不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死：这种临床诊断有什么治疗含义?
作者：刘佳梅 沈潞华
单位：首都医科大学附属北京友谊医院心内科(100050)
关键词：
心血管病学进展990620[Zaacks SM,et al.J Am Coll Cardiol,1999,33:107-18(英文)]
在临床实践中，急性冠脉综合征包括很多亚型，其中不稳定心绞痛(UA)和非Q波心肌梗塞(NQ MI)只 有一小部分心肌损失，但其大量可存活即缺血心肌组织，是未来发生心脏事件的高危险因素 。过去认为NQMI与UA的不同酶学改变对估价预后和治疗措施有重要作用。本文收集了过去三 十年的研究结果，目的是重新评估不稳定冠状动脉综合征的新疗法和生化指标的作用。结果 提示：只用心肌酶学指标鉴别NQMI和UA对判断预后和指导治疗已不再足够。
1 不稳定缺血综合征的病理生理学
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1.1 UA——(1)病理解剖：动脉粥样斑块的破裂是所有急性缺血综合征发生发展的基础。 近来研究表明，粥样化动脉纤维帽内的炎细胞释放的细胞因子通过阻止胶原合成而造成粥样 斑块 的不稳定。纤维帽边缘的机械收缩力是周边强压力能进一步促进斑块的破裂。高血压、吸烟 、儿茶酚胺释放和血管痉挛也是易致斑块破裂的因素。
破裂的斑块形状不规则，基底部暴露易使血栓形成，下一步发展为不稳定缺血综合征。近年 来 研究显示，UA的斑块形态可能与临床表现直接相关。从动脉旋切标本中获得的资料表明，Br au nwald分级愈重的UA斑块片断其血栓的细胞成分、动脉粥样化和新生血管系统愈占优势；稳 定心绞痛患者的斑块片断主要由纤维构成，没有UA构成复杂，这一发现进一步支持UA和稳定 心绞痛之间确有病理解剖上的区别。
(2)冠状动脉造影结果：表面附有血栓的破裂斑块血管造影显示是复杂的病变之一。Ambrose 等称它为“偏心Ⅱ型”病变，非对称、狭颈型凹陷阻塞，边缘呈扇形或悬垂形，这种特征性 改变现在称为“复杂病变”，造影时血栓呈模糊的充盈缺损。这些病变在70%的不稳定冠脉 综合征中可见到，而仅见于10%～20%的稳定患者中。使用血管内超声可以发现50%血管造影 没有发现的血栓，同病理解剖发现相一致。UA的特殊临床表现决定了血管造影结果与其它分 型的不同。
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284名UA患者的心脏介入检查已经证实了临床表现与血管造影结果相符合。初发安静心绞痛 与复杂病变、冠脉内血栓、完全阻塞最相关；与其它Braunwald亚组相比，梗塞后心绞痛与 复杂病变、冠脉内血栓和TIMI血流降低有高度相关性。单项分析表明，Braunwald分级与血 管造影形态学有独立相关性。三级初发安静心绞痛与复杂病变、完全阻塞和TIMI血流<3级 独立相关。梗塞后心绞痛与冠脉内血栓、完全阻塞和TIMI血流<3级呈相关性。这些研究把 不稳定冠脉综合征的临床表现和复杂的冠脉解剖结构联系在一起。
冠脉旋切术的病理标本的组织病理生理学研究UA、MI和稳定心绞痛的罪犯斑块，结果提示UA 和NQMI之间的斑块形态差别很小，斑块内都含有血小板和红色血栓，这似乎可以解释为什么 肝素和新型抗血小板制剂对两组病人都有效。UA以血栓溶解趋势占优势，而NQMI以血栓凝聚 占优势，这是UA和NQMI不仅有病理生理学区别还存在重叠特征的重要依据。
