宫腔镜检查对不孕症和异常子宫出血诊断的临床应用和评价
作者：蒋兴伟 钟 玲 卢 娜 李小木
单位：重庆医科大学第二附属医院妇产科(400010)
关键词：
重庆医学990608 随着内窥镜技术的不断发展，宫腔镜检查在妇科临床中的应用日益广泛，已成为诊断和治疗宫腔疾病的常用技术之一。现将我院1996年10月至1998年3月应用宫腔镜检查不孕症及子宫异常出血患者198例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料：198例患者均为已婚妇女，不孕症92例，其中原发不孕6例，年龄24～30岁，继发不孕86例，年龄22～41岁；非绝经期子宫异常出血68例，年龄23～53岁，其中伴有宫内节育器(IUD)者21例；绝经后子宫出血患者38例，年龄44～70岁。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 仪器：日本Olympus 7mm(直径)硬管全景式宫腔镜，配套电视监视显像系统，国产GPQ-2型膨宫器，5%葡萄糖注射液为膨宫介质，膨宫压力为20～25kPa。
1.2.2 检查时机的选择：不孕症患者选在月经来潮前一周左右检查，子宫异常出血患者检查时间为流血干净后或流血明显减少时。
1.2.3 检查前15分钟肌肉注射阿托品0.5mg(有禁用阿托品指征者除外)。膀胱截石位，消毒阴道、宫颈后，于宫颈3点、9点处各注射2%利多卡因2ml行局部麻醉，扩张宫颈至7.0～7.5号扩张器。
1.2.4 所有患者均在宫腔镜直视下定位作多点活检。
2 结 果
2.1 参照夏恩兰《宫腔镜临床应用》[1]一文作为镜下形态学诊断标准，198例镜检诊断总阳性率为70，20%(139/198)，其中不孕症镜检诊断阳性率为50%，(46/92)，见表1；非绝经期子宫异常出血镜检诊断阳性率为88.24%(60/68)，见表2；绝经后子宫出血镜检诊断阳性率86.84%(33/38)，见表3。
, 百拇医药
表1 92例不孕症宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
46
50.00
宫腔粘连
24
26.09
宫腔形态异常
9
9.78
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
, 百拇医药
6
6.52
子宫内膜息肉
3
3.26
宫颈管疤痕
3
3.26
子宫内膜结核
1
1.09
合计
92
, 百拇医药
100
表2 68例非绝经期异常子宫出血宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
8
11.76
IUD变异(扭曲、下移、双环、嵌顿、断裂)
19
27.94
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
13
, http://www.100md.com
19.12
子宫内膜增生过长
10
14.71
子宫颈管息肉
8
11.76
子宫内膜息肉
6
8.83
子宫内膜炎
3
4.41
, 百拇医药
葡萄胎残留
1
1.47
合计
68
100
表3 38例绝经后子宫出血宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
5
13.16
出血性萎缩性宫内膜
, 百拇医药
14
36.84
子宫颈管息肉
6
15.79
子宫内膜炎
6
15.79
子宫内膜增生过长
3
7.90
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
2
, 百拇医药
5.26
子宫内膜息肉
1
2.63
子宫内膜癌
1
2.63
合计
38
100
2.2 198例受检者全部取了组织活检，但最后有病理组织学报告者161例，活检诊断总阳性率为50.93%(82/161)，其中不孕症组活检诊断阳性率为54.32%(44/81)，见表4；非绝经期子宫异常出血组活检诊断阳性率为50%(23/46)，见表5；绝经后子宫出血组活检诊断阳性率为44.12%(15/34)，见表6。活检组织学诊断阳性率较镜检形态学诊断阳性率低，巴福荣等[2]分析介绍了其中的原因。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 宫腔镜检查的术前准备及术中特殊情况处理：
