3 保持呼吸道通畅，给予超声雾化。每次吸痰后，气管内应滴入稀释痰液的药液，每次4～5滴；一般情况下，15～30min气管内滴液一次，每次10余滴。防止痰液粘稠、结痂、加重咳嗽，同时保护呼吸道粘膜纤毛粘液毯功能。滴药液时应掌握规律，把握时机，呼气时易将药液吹出，吸气时滴药又容易引起呛咳，因此，在呼气终末滴药效果较好，也可嘱其暂停呼吸滴药。滴速不要过快，可沿套管内壁滴，流入气道。
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3.2.4 及时吸氧，改善肺水肿。同时还要保持室内适宜的温度(21～24℃)和相对湿度(50%～60%)。
3.3 咳嗽与气管套管
气管切开后，患者初戴套管时多有不适，引起刺激性咳嗽，一部分患者由于颈部短粗或套管过大或弯曲度过大，造成套管远端与气管前壁抵触，引起咳嗽，表现为诱发性或体位性咳嗽，常伴有咯痰带血丝，将外套管远端向颈椎方向推移可减轻咳嗽，有时应更换合适的套管。套管系带的松紧也常能引起咳嗽，过紧使得套管远端与气管壁紧密接触，易引起咳嗽。
3.4 咳嗽与粘膜切口缝线
喉裂开术，垂直半喉切除术和中段喉切除术因术中至少保留一侧喉上神经血管，所以喉部尤其是声门上粘膜的感觉功能存在。
在术后的最初2～3日，由于手术干扰，粘膜出现水肿，炎性反应致粘膜感觉反应迟钝，吞咽唾液容易误咽，患者初次吞咽后出现明显咳嗽，呛咳，从套管内能咯出稀性分泌物，再吞咽时表现出吞咽犹豫。此时应嘱患者轻吞咽，少吞咽，吞咽时找体位，吞咽时思想要集中。2～3日后粘膜感觉恢复，一般误咽就很少了。但随之又出现不可控制性刺激性咳嗽。
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患者描述喉部随呼吸有痒感、异物感，一般术后4～10日较明显，主要因为粘膜无创可吸收线头刺激缘故，患者很不适应，咳嗽剧烈，不能控制，有时会出现越咳嗽越难以忍受。遇到这种情况可嘱咐患者不要用力咳嗽，以免发生意外。可适当给缓和性镇咳药，控制剧咳，如复方甘草片等中成药；但禁用吗啡、可待因等一类镇咳药，以防抑制呼吸，使气管内分泌物干结，不宜咯出。10日左右后由于粘膜愈合好，加之患者咳嗽有力，常将缝线咯出，症状立即缓解。水平半喉切除术和3/4喉切除术后，由于双侧喉上神经破坏，喉部尤其声门上、下咽部分粘膜感觉暂时丧失，加之无声门上结构对呼吸道的掩蔽，容易出现误咽而表现呛咳，要注意预防吸入性肺炎，嘱患者少吞咽，同时勤吸痰。
3.5 咳嗽与鼻饲管、误咽
鼻饲管的存在也是刺激咳嗽的一个原因，许多患者当拔除鼻饲管后，咳嗽症状也逐渐缓解。术后7～10日可试经口进食，无不适即可拔鼻饲管。
由于下咽喉粘膜的术后改变，又2周未进食，初次进食有不适应感，也会出现进食水呛咳。如垂直半喉术后患者13例中，有8例发生。此时，可给患者早期进较粘稠的软食，少量多餐；同时病人寻找适当体位及头位，习惯后可进流食，呛咳亦改善。水平半喉切除术和3/4喉切除术后锻炼时间需长一些。对于术后2周，伤口愈合好的患者，如有可能，可早期堵管，恢复正常的呼吸道功能，恢复喉的功能，包括咳嗽反射功能；减少呼吸道结痂，避免吸入性肺炎的发生。
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3.6 咳嗽的人为因素
更换开口纱时使用酒精消毒瘘口，挥发的酒精进入气道会引起明显咳嗽，临床工作中稍不注意就会发生；损伤性吸痰对气管壁的刺激，引起反射性咳嗽；更换内管动作不当也会引起刺激性咳嗽。这些因素只要护理得当就会避免发生。
4 护理体会
喉功能性外科手术后患者，咳嗽症状关系到手术是否成功，因此，观察与护理很重要。及时发现问题，及时辨清原因，及时解决，减小术后患者的痛苦，减少术后并发症，利于术后恢复，是手术成功的保障。我们的经验是以理论为指导，积极护理，总结，为喉功能性外科手术一期愈合创造条件。
参考文献
1 李爱云，刘秀云，李枫，等.喉癌术造瘘口深部结痂堵塞呼吸道的预防及救护.中华护理杂志，1993，28(4)：223.