1.2 NQMI——(1)病理解剖：UA粥样斑块破裂是发展成NQMI的第一步。NQMI常发生于近期 病变较轻但动脉粥样硬化迅速进展的部位，或者原有严重狭窄伴有广泛侧枝循环部位呈一过 性闭塞后。Fuster等提出NQMI和UA区别在于：UA的轻度斑块损伤容许不稳定血栓形成并阻塞 动脉10～20分钟，加上可能继发于内皮功能失调的血管收缩，进一步加重血管阻塞。在NQMI ， 阻塞时间较长，可能由于有比UA更大斑块损伤，导致心肌释放CKP。心肌再灌注通常发生在2 小时内可防止QMI。在75%的NQMI患者，出现显著的与梗塞动脉相关的广泛侧枝循环。
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(2)冠脉造影结果：Dewood等血管造影观察到，NQMI患者在最初的24小时内有完全阻塞，而8 5%有侧枝到阻塞部位。另有人发现以后发展成NQMI的冠脉节段，要么斑块很小或没有动脉粥 样硬化证据，要么有严重的狭窄伴多变的血管造影形态表现。
血管造影显示一些NQMI与UA的细微不同。NQMI大约20%～40%有血管完全闭塞，而UA平均10% ～20%，而这种完全阻塞随后可能会再贯通。另外，血栓和充盈缺损出现在NQMI比UA更多。 同时，与UA症状相关的血管造影时间可能决定血栓的辨认。UA系列血管造影表现的复杂病变 实际上是随时间而发展的，而NQMI的复杂病变在二到三个月就会消除，在UA中常见的周边隆 起的溃疡型斑块在NQMI血栓逐渐溶解后可能变得更明显。
2 临床表现
不稳定综合征的临床分型多种多样，每个分型可能代表病理解剖的不同阶段，心电图显示从 正常到有意义的ST段下降、抬高或T波异常。心肌梗塞与UA的重要鉴别依靠心肌酶(CPK-MB) 的 升高，但是血清学指标在出现症状后几个小时才升高。在许多病例，病史、体格检查和初始 心电图变化不能确定诊断而要靠医生的经验。基于这种考虑，最近研究了TIMI三级的50名有 心绞痛症状和ECG变化的病人，从中找出预报NQMI发生的因子，四个因子具有预测性，包括 ：(1)以前没有做过PTCA，(2)疼痛时间超过60分钟，(3)心电图导连ST段偏移，(4)新近发生 的 心绞痛。大约50%具备3点的病人患有NQMI，70%具备4点的病人患有NQMI。即使具备3点，仍 然有50%的机会误诊是UA还是NQMI。
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近来实践表明，怀疑有急性冠脉综合征者最早的客观指征是心电图变化。许多NQMI患者有ST 段抬高，但更常见ST段压低和/或相关T波倒置。UA病人也可以存在ST段抬高，虽然不象QMI 和NQMI病人那样普遍。在一组研究中报导，16%UA病人有ST段抬高、ST段抬高+压低或单独ST 段压低。因此ST段变化对这3种分型都不是特异的，Q波的进一步发展是不能预测的，最重要 的早期鉴别有赖于估价ST段和T波。鉴别的意义在于溶栓治疗对ST段升高者有益，而对压低 或单独T波改变者无益。
3 危险分层和预后
3.1 心电图表现：对UA和NQMI预后最不利的心电图表现是ST段压低。几项研究均表明，ST 段压低对预测未来临床事件包括心绞痛复发、再梗塞或死亡的发生最有意义。Nyman等评估 了CCU 911名UA或NQMI的心电图，(这些患者都以随后发生心性死亡、心梗或1年内出现严重 心绞痛为终点)。ST段压低是未来发生心梗和心绞痛复发的高危险因素(18%)。注意：心肌酶 水平不能预测院外心脏事件和心电图变化部位。NQMI病人ST段压低比ST段抬高者射血分数更 低、入院症状更多、一年内死亡率更高。持续的ST段压低使病人处于高危险状态。Schechtm a等发现出院后ST段持续压低者一年死亡率达22.2%。另外，心电图异常部位尤其胸导V1～V4提示大面积心肌处于发生恶性事件的高危险中而与CPK无关。