我院使用的宫腔镜为7mm直径硬镜，检查前需要扩张宫颈，为预防患者发生“心脑综合征”[3]，检查前我们使用了阿托品肌肉注射和利多卡因宫颈局部麻醉。阿托品还能使输卵管平滑肌松弛，减轻膨宫介质进入输卵管时刺激所引起的腹痛、腹胀等不适，从而有效减轻了受检者的痛苦。我们所采用的膨宫压力为20～25kPa，较其他学者报告的膨宫压力(10～18kPa)高[4]，患者可出现程度不等的下腹胀痛，术后10～20分钟即可恢复，无一例出现膨宫压力过高的严重并发症，而且由于宫腔膨胀充分，视野清晰，宫腔形态清楚，输卵管开口满意窥见率99.49%(198例中仅1例因宫腔内占位性病变检堵而未能满意窥见输卵管开口)，这样可以避免漏诊和误诊，且检查时间相对缩短。
表4 81例不孕症活检诊断结果 组织学诊断
, http://www.100md.com
例数
百分比(%)
分泌期宫内膜
37
45.68
经前期宫内膜分泌反应欠佳
23
28.40
经前期增生期宫内膜
17
20.99
子宫内膜息肉
2
, 百拇医药
2.47
经前期宫内膜增生过长(腺囊型)
1
1.23
宫内膜蜕膜样变
1
1.23
合计
81
100
表5 46例非绝经期子宫异常出血活检诊断结果 组织学诊断
例数
, 百拇医药
百分比(%)
正常子宫内膜
23
50.00
子宫内膜增生过长(腺囊型)
9
19.57
子宫颈管息肉
6
13.05
子宫内膜不典型增生
3
6.52
, 百拇医药
子宫内膜息肉
2
4.35
葡萄胎残留组织
1
2.17
子宫内膜炎
1
2.17
子宫内膜蜕膜样变
1
2.17
合计
, 百拇医药
46
100
表6 34例绝经后子宫出血活检诊断结果 组织学诊断
例数
百分比(%)
萎缩性子宫内膜
19
55.88
增生期子宫内膜
7
20.60
子宫颈管息肉
, http://www.100md.com 3
8.82
子宫内膜炎
3
8.82
子宫内膜增生过长(腺囊型)
1
2.94
子宫内膜腺癌
1
2.94
合计
34
, http://www.100md.com
100
宫颈坚硬扩张困难是硬镜检查失败的常见原因。我院6例此类患者有4例宫颈扩张至5.5～6.0号扩张器，除去硬镜外鞘层后顺利插镜入宫腔，检查结果满意，因此，此法可作为宫颈扩张困难时硬镜检查难以进行的一种补救措施。但是应注意，除去外鞘层的宫腔镜为锐性边缘结构，对组织刺激、损伤较大，操作时应轻柔，切不可用暴力。
3.2 不孕症的宫腔镜检查
不孕症患者的宫腔镜检查可作为常规手段，我院92例镜检诊断阳性率为50%，与国内其他学者[5]报道结果相近，其中首位原因为宫腔粘连，其次为宫腔形态异常、子宫肌瘤、宫内膜息肉、宫颈管疤痕等。在检查时机的选择方面，我们的经验是：经前一周左右镜检，同时取宫内膜活检，一方面可了解卵巢功能；另一方面若有宫腔粘连，此时内膜厚，易于同时作粘连分离术。但经前检查，由于内膜厚，易于剥脱，内膜碎屑较多，可能妨碍检查视野，操作应轻柔。我们采用的膨宫压力大，视野暴露好，有经验者一般不会出现漏诊。
, 百拇医药
3.3 子宫异常出血的宫腔镜检查
3.3.1 非绝经期子宫异常出血组中，镜检诊断阳性率为88.24%，其中以宫腔内占位性病变(粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤内突型及子宫内膜息肉)所占比例最高，其次为IUD变异、宫内膜增生过长、宫颈管息肉及宫内膜炎等。其中有3例活检结果为子宫内膜不典型增生，住院行全子宫切除，术后病检结果与活检结果完全吻合。因此，非绝经期的不规则阴道流血或月经过多都应及时作宫腔镜检查。
3.3.2 绝经后子宫出血组宫腔镜检查诊断阳性率为86.84%，首位原因为子宫内膜萎缩，占36.84%(14/38)，与罗启东等[6]和其他学者[5]报道一致。我院绝经后阴道流血者检出子宫内膜癌1例，为及早发现内膜癌，对于绝经后阴道流血者，宫腔镜检查应作为常规。
参考文献
1 叶惠芳，翁霞云，李亚里主编.妇产科医师进修必读.第一版.北京：人民军医出版社.1996，474
2 巴福荣，王艳丽.辽宁医学杂志，1994，8(3)：131
3 刘建平.实用妇产科杂志，1997，13(4)：219
4 郑述春，徐秀芹，曲慧，等.中国内镜杂志，1996，2(2)：13
5 夏恩兰，黎培毅.中华妇产科杂志，1997，32(5)：263