2 Lambin F,Schwob S.Laryngetomies partielles,Soins infirmiers en hospitalisation Soins Chir,1995,173:30.
1998-06-25收稿 1999-01-24修回, http://www.100md.com
单位：100034 北京医科大学第一医院耳鼻咽喉科
关键词：喉功能性外科手术；咳嗽；术后护理；相关因素
中华护理杂志990606
摘要 探讨喉功能性外科手术后咳嗽的相关因素，提出护理措施。介绍31例喉功能性外科手术后咳嗽的观察与护理，辨析咳嗽的性质及原因，提出咳嗽与呼吸道分泌物、气管套管、粘膜切口缝线、鼻饲管、误咽等因素有关。并就相关因素总结术后护理体会，提出相应的护理措施。
Key words Functional laryngectomy Cough Post-operative care Related factor
由于喉的功能性外科手术，保留了上下呼吸道的通路。咳嗽是术后主要症状之一，因此，对咳嗽的观察和护理与术后恢复有较大影响。作者就31例喉功能性外科手术后观察护理，结合文献探讨咳嗽相关因素，提出护理措施。报告如下。
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1 临床资料
自1994～1997年共收集喉功能性外科手术31例，男28例，女3例，年龄41～72岁。其中喉裂开术7例，垂直半喉切除术13例，水平半喉切除术3例，中段喉切除术5例，3/4喉切除术1例，近全喉切除术(Pearson术式)2例。术前无放疗，常规胸透除外肺炎等。31例均先行局麻气管切开，后插管全麻，行喉功能性外科手术。术后常规：气管套管；鼻饲营养；喉部不放置扩张子。
术后专人护理，记录2周，主要观察咳嗽强弱、性质、有无咯痰及伴随症状等。
咳嗽分：痰性咳嗽；刺激性干咳及呛咳。
2 观察结果
31例喉功能性外科手术后均有不同程度的咳嗽发生。其中喉裂开术7例，术后1周内表现痰性咳嗽和刺激性干咳，以痰性咳嗽为主；1周后以刺激性咳嗽为主。垂直半喉切除术13例和中段喉切除术5例，术后1周内表现痰性咳嗽和刺激性干咳，以痰性咳嗽为主；1～2周以刺激性干咳为主；2周进食可出现呛咳。水平半喉切除术3例，3/4喉切除术1例，术后各种咳嗽均存在，进食后呛咳加重。近全喉切除术2例，术后以痰性咳嗽为主。咳嗽性状错综复杂，各种类型彼此混杂，详细记录较困难。
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3 护理措施与讨论
3.1 咳嗽与呼吸道分泌物
喉功能性外科手术后，气管切开造瘘改变了呼吸道的完整性，导致造瘘口周围的呼吸道粘膜纤毛功能与腺体功能的改变，分泌物增多，排至瘘口处时，形成堆积，倒流，结痂，刺激气管壁，引起咳嗽。患者咳嗽表现为连续不断的痰性咳嗽，护理时能听到明显的痰鸣音或套管内响声，直到吸出后好转。喉癌患者常有几十年的吸烟史导致肺功能下降，再加上有喉癌患者年龄均偏大、体弱，并常伴有慢性气管炎，这些因素导致术后患者咳嗽无力，能听到深在痰鸣音，但难以将痰咯出。术后前3日，粘膜切口缝合处偶有渗血，引起咳嗽咯痰，及时吸出套管内的血性渗液，能缓解咳嗽，减少结痂。对于咳嗽伴有气瓣膜样通气声，应引起足够重视，气管深部结痂往往是主要原因，应防止结痂形成，预防结痂突然堵塞呼吸道，发生危险。[1]
3.2 痰性咳嗽的护理
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3.2.1 应严格按照气管切开护理常规护理，[2]随时发现痰鸣音咳嗽随时吸。吸痰管选用管径大、光滑、透明度好的硅胶管，直径3～4mm，吸痰管应插入套管内8～10cm。一般1～2h深吸痰一次，深吸痰管应选用较柔软、管壁光滑、直径1mm的细管，因其吸力大、刺激性小。吸痰管插入深度为10～14cm。
3.2.2 情况好的患者，可鼓励咳嗽排痰，早期下床活动，增强体质，减少并发症的发生。病情较重年老体弱者，要2～4h翻身拍背一次，促进痰液排出。