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3.2 生化指标：过去三十年主要研究的细胞指标可以快速准确诊断心肌损伤并给高危者提 供及时治疗。当病人疑有缺血综合征时，每4～6小时查CK-MB直至达高峰，在梗塞症状开始 6 ～10小时后血浆CK-MB水平增高，当血管再通后，NQMI及小梗塞很快出现血中CK-MB升高， 32 ～72小时恢复正常。但肾功能不好或甲状腺低下患者则可延长。只有当心电图和临床症状符 合时，心肌同工酶CK-MB可用于鉴别UA和NQMI。通过对199名UA患者研究发现：血清总CK水 平 升高者占19%，这降低了酶学诊断的特异性。重要的是伴有CK水平升高者发生再梗塞率高， 且提示心肌损害和左室功能下降，未来发生恶性心脏事件的危险亦增高。
1994年FDA已允许肌钙蛋白(Tn)检查的临床应用。TnI、C、T通过调节钙离子而影响横纹肌肌 动蛋白和肌凝蛋白的内在活动。单克隆抗体TnI与骨骼肌内异构体没有交叉反应，而TnT则有 。因此TnI对心肌损伤更具特异性，骨骼肌损伤、肾功能不全除非伴有心脏损害，它都不升 高。近来研究集中于Tn提供的预后信息上，一般情况下TnT升高的UA属于高危患者，但Hamm 等发现，尽管经标准药物治疗，CK-MB正常的UA患者，其住院期内心肌梗死或心性死亡的危 险 性明显高于TnT在0.2～3.6μg/L者。Stubbs等研究发现QMI或NQMI入院时Tn≥0.2μg/L， 尤 其伴ST段抬高的患者三年内发生心肌梗塞和心性死亡的危险高。Ohman等研究855名发生在12 小时内的心肌缺血患者，大约1/3Tn水平升高(0.1μg/L)，死亡率明显高于30天内Tn较低者 。1 404例TIMI ⅢB患者的研究发现，当TnI>0.4μg/L时，42天死亡率明显增加，经校正ST 段压低和年龄等因素，TnI仍是预测死亡的独立危险因子。Calvani等对106例胸痛在48小时 内住院患者的研究表明TnI>3.1μg/L是30天死亡或非致命心梗的独立危险因子，预后评估 可至一年。TnI升高者68%没有发生心脏事件，而TnI不高者90%没有发生心脏事件。773例胸 痛而无ST段抬高且TnT或TnI阴性者，恶性事件发生率仅为1.1%或0.3%。TnT水平与30天生 存率的相关性比心电图分型或CK-MB更强。24小时内TnT最大水平是未来5个月发生心梗或心 性死亡的独立预测因素，其水平与恶性事件成比例增长。心肌梗塞或UA的TnT水平在0.06～ 0.1 8μg/L范围内有重叠。总之，Tn比传统的心电图或CK-MB判断短、长期预后更具特异性，且 升高的Tn还可能提示复杂病变的形态学变化及决定治疗方案。
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4 冠脉造影的时间选择
UA或NQMI患者是否常规行冠造及介入治疗时间的选择一直存在争议。回顾性研究表明介入性 治疗有益，但大量随机研究显示并没有降低非致命再梗塞和死亡的发生。WANQWISH研究920 名NQMI患者随机分成二组，一组早期行介入性疗法，入院后冠造如有指征则行冠脉成型术； 另一组保守疗法，只有当运动负荷实验阳性时才行冠造。随着住院天数的增加，恶性事件发 生率第一组高于第二组，直至出院后随访12～44个月，说明NQMI介入疗法并不比保守疗法更 有益。在UA患者亦是如此。大多数NQMI或UA患者存在开通动脉管腔，而QMI则血管完全闭塞 ，因此，在细心评估和药物治疗稳定后争取冠脉介入治疗可能更完善。
5 治疗
5.1 抗栓疗法：UA和NQMI传统治疗原则一致。目前，阿司匹林和静脉内肝素治疗是主要措 施。80年代以来，Theroux等随机双盲研究表明，479例UA病人单用阿司匹林或肝素或二者合 用可显著降低MI的发生和顽固性心绞痛，几小时内中断肝素可使病情反跳，加用阿司匹林可 以减轻这种发应。Cohen等多中心研究表明，胸痛48小时内入院行抗栓治疗，UA和NQMI的缺 血发生率均为27%。尽管应用最大量抗心绞痛和抗栓药物，NQMI仍然有高再梗塞和死亡率， 加用华发令并没有益处，仅在NQMI伴有左室血栓时应用。UA和NQMI最适宜的抗栓时限是48小 时，时间延长可能会带来相反后果。