6 罗启东，陈湘云.中华妇产科杂志，1989，24(3)：150, 百拇医药
单位：重庆医科大学第二附属医院妇产科(400010)
关键词：
重庆医学990608 随着内窥镜技术的不断发展，宫腔镜检查在妇科临床中的应用日益广泛，已成为诊断和治疗宫腔疾病的常用技术之一。现将我院1996年10月至1998年3月应用宫腔镜检查不孕症及子宫异常出血患者198例总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料：198例患者均为已婚妇女，不孕症92例，其中原发不孕6例，年龄24～30岁，继发不孕86例，年龄22～41岁；非绝经期子宫异常出血68例，年龄23～53岁，其中伴有宫内节育器(IUD)者21例；绝经后子宫出血患者38例，年龄44～70岁。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 仪器：日本Olympus 7mm(直径)硬管全景式宫腔镜，配套电视监视显像系统，国产GPQ-2型膨宫器，5%葡萄糖注射液为膨宫介质，膨宫压力为20～25kPa。
1.2.2 检查时机的选择：不孕症患者选在月经来潮前一周左右检查，子宫异常出血患者检查时间为流血干净后或流血明显减少时。
1.2.3 检查前15分钟肌肉注射阿托品0.5mg(有禁用阿托品指征者除外)。膀胱截石位，消毒阴道、宫颈后，于宫颈3点、9点处各注射2%利多卡因2ml行局部麻醉，扩张宫颈至7.0～7.5号扩张器。
1.2.4 所有患者均在宫腔镜直视下定位作多点活检。
2 结 果
2.1 参照夏恩兰《宫腔镜临床应用》[1]一文作为镜下形态学诊断标准，198例镜检诊断总阳性率为70，20%(139/198)，其中不孕症镜检诊断阳性率为50%，(46/92)，见表1；非绝经期子宫异常出血镜检诊断阳性率为88.24%(60/68)，见表2；绝经后子宫出血镜检诊断阳性率86.84%(33/38)，见表3。
, 百拇医药
表1 92例不孕症宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
46
50.00
宫腔粘连
24
26.09
宫腔形态异常
9
9.78
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
, 百拇医药
6
6.52
子宫内膜息肉
3
3.26
宫颈管疤痕
3
3.26
子宫内膜结核
1
1.09
合计
92
, 百拇医药
100
表2 68例非绝经期异常子宫出血宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
8
11.76
IUD变异(扭曲、下移、双环、嵌顿、断裂)
19
27.94
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
13
, http://www.100md.com
19.12
子宫内膜增生过长
10
14.71
子宫颈管息肉
8
11.76
子宫内膜息肉
6
8.83
子宫内膜炎
3
4.41
, 百拇医药
葡萄胎残留
1
1.47
合计
68
100
表3 38例绝经后子宫出血宫腔镜检查诊断结果 镜检诊断
例数
百分比(%)
正常宫腔
5
13.16
出血性萎缩性宫内膜
, 百拇医药
14
36.84
子宫颈管息肉
6
15.79
子宫内膜炎
6
15.79
子宫内膜增生过长
3
7.90
子宫肌瘤(粘膜下、肌壁间突向宫腔)
2
, 百拇医药
5.26
子宫内膜息肉
1
2.63
子宫内膜癌
1
2.63
合计
38
100
2.2 198例受检者全部取了组织活检，但最后有病理组织学报告者161例，活检诊断总阳性率为50.93%(82/161)，其中不孕症组活检诊断阳性率为54.32%(44/81)，见表4；非绝经期子宫异常出血组活检诊断阳性率为50%(23/46)，见表5；绝经后子宫出血组活检诊断阳性率为44.12%(15/34)，见表6。活检组织学诊断阳性率较镜检形态学诊断阳性率低，巴福荣等[2]分析介绍了其中的原因。
, http://www.100md.com
3 讨 论
3.1 宫腔镜检查的术前准备及术中特殊情况处理：
