中重度创伤病人外观预测与休克的相关性分析
作者：赵文静 张亚卓 单丽丽 徐凯春 梁萍 张巍巍
单位：110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院
关键词：创伤；外观预测；休克
中华护理杂志990605 摘要 创伤病人皮肤颜色变化被认为是一项休克的早期指标。对114例中重度创伤病人进入急诊室后，观察其苍白、烦躁不安、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗等外观体表症状与休克发生的关系。其中手足发凉、四肢浅表静脉变细与休克的相关性非常显著(P<0.01)；苍白、毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著(P<0.05)；烦躁不安、出汗与休克发生无明显关系(P>0.05)。为了早期动态观察创伤病人休克进程，运用以上体表症状，观察评估伤情可为预见性护理提供依据。
Key words Trauma Appearance prediction Shock
, 百拇医药
创伤病人皮肤颜色变化被认为是一项休克的早期指标。[1]这种变化反映病人交感神经活动增强，表现为：皮肤苍白、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗、同时伴随烦躁不安等。[2]这些外观症状变化可出现在血压、脉搏变化之前。为了早期动态观察创伤病人休克进程，我们运用以上体表症状观察评估创伤病情，为预见性急救护理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组114例，男75例，女39例，年龄18～55岁，均为健康人受伤，来诊时间为伤后10min～4h。交通事故伤78例，坠落伤36例，创伤指数均在10以上，其中10～16者84例；16以上30例，均需入院观察或手术。
1.2 方法
1.2.1 分组观察
, 百拇医药
分4个护理小组，随机对来诊病人进行评估。
1.2.2 评估方法
创伤病人送入急诊室后，护士即刻通过外观预测：苍白、烦躁不安、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗，填写我科自设的外观预测表。并记录呼吸频率、血压，填写创伤指数表和休克指数。
2 结 果
表1提示4组间主动观察所得到的血压、呼吸、休克指数、创伤指数无差异性，说明4组病人伤情相当，观察指标可靠。表2显示，手足发凉、四肢浅表静脉变细与休克的相关性非常显著(P<0.01)；苍白、毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著(P<0.05)；烦躁不安、出汗等表现时休克的发生率与无此症状者无明显差异性(P>0.05)，此两项虽作为休克指标被描述，却不能充分预示休克的严重性。
表1 不同组别同项指标观察之间比较 组别
, http://www.100md.com
例数
呼吸频率(次/min)
收缩压(kPa)
休克指数
创伤指数
1
18
18
14.44
0.67
15.6
2
34
, 百拇医药
20
12.51
0.98
14.7
3
26
20
13.64
1.00
16.0
4
36
24
, 百拇医药
13.36
0.92
15.0
F
0.170
1.317
1.621
0.177
表2 单项指标与休克发生率的观察统计
项目
例数
休克(休克指数≥1.0)
, http://www.100md.com 百分率(%)
χ2
P
苍白
有
78
44
56.41
4.059
<0.05
无
36
13
, http://www.100md.com
36.11
烦躁不安
有
27
11
40.74
1.213
>0.05
无
87
46
52.87
手足发凉
, http://www.100md.com
有
78
46
58.97
7.957
<0.01
无
36
11
30.56
毛细血管充盈时间延长
有
69
, http://www.100md.com
41
59.42
6.205
<0.05
无
45
16
35.56
四肢浅表静脉变细
有
84
49
58.33
, 百拇医药
8.866
<0.01
无
30
8
26.67
出汗
有
30
18
60.00
1.543
>0.05
, http://www.100md.com
无
84
39
46.42
3 讨 论
3.1 外观预测指标在检伤中的重要性