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β受体阻断剂通过降低心肌耗氧量和心脏作功而改善UA的缺血状态，长期使用不伴内在拟交 感反应，可以使UA发展至心肌梗塞的危险性下降13%。钙离子拮抗剂可以有效缓解症状，但 不 影响生存率。静脉内硝酸酯类有扩张周围和冠脉作用，降低心脏前负荷和左室舒张末压，没 有设安慰剂对照组来证明它对症状缓解和心脏事件的降低作用。低分子肝素(LMWH)在某些病 人中的新用途正在增加。FRISC研究表明，使用阿司匹林的UA病人加用肝素可显著降低死亡 和AMI的发生。最近3 180例ESSENCE试验研究表明LMWH优于肝素，是一种可接受的肝素替代 品，但是因为研究中使用肝素抗凝不够充分，不能得出LMWH可以取代肝素的结论，对血小板 减少或需要长期抗凝治疗者建议用LMWH。
5.2 糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂：血小板GPⅡb/Ⅲa受体激活结合纤维蛋白原或VWF是 血小板聚集的最后阶段。荟萃分析显示，与安慰剂相比GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂对UA和NQMI有 明显良性作用，30日终点可以显著降低死亡、心梗和缺血复发及重复介入治疗的需要，相对 危险性为0.79(0.66，0.94，95%可信限)，与仅使用阿司匹林和肝素者相比，降低21.3% 的危险事件发生率。和肝素共用时可以改善预后，但它的长期疗效还未得到证实。对Braunw aldⅢ级或C的UA患者，当伴有血栓和复杂病变并计划行冠脉介入时，建议应用GPⅡb/Ⅲa受 体阻断剂。目前没有证据表明它可以取代常规使用阿司匹林和肝素。
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5.3 溶栓疗法：AMI早期血管再通可以缩小梗塞面积和改善预后。ST段抬高和有AMI病史者 溶栓治疗有益处，但ST段未抬高者(UA或NQMI)溶栓治疗并没有益处，即使合并应用球囊血管 成形术。溶栓疗法促进凝块溶解，同时也启动了促血栓形成的病理生理机制。一种机制可能 通过促进纤维蛋白肽A和凝血酶的合成，溶栓后ATIII水平增高。高水平纤维蛋白肽A的UA患 者发生恶性事件的危险性也高。溶栓药物也能激活血小板释放血管活性物质5-羟色胺和血 栓 烷A2，促进血小板聚集和局部血管收缩。UA的血栓主要由血小板而不是红细胞构成，进展中 的QMI完全阻塞是由富含红细胞的血栓引起，因此前者溶栓治疗临床并不有益。
5.4 冠脉介入治疗(CI)：虽然血栓在NQMI中更常见，但在UA中也有重要的病理生理意义并 增加CI的危险性。尤其是血管镜检为破裂、黄色，位于罪犯部位的血栓，使CI后早期发生恶 性事件的危险性高。新的器材和抗血小板药物可以克服这些问题。以前认为有血栓形成行CI 结果不好，易致栓塞并发症，高危病变使CI后血管有突然闭塞的趋势。有研究表明伴有血栓 病变者安装支架效果喜人。Marzocchi等对231例回顾性分析表明，支架用于UA及稳定心绞痛 患者成功率均>90%，<2%的病人有亚急性支架血栓形成。6个月随访心性事件发生率低。这 与TIMI IIIB观察相似，支架和GPⅡb/Ⅲa治疗是有效的。
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6 出院前诊断性试验