3.2.3 保持呼吸道通畅，给予超声雾化。每次吸痰后，气管内应滴入稀释痰液的药液，每次4～5滴；一般情况下，15～30min气管内滴液一次，每次10余滴。防止痰液粘稠、结痂、加重咳嗽，同时保护呼吸道粘膜纤毛粘液毯功能。滴药液时应掌握规律，把握时机，呼气时易将药液吹出，吸气时滴药又容易引起呛咳，因此，在呼气终末滴药效果较好，也可嘱其暂停呼吸滴药。滴速不要过快，可沿套管内壁滴，流入气道。
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3.2.4 及时吸氧，改善肺水肿。同时还要保持室内适宜的温度(21～24℃)和相对湿度(50%～60%)。
3.3 咳嗽与气管套管
气管切开后，患者初戴套管时多有不适，引起刺激性咳嗽，一部分患者由于颈部短粗或套管过大或弯曲度过大，造成套管远端与气管前壁抵触，引起咳嗽，表现为诱发性或体位性咳嗽，常伴有咯痰带血丝，将外套管远端向颈椎方向推移可减轻咳嗽，有时应更换合适的套管。套管系带的松紧也常能引起咳嗽，过紧使得套管远端与气管壁紧密接触，易引起咳嗽。
3.4 咳嗽与粘膜切口缝线
喉裂开术，垂直半喉切除术和中段喉切除术因术中至少保留一侧喉上神经血管，所以喉部尤其是声门上粘膜的感觉功能存在。
在术后的最初2～3日，由于手术干扰，粘膜出现水肿，炎性反应致粘膜感觉反应迟钝，吞咽唾液容易误咽，患者初次吞咽后出现明显咳嗽，呛咳，从套管内能咯出稀性分泌物，再吞咽时表现出吞咽犹豫。此时应嘱患者轻吞咽，少吞咽，吞咽时找体位，吞咽时思想要集中。2～3日后粘膜感觉恢复，一般误咽就很少了。但随之又出现不可控制性刺激性咳嗽。
, http://www.100md.com
患者描述喉部随呼吸有痒感、异物感，一般术后4～10日较明显，主要因为粘膜无创可吸收线头刺激缘故，患者很不适应，咳嗽剧烈，不能控制，有时会出现越咳嗽越难以忍受。遇到这种情况可嘱咐患者不要用力咳嗽，以免发生意外。可适当给缓和性镇咳药，控制剧咳，如复方甘草片等中成药；但禁用吗啡、可待因等一类镇咳药，以防抑制呼吸，使气管内分泌物干结，不宜咯出。10日左右后由于粘膜愈合好，加之患者咳嗽有力，常将缝线咯出，症状立即缓解。水平半喉切除术和3/4喉切除术后，由于双侧喉上神经破坏，喉部尤其声门上、下咽部分粘膜感觉暂时丧失，加之无声门上结构对呼吸道的掩蔽，容易出现误咽而表现呛咳，要注意预防吸入性肺炎，嘱患者少吞咽，同时勤吸痰。
3.5 咳嗽与鼻饲管、误咽
鼻饲管的存在也是刺激咳嗽的一个原因，许多患者当拔除鼻饲管后，咳嗽症状也逐渐缓解。术后7～10日可试经口进食，无不适即可拔鼻饲管。
由于下咽喉粘膜的术后改变，又2周未进食，初次进食有不适应感，也会出现进食水呛咳。如垂直半喉术后患者13例中，有8例发生。此时，可给患者早期进较粘稠的软食，少量多餐；同时病人寻找适当体位及头位，习惯后可进流食，呛咳亦改善。水平半喉切除术和3/4喉切除术后锻炼时间需长一些。对于术后2周，伤口愈合好的患者，如有可能，可早期堵管，恢复正常的呼吸道功能，恢复喉的功能，包括咳嗽反射功能；减少呼吸道结痂，避免吸入性肺炎的发生。
, 百拇医药
3.6 咳嗽的人为因素
更换开口纱时使用酒精消毒瘘口，挥发的酒精进入气道会引起明显咳嗽，临床工作中稍不注意就会发生；损伤性吸痰对气管壁的刺激，引起反射性咳嗽；更换内管动作不当也会引起刺激性咳嗽。这些因素只要护理得当就会避免发生。
4 护理体会
喉功能性外科手术后患者，咳嗽症状关系到手术是否成功，因此，观察与护理很重要。及时发现问题，及时辨清原因，及时解决，减小术后患者的痛苦，减少术后并发症，利于术后恢复，是手术成功的保障。我们的经验是以理论为指导，积极护理，总结，为喉功能性外科手术一期愈合创造条件。
参考文献
1 李爱云，刘秀云，李枫，等.喉癌术造瘘口深部结痂堵塞呼吸道的预防及救护.中华护理杂志，1993，28(4)：223.
2 Lambin F,Schwob S.Laryngetomies partielles,Soins infirmiers en hospitalisation Soins Chir,1995,173:30.
1998-06-25收稿 1999-01-24修回, http://www.100md.com