临床物理检查是评估伤情主要手段，血压、脉搏常用于监测血流动力学的方法。脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感，血压未降低前，脉搏往往已代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标。[2]休克早期，由于有效循环量减少，毛细血管痉挛导致部分组织缺氧，血液流经动静脉短路，血压相对稳定。这一过程是随着创伤发生循序渐进的，此时体内变化是病人的交感神经活动性增强，并作为休克指标最早反应在病人口唇、颜面、肤色苍白，同时可伴有出汗、烦躁、表情淡漠。[2]因外观预测指标的变化出现在血压、脉搏变化之前，故可作为观察休克的早期指标列入护理程序，以防有些创伤病人因休克早期生命体征异常未检测出而掩盖伤情，延误救治。
, 百拇医药
表2数据显示：手足发凉、四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管充盈时间延长对判断休克的发生有重要意义。故护士在接诊到苍白、毛细血管充盈时间延长、手足发凉、四肢浅表静脉变细的创伤病人时，首要的护理措施是开放静脉通道，控制体表出血和吸氧，超早筛选休克病人和预防休克发生，缩短病人与抢救的时间差。[3]做好基本生命支持的第一步后，再动态监测血压、尿量等，并利用理化检查提示病人伤情的全部状况，将创伤早期出现的复杂问题及早控制。
3.2 外观预测指标在护理抢救中的客观性
观察与识别病人体表能力症状的是急诊护士应具备的素质之一，创伤病人需要动态、细心地观察，及时周到的护理，从病人的各种症状、体征变化，预见到病变程度与发展。[2]皮肤颜色温度、粘膜颜色湿度一般能超早反应外周微循环血流状态，对这一指标的认定一定要客观。
在苍白的判断上应以面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为准，具体的分为苍白—苍白斑—灰白—微紫绀，由前至后依次预示苍白程度。观察中需向病人家属和肇事者了解病人致伤方式、致伤工具、受伤部位着力点，以量化病人受伤程度来综合分析病情。向病人或病人家属询问病人情况以便和伤前做对照，充分排除其它因素对观察病人苍白的干扰。尤其排除有心肺疾病和高原地区生活的创伤病人本身肤色可掩盖苍白而误导伤情评估。再结合生理学指标和解剖学指标变化进程，以支持生命系统的生理学指标变化为主，[4]做出对创伤病人的确定性抢救。对转送来的创伤病人，还需向救护人员详细了解是否有医护人员陪同，现场和途中抢救起始时间及苍白程度，有否用过止痛剂、镇静剂、血管活性药和抗休克液体等，以防止如上措施干扰观察苍白的准确性。四肢浅表静脉变细应排除病人体态胖瘦的影响，肢端温度应排除病人来诊对肢体保暖情况和环境温度的影响，以保证外观预测指标的客观性。
, 百拇医药
3.3 外观预测指标在抢救病人中的必要性
严重创伤涉及多部位，多脏器损伤，伤情严重复杂，伤后多因大出血、休克而死亡。数分钟至数小时内称为第二死亡高峰，也称为抢救病人的“黄金时机”，这一时期多在急诊科救治。
在我国，现场抢救和途中运送还做不到系统的预测及时间控制，故到达医院后的最初的几分钟往往就决定了早期救治伤员的质量和速度，甚至是决定病人生死存亡和顺利康复及终生残废的关键。[5]通过外观预测指标的观察，可超早评估创伤病人的严重程度，因手足发凉、四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管充盈时间延长、均预示其潜在休克的发生。故对于重度创伤病人，需打破常规处理程序，抢在病人循环代偿期血管充盈度尚好时，用套管针开放静脉通道，使严重创伤病人进入诊室2min内即接受抢救处置。在测量生命体征的同时即保证了静脉通道的开放，控制体表出血和给氧。争取在第1h内避免死亡。[3]对于中度的创伤病人，按外观预测指标进行评估，其中如有一项指标出现就应警惕，如>2项指标，结合伤情即可按休克前期处理积极展开救治，以免贻误急救时机。[2]
, 百拇医药
4 小 结
随着现代化的建设及交通高速化，以及人们在运动方面的兴趣，各种创伤更趋多见、更加严重、隐蔽、复杂，创伤已成为外科领域里的突出问题。急诊护士抢救工作范围跨度大、涉及范围广，尤其灾害事故，成批伤病员所带来的创伤急救问题，要求护士要有独到的急诊意识、敏捷的思维，对病情观察要有预见性，对创伤病人的外观预测指标要有特殊的敏感性，做到瞬间判断、正确评估、果断处理。在外观预测中提高对超早休克病人的鉴别能力，赢得抢救病人的“黄金时机”，达到提高病人生存质量之目的。
参考文献
1 A.D.Redmond :The significance of patient appearance in predicting severity of injury.Injury,1994,25(2):81-82.
2 孙禄生，王庆林主编.创伤护理学.北京：人民军医出版社，1989.9-27.
3 尹庆荣综述.创伤护理最新进展.国外医学护理学分册，1995，4(6)：243-246.
4 孟力，杨瑞，毛秋英.急诊科如何组织成批交通事故伤员抢救.中华创伤杂志，1993，9(6)：340-350.
5 白涛主编.现代创伤诊断学，北京：人民军医出版社，1995.17.