研究表明，出院前行运动负荷试验对危险分层和NQMI的治疗起重要作用。NQMI者运动试验对 严重单支或多支狭窄伴有ST段压低2mm的阳性预测值达75%以上，加用SPECT核素显影可提高 敏感性和特异性。另有研究认为梗塞后心绞痛和胰岛素依赖型糖尿病也能独立预测心脏的危 险性。对126名经药物治疗稳定的UA患者进行锝显影运动试验，39%的异常显影者发生心脏 事件，60%为可逆性缺损，12%正常。2%显影正常和25%可逆性损伤者发生非致命心肌梗死和 死亡。对不能行运动试验的128名UA患者进行潘生丁试验，扫描正常的心脏事件发生率为10% ，而扫描异常的为69%。超声心动和陀201SPECT显影运动试验对监测CAD患者室壁运动异常和 灌注缺损具有高度敏感性(分别为88%和81%)。超声心动示室壁运动分指数低于平均值者，56 %在平均8年内发生心肌梗塞或死亡。
总之，负荷运动试验对药物治疗的UA和近期NQMI者是安全的，并能提供重要预后信息，由运 动试验诱导的心动超声表现室壁运动不良或核素显像的灌注缺损都提示心肌缺血，这是NQMI 和UA治疗的关键。
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7 现行评论
根据病史、体格检查、心电图表现对胸痛病人进行早期危险评估。初步危险分层为高、中、 低组。高危病人有已知的CAD病史，疼痛时ST段抬高或压低1mm，血流动力学不稳定。中危病 人包括胸痛时伴或不伴T波倒置，有二个或二个以上心脏危险因素者。低危病人指未必是心 绞痛样胸痛，心电图正常，有一个危险因素或没有。低危病人可给予硝酸盐、阿司匹林和β 阻滞剂等院外治疗；中危病人应住院给予静脉内肝素，阿司匹林和β阻滞剂等治疗措施，高 危险 的组别可考虑给予GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂；高危病人和伴Tn水平升高的中危病人应早期行心 脏导管术，Tn水平低的中危病人行血管造影前应进行运动负荷试验评估缺血程度；是否对高 危预测因子如Tn增高进行特别的介入疗法是值得进一步研究的。
收稿日期：1999-09-08, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京友谊医院心内科(100050)
关键词：
心血管病学进展990620[Zaacks SM,et al.J Am Coll Cardiol,1999,33:107-18(英文)]
在临床实践中，急性冠脉综合征包括很多亚型，其中不稳定心绞痛(UA)和非Q波心肌梗塞(NQ MI)只 有一小部分心肌损失，但其大量可存活即缺血心肌组织，是未来发生心脏事件的高危险因素 。过去认为NQMI与UA的不同酶学改变对估价预后和治疗措施有重要作用。本文收集了过去三 十年的研究结果，目的是重新评估不稳定冠状动脉综合征的新疗法和生化指标的作用。结果 提示：只用心肌酶学指标鉴别NQMI和UA对判断预后和指导治疗已不再足够。
1 不稳定缺血综合征的病理生理学
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1.1 UA——(1)病理解剖：动脉粥样斑块的破裂是所有急性缺血综合征发生发展的基础。 近来研究表明，粥样化动脉纤维帽内的炎细胞释放的细胞因子通过阻止胶原合成而造成粥样 斑块 的不稳定。纤维帽边缘的机械收缩力是周边强压力能进一步促进斑块的破裂。高血压、吸烟 、儿茶酚胺释放和血管痉挛也是易致斑块破裂的因素。
破裂的斑块形状不规则，基底部暴露易使血栓形成，下一步发展为不稳定缺血综合征。近年 来 研究显示，UA的斑块形态可能与临床表现直接相关。从动脉旋切标本中获得的资料表明，Br au nwald分级愈重的UA斑块片断其血栓的细胞成分、动脉粥样化和新生血管系统愈占优势；稳 定心绞痛患者的斑块片断主要由纤维构成，没有UA构成复杂，这一发现进一步支持UA和稳定 心绞痛之间确有病理解剖上的区别。