我院使用的宫腔镜为7mm直径硬镜，检查前需要扩张宫颈，为预防患者发生“心脑综合征”[3]，检查前我们使用了阿托品肌肉注射和利多卡因宫颈局部麻醉。阿托品还能使输卵管平滑肌松弛，减轻膨宫介质进入输卵管时刺激所引起的腹痛、腹胀等不适，从而有效减轻了受检者的痛苦。我们所采用的膨宫压力为20～25kPa，较其他学者报告的膨宫压力(10～18kPa)高[4]，患者可出现程度不等的下腹胀痛，术后10～20分钟即可恢复，无一例出现膨宫压力过高的严重并发症，而且由于宫腔膨胀充分，视野清晰，宫腔形态清楚，输卵管开口满意窥见率99.49%(198例中仅1例因宫腔内占位性病变检堵而未能满意窥见输卵管开口)，这样可以避免漏诊和误诊，且检查时间相对缩短。
表4 81例不孕症活检诊断结果 组织学诊断
, http://www.100md.com
例数
百分比(%)
分泌期宫内膜
37
45.68
经前期宫内膜分泌反应欠佳
23
28.40
经前期增生期宫内膜
17
20.99
子宫内膜息肉
2
, 百拇医药
2.47
经前期宫内膜增生过长(腺囊型)
1
1.23
宫内膜蜕膜样变
1
1.23
合计
81
100
表5 46例非绝经期子宫异常出血活检诊断结果 组织学诊断
例数
, 百拇医药
百分比(%)
正常子宫内膜
23
50.00
子宫内膜增生过长(腺囊型)
9
19.57
子宫颈管息肉
6
13.05
子宫内膜不典型增生
3
6.52
, 百拇医药
子宫内膜息肉
2
4.35
葡萄胎残留组织
1
2.17
子宫内膜炎
1
2.17
子宫内膜蜕膜样变
1
2.17
合计
, 百拇医药
46
100
表6 34例绝经后子宫出血活检诊断结果 组织学诊断
例数
百分比(%)
萎缩性子宫内膜
19
55.88
增生期子宫内膜
7
20.60
子宫颈管息肉
, http://www.100md.com 3
8.82
子宫内膜炎
3
8.82
子宫内膜增生过长(腺囊型)
1
2.94
子宫内膜腺癌
1
2.94
合计
34
, http://www.100md.com
100
宫颈坚硬扩张困难是硬镜检查失败的常见原因。我院6例此类患者有4例宫颈扩张至5.5～6.0号扩张器，除去硬镜外鞘层后顺利插镜入宫腔，检查结果满意，因此，此法可作为宫颈扩张困难时硬镜检查难以进行的一种补救措施。但是应注意，除去外鞘层的宫腔镜为锐性边缘结构，对组织刺激、损伤较大，操作时应轻柔，切不可用暴力。
3.2 不孕症的宫腔镜检查
不孕症患者的宫腔镜检查可作为常规手段，我院92例镜检诊断阳性率为50%，与国内其他学者[5]报道结果相近，其中首位原因为宫腔粘连，其次为宫腔形态异常、子宫肌瘤、宫内膜息肉、宫颈管疤痕等。在检查时机的选择方面，我们的经验是：经前一周左右镜检，同时取宫内膜活检，一方面可了解卵巢功能；另一方面若有宫腔粘连，此时内膜厚，易于同时作粘连分离术。但经前检查，由于内膜厚，易于剥脱，内膜碎屑较多，可能妨碍检查视野，操作应轻柔。我们采用的膨宫压力大，视野暴露好，有经验者一般不会出现漏诊。
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3.3 子宫异常出血的宫腔镜检查
3.3.1 非绝经期子宫异常出血组中，镜检诊断阳性率为88.24%，其中以宫腔内占位性病变(粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤内突型及子宫内膜息肉)所占比例最高，其次为IUD变异、宫内膜增生过长、宫颈管息肉及宫内膜炎等。其中有3例活检结果为子宫内膜不典型增生，住院行全子宫切除，术后病检结果与活检结果完全吻合。因此，非绝经期的不规则阴道流血或月经过多都应及时作宫腔镜检查。
3.3.2 绝经后子宫出血组宫腔镜检查诊断阳性率为86.84%，首位原因为子宫内膜萎缩，占36.84%(14/38)，与罗启东等[6]和其他学者[5]报道一致。我院绝经后阴道流血者检出子宫内膜癌1例，为及早发现内膜癌，对于绝经后阴道流血者，宫腔镜检查应作为常规。
参考文献
1 叶惠芳，翁霞云，李亚里主编.妇产科医师进修必读.第一版.北京：人民军医出版社.1996，474
2 巴福荣，王艳丽.辽宁医学杂志，1994，8(3)：131
3 刘建平.实用妇产科杂志，1997，13(4)：219
4 郑述春，徐秀芹，曲慧，等.中国内镜杂志，1996，2(2)：13
5 夏恩兰，黎培毅.中华妇产科杂志，1997，32(5)：263
6 罗启东，陈湘云.中华妇产科杂志，1989，24(3)：150, 百拇医药