1997-12-19收稿 1998-06-20修回, http://www.100md.com
单位：110015 沈阳市 中国人民解放军沈阳部队总医院
关键词：创伤；外观预测；休克
中华护理杂志990605 摘要 创伤病人皮肤颜色变化被认为是一项休克的早期指标。对114例中重度创伤病人进入急诊室后，观察其苍白、烦躁不安、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗等外观体表症状与休克发生的关系。其中手足发凉、四肢浅表静脉变细与休克的相关性非常显著(P<0.01)；苍白、毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著(P<0.05)；烦躁不安、出汗与休克发生无明显关系(P>0.05)。为了早期动态观察创伤病人休克进程，运用以上体表症状，观察评估伤情可为预见性护理提供依据。
Key words Trauma Appearance prediction Shock
, 百拇医药
创伤病人皮肤颜色变化被认为是一项休克的早期指标。[1]这种变化反映病人交感神经活动增强，表现为：皮肤苍白、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗、同时伴随烦躁不安等。[2]这些外观症状变化可出现在血压、脉搏变化之前。为了早期动态观察创伤病人休克进程，我们运用以上体表症状观察评估创伤病情，为预见性急救护理提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组114例，男75例，女39例，年龄18～55岁，均为健康人受伤，来诊时间为伤后10min～4h。交通事故伤78例，坠落伤36例，创伤指数均在10以上，其中10～16者84例；16以上30例，均需入院观察或手术。
1.2 方法
1.2.1 分组观察
, 百拇医药
分4个护理小组，随机对来诊病人进行评估。
1.2.2 评估方法
创伤病人送入急诊室后，护士即刻通过外观预测：苍白、烦躁不安、手足发凉、毛细血管充盈时间延长、四肢浅表静脉变细、出汗，填写我科自设的外观预测表。并记录呼吸频率、血压，填写创伤指数表和休克指数。
2 结 果
表1提示4组间主动观察所得到的血压、呼吸、休克指数、创伤指数无差异性，说明4组病人伤情相当，观察指标可靠。表2显示，手足发凉、四肢浅表静脉变细与休克的相关性非常显著(P<0.01)；苍白、毛细血管充盈时间延长与休克的相关性显著(P<0.05)；烦躁不安、出汗等表现时休克的发生率与无此症状者无明显差异性(P>0.05)，此两项虽作为休克指标被描述，却不能充分预示休克的严重性。
表1 不同组别同项指标观察之间比较 组别
, http://www.100md.com
例数
呼吸频率(次/min)
收缩压(kPa)
休克指数
创伤指数
1
18
18
14.44
0.67
15.6
2
34
, 百拇医药
20
12.51
0.98
14.7
3
26
20
13.64
1.00
16.0
4
36
24
, 百拇医药
13.36
0.92
15.0
F
0.170
1.317
1.621
0.177
表2 单项指标与休克发生率的观察统计
项目
例数
休克(休克指数≥1.0)
, http://www.100md.com 百分率(%)
χ2
P
苍白
有
78
44
56.41
4.059
<0.05
无
36
13
, http://www.100md.com
36.11
烦躁不安
有
27
11
40.74
1.213
>0.05
无
87
46
52.87
手足发凉
, http://www.100md.com
有
78
46
58.97
7.957
<0.01
无
36
11
30.56
毛细血管充盈时间延长
有
69
, http://www.100md.com
41
59.42
6.205
<0.05
无
45
16
35.56
四肢浅表静脉变细
有
84
49
58.33
, 百拇医药
8.866
<0.01
无
30
8
26.67
出汗
有
30
18
60.00
1.543
>0.05
, http://www.100md.com
无
84
39
46.42
3 讨 论
3.1 外观预测指标在检伤中的重要性
临床物理检查是评估伤情主要手段，血压、脉搏常用于监测血流动力学的方法。脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感，血压未降低前，脉搏往往已代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标。[2]休克早期，由于有效循环量减少，毛细血管痉挛导致部分组织缺氧，血液流经动静脉短路，血压相对稳定。这一过程是随着创伤发生循序渐进的，此时体内变化是病人的交感神经活动性增强，并作为休克指标最早反应在病人口唇、颜面、肤色苍白，同时可伴有出汗、烦躁、表情淡漠。[2]因外观预测指标的变化出现在血压、脉搏变化之前，故可作为观察休克的早期指标列入护理程序，以防有些创伤病人因休克早期生命体征异常未检测出而掩盖伤情，延误救治。