(2)冠状动脉造影结果：表面附有血栓的破裂斑块血管造影显示是复杂的病变之一。Ambrose 等称它为“偏心Ⅱ型”病变，非对称、狭颈型凹陷阻塞，边缘呈扇形或悬垂形，这种特征性 改变现在称为“复杂病变”，造影时血栓呈模糊的充盈缺损。这些病变在70%的不稳定冠脉 综合征中可见到，而仅见于10%～20%的稳定患者中。使用血管内超声可以发现50%血管造影 没有发现的血栓，同病理解剖发现相一致。UA的特殊临床表现决定了血管造影结果与其它分 型的不同。
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284名UA患者的心脏介入检查已经证实了临床表现与血管造影结果相符合。初发安静心绞痛 与复杂病变、冠脉内血栓、完全阻塞最相关；与其它Braunwald亚组相比，梗塞后心绞痛与 复杂病变、冠脉内血栓和TIMI血流降低有高度相关性。单项分析表明，Braunwald分级与血 管造影形态学有独立相关性。三级初发安静心绞痛与复杂病变、完全阻塞和TIMI血流<3级 独立相关。梗塞后心绞痛与冠脉内血栓、完全阻塞和TIMI血流<3级呈相关性。这些研究把 不稳定冠脉综合征的临床表现和复杂的冠脉解剖结构联系在一起。
冠脉旋切术的病理标本的组织病理生理学研究UA、MI和稳定心绞痛的罪犯斑块，结果提示UA 和NQMI之间的斑块形态差别很小，斑块内都含有血小板和红色血栓，这似乎可以解释为什么 肝素和新型抗血小板制剂对两组病人都有效。UA以血栓溶解趋势占优势，而NQMI以血栓凝聚 占优势，这是UA和NQMI不仅有病理生理学区别还存在重叠特征的重要依据。
1.2 NQMI——(1)病理解剖：UA粥样斑块破裂是发展成NQMI的第一步。NQMI常发生于近期 病变较轻但动脉粥样硬化迅速进展的部位，或者原有严重狭窄伴有广泛侧枝循环部位呈一过 性闭塞后。Fuster等提出NQMI和UA区别在于：UA的轻度斑块损伤容许不稳定血栓形成并阻塞 动脉10～20分钟，加上可能继发于内皮功能失调的血管收缩，进一步加重血管阻塞。在NQMI ， 阻塞时间较长，可能由于有比UA更大斑块损伤，导致心肌释放CKP。心肌再灌注通常发生在2 小时内可防止QMI。在75%的NQMI患者，出现显著的与梗塞动脉相关的广泛侧枝循环。
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(2)冠脉造影结果：Dewood等血管造影观察到，NQMI患者在最初的24小时内有完全阻塞，而8 5%有侧枝到阻塞部位。另有人发现以后发展成NQMI的冠脉节段，要么斑块很小或没有动脉粥 样硬化证据，要么有严重的狭窄伴多变的血管造影形态表现。
血管造影显示一些NQMI与UA的细微不同。NQMI大约20%～40%有血管完全闭塞，而UA平均10% ～20%，而这种完全阻塞随后可能会再贯通。另外，血栓和充盈缺损出现在NQMI比UA更多。 同时，与UA症状相关的血管造影时间可能决定血栓的辨认。UA系列血管造影表现的复杂病变 实际上是随时间而发展的，而NQMI的复杂病变在二到三个月就会消除，在UA中常见的周边隆 起的溃疡型斑块在NQMI血栓逐渐溶解后可能变得更明显。
2 临床表现
不稳定综合征的临床分型多种多样，每个分型可能代表病理解剖的不同阶段，心电图显示从 正常到有意义的ST段下降、抬高或T波异常。心肌梗塞与UA的重要鉴别依靠心肌酶(CPK-MB) 的 升高，但是血清学指标在出现症状后几个小时才升高。在许多病例，病史、体格检查和初始 心电图变化不能确定诊断而要靠医生的经验。基于这种考虑，最近研究了TIMI三级的50名有 心绞痛症状和ECG变化的病人，从中找出预报NQMI发生的因子，四个因子具有预测性，包括 ：(1)以前没有做过PTCA，(2)疼痛时间超过60分钟，(3)心电图导连ST段偏移，(4)新近发生 的 心绞痛。大约50%具备3点的病人患有NQMI，70%具备4点的病人患有NQMI。即使具备3点，仍 然有50%的机会误诊是UA还是NQMI。
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近来实践表明，怀疑有急性冠脉综合征者最早的客观指征是心电图变化。许多NQMI患者有ST 段抬高，但更常见ST段压低和/或相关T波倒置。UA病人也可以存在ST段抬高，虽然不象QMI 和NQMI病人那样普遍。在一组研究中报导，16%UA病人有ST段抬高、ST段抬高+压低或单独ST 段压低。因此ST段变化对这3种分型都不是特异的，Q波的进一步发展是不能预测的，最重要 的早期鉴别有赖于估价ST段和T波。鉴别的意义在于溶栓治疗对ST段升高者有益，而对压低 或单独T波改变者无益。
3 危险分层和预后
3.1 心电图表现：对UA和NQMI预后最不利的心电图表现是ST段压低。几项研究均表明，ST 段压低对预测未来临床事件包括心绞痛复发、再梗塞或死亡的发生最有意义。Nyman等评估 了CCU 911名UA或NQMI的心电图，(这些患者都以随后发生心性死亡、心梗或1年内出现严重 心绞痛为终点)。ST段压低是未来发生心梗和心绞痛复发的高危险因素(18%)。注意：心肌酶 水平不能预测院外心脏事件和心电图变化部位。NQMI病人ST段压低比ST段抬高者射血分数更 低、入院症状更多、一年内死亡率更高。持续的ST段压低使病人处于高危险状态。Schechtm a等发现出院后ST段持续压低者一年死亡率达22.2%。另外，心电图异常部位尤其胸导V1～V4提示大面积心肌处于发生恶性事件的高危险中而与CPK无关。
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3.2 生化指标：过去三十年主要研究的细胞指标可以快速准确诊断心肌损伤并给高危者提 供及时治疗。当病人疑有缺血综合征时，每4～6小时查CK-MB直至达高峰，在梗塞症状开始 6 ～10小时后血浆CK-MB水平增高，当血管再通后，NQMI及小梗塞很快出现血中CK-MB升高， 32 ～72小时恢复正常。但肾功能不好或甲状腺低下患者则可延长。只有当心电图和临床症状符 合时，心肌同工酶CK-MB可用于鉴别UA和NQMI。通过对199名UA患者研究发现：血清总CK水 平 升高者占19%，这降低了酶学诊断的特异性。重要的是伴有CK水平升高者发生再梗塞率高， 且提示心肌损害和左室功能下降，未来发生恶性心脏事件的危险亦增高。
1994年FDA已允许肌钙蛋白(Tn)检查的临床应用。TnI、C、T通过调节钙离子而影响横纹肌肌 动蛋白和肌凝蛋白的内在活动。单克隆抗体TnI与骨骼肌内异构体没有交叉反应，而TnT则有 。因此TnI对心肌损伤更具特异性，骨骼肌损伤、肾功能不全除非伴有心脏损害，它都不升 高。近来研究集中于Tn提供的预后信息上，一般情况下TnT升高的UA属于高危患者，但Hamm 等发现，尽管经标准药物治疗，CK-MB正常的UA患者，其住院期内心肌梗死或心性死亡的危 险 性明显高于TnT在0.2～3.6μg/L者。Stubbs等研究发现QMI或NQMI入院时Tn≥0.2μg/L， 尤 其伴ST段抬高的患者三年内发生心肌梗塞和心性死亡的危险高。Ohman等研究855名发生在12 小时内的心肌缺血患者，大约1/3Tn水平升高(0.1μg/L)，死亡率明显高于30天内Tn较低者 。1 404例TIMI ⅢB患者的研究发现，当TnI>0.4μg/L时，42天死亡率明显增加，经校正ST 段压低和年龄等因素，TnI仍是预测死亡的独立危险因子。Calvani等对106例胸痛在48小时 内住院患者的研究表明TnI>3.1μg/L是30天死亡或非致命心梗的独立危险因子，预后评估 可至一年。TnI升高者68%没有发生心脏事件，而TnI不高者90%没有发生心脏事件。773例胸 痛而无ST段抬高且TnT或TnI阴性者，恶性事件发生率仅为1.1%或0.3%。TnT水平与30天生 存率的相关性比心电图分型或CK-MB更强。24小时内TnT最大水平是未来5个月发生心梗或心 性死亡的独立预测因素，其水平与恶性事件成比例增长。心肌梗塞或UA的TnT水平在0.06～ 0.1 8μg/L范围内有重叠。总之，Tn比传统的心电图或CK-MB判断短、长期预后更具特异性，且 升高的Tn还可能提示复杂病变的形态学变化及决定治疗方案。