, 百拇医药
表2数据显示：手足发凉、四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管充盈时间延长对判断休克的发生有重要意义。故护士在接诊到苍白、毛细血管充盈时间延长、手足发凉、四肢浅表静脉变细的创伤病人时，首要的护理措施是开放静脉通道，控制体表出血和吸氧，超早筛选休克病人和预防休克发生，缩短病人与抢救的时间差。[3]做好基本生命支持的第一步后，再动态监测血压、尿量等，并利用理化检查提示病人伤情的全部状况，将创伤早期出现的复杂问题及早控制。
3.2 外观预测指标在护理抢救中的客观性
观察与识别病人体表能力症状的是急诊护士应具备的素质之一，创伤病人需要动态、细心地观察，及时周到的护理，从病人的各种症状、体征变化，预见到病变程度与发展。[2]皮肤颜色温度、粘膜颜色湿度一般能超早反应外周微循环血流状态，对这一指标的认定一定要客观。
在苍白的判断上应以面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为准，具体的分为苍白—苍白斑—灰白—微紫绀，由前至后依次预示苍白程度。观察中需向病人家属和肇事者了解病人致伤方式、致伤工具、受伤部位着力点，以量化病人受伤程度来综合分析病情。向病人或病人家属询问病人情况以便和伤前做对照，充分排除其它因素对观察病人苍白的干扰。尤其排除有心肺疾病和高原地区生活的创伤病人本身肤色可掩盖苍白而误导伤情评估。再结合生理学指标和解剖学指标变化进程，以支持生命系统的生理学指标变化为主，[4]做出对创伤病人的确定性抢救。对转送来的创伤病人，还需向救护人员详细了解是否有医护人员陪同，现场和途中抢救起始时间及苍白程度，有否用过止痛剂、镇静剂、血管活性药和抗休克液体等，以防止如上措施干扰观察苍白的准确性。四肢浅表静脉变细应排除病人体态胖瘦的影响，肢端温度应排除病人来诊对肢体保暖情况和环境温度的影响，以保证外观预测指标的客观性。
, 百拇医药
3.3 外观预测指标在抢救病人中的必要性
严重创伤涉及多部位，多脏器损伤，伤情严重复杂，伤后多因大出血、休克而死亡。数分钟至数小时内称为第二死亡高峰，也称为抢救病人的“黄金时机”，这一时期多在急诊科救治。
在我国，现场抢救和途中运送还做不到系统的预测及时间控制，故到达医院后的最初的几分钟往往就决定了早期救治伤员的质量和速度，甚至是决定病人生死存亡和顺利康复及终生残废的关键。[5]通过外观预测指标的观察，可超早评估创伤病人的严重程度，因手足发凉、四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管充盈时间延长、均预示其潜在休克的发生。故对于重度创伤病人，需打破常规处理程序，抢在病人循环代偿期血管充盈度尚好时，用套管针开放静脉通道，使严重创伤病人进入诊室2min内即接受抢救处置。在测量生命体征的同时即保证了静脉通道的开放，控制体表出血和给氧。争取在第1h内避免死亡。[3]对于中度的创伤病人，按外观预测指标进行评估，其中如有一项指标出现就应警惕，如>2项指标，结合伤情即可按休克前期处理积极展开救治，以免贻误急救时机。[2]
, 百拇医药
4 小 结
随着现代化的建设及交通高速化，以及人们在运动方面的兴趣，各种创伤更趋多见、更加严重、隐蔽、复杂，创伤已成为外科领域里的突出问题。急诊护士抢救工作范围跨度大、涉及范围广，尤其灾害事故，成批伤病员所带来的创伤急救问题，要求护士要有独到的急诊意识、敏捷的思维，对病情观察要有预见性，对创伤病人的外观预测指标要有特殊的敏感性，做到瞬间判断、正确评估、果断处理。在外观预测中提高对超早休克病人的鉴别能力，赢得抢救病人的“黄金时机”，达到提高病人生存质量之目的。
参考文献
1 A.D.Redmond :The significance of patient appearance in predicting severity of injury.Injury,1994,25(2):81-82.
2 孙禄生，王庆林主编.创伤护理学.北京：人民军医出版社，1989.9-27.
3 尹庆荣综述.创伤护理最新进展.国外医学护理学分册，1995，4(6)：243-246.
4 孟力，杨瑞，毛秋英.急诊科如何组织成批交通事故伤员抢救.中华创伤杂志，1993，9(6)：340-350.
5 白涛主编.现代创伤诊断学，北京：人民军医出版社，1995.17.
1997-12-19收稿 1998-06-20修回, http://www.100md.com