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4 冠脉造影的时间选择
UA或NQMI患者是否常规行冠造及介入治疗时间的选择一直存在争议。回顾性研究表明介入性 治疗有益，但大量随机研究显示并没有降低非致命再梗塞和死亡的发生。WANQWISH研究920 名NQMI患者随机分成二组，一组早期行介入性疗法，入院后冠造如有指征则行冠脉成型术； 另一组保守疗法，只有当运动负荷实验阳性时才行冠造。随着住院天数的增加，恶性事件发 生率第一组高于第二组，直至出院后随访12～44个月，说明NQMI介入疗法并不比保守疗法更 有益。在UA患者亦是如此。大多数NQMI或UA患者存在开通动脉管腔，而QMI则血管完全闭塞 ，因此，在细心评估和药物治疗稳定后争取冠脉介入治疗可能更完善。
5 治疗
5.1 抗栓疗法：UA和NQMI传统治疗原则一致。目前，阿司匹林和静脉内肝素治疗是主要措 施。80年代以来，Theroux等随机双盲研究表明，479例UA病人单用阿司匹林或肝素或二者合 用可显著降低MI的发生和顽固性心绞痛，几小时内中断肝素可使病情反跳，加用阿司匹林可 以减轻这种发应。Cohen等多中心研究表明，胸痛48小时内入院行抗栓治疗，UA和NQMI的缺 血发生率均为27%。尽管应用最大量抗心绞痛和抗栓药物，NQMI仍然有高再梗塞和死亡率， 加用华发令并没有益处，仅在NQMI伴有左室血栓时应用。UA和NQMI最适宜的抗栓时限是48小 时，时间延长可能会带来相反后果。
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β受体阻断剂通过降低心肌耗氧量和心脏作功而改善UA的缺血状态，长期使用不伴内在拟交 感反应，可以使UA发展至心肌梗塞的危险性下降13%。钙离子拮抗剂可以有效缓解症状，但 不 影响生存率。静脉内硝酸酯类有扩张周围和冠脉作用，降低心脏前负荷和左室舒张末压，没 有设安慰剂对照组来证明它对症状缓解和心脏事件的降低作用。低分子肝素(LMWH)在某些病 人中的新用途正在增加。FRISC研究表明，使用阿司匹林的UA病人加用肝素可显著降低死亡 和AMI的发生。最近3 180例ESSENCE试验研究表明LMWH优于肝素，是一种可接受的肝素替代 品，但是因为研究中使用肝素抗凝不够充分，不能得出LMWH可以取代肝素的结论，对血小板 减少或需要长期抗凝治疗者建议用LMWH。
5.2 糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂：血小板GPⅡb/Ⅲa受体激活结合纤维蛋白原或VWF是 血小板聚集的最后阶段。荟萃分析显示，与安慰剂相比GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂对UA和NQMI有 明显良性作用，30日终点可以显著降低死亡、心梗和缺血复发及重复介入治疗的需要，相对 危险性为0.79(0.66，0.94，95%可信限)，与仅使用阿司匹林和肝素者相比，降低21.3% 的危险事件发生率。和肝素共用时可以改善预后，但它的长期疗效还未得到证实。对Braunw aldⅢ级或C的UA患者，当伴有血栓和复杂病变并计划行冠脉介入时，建议应用GPⅡb/Ⅲa受 体阻断剂。目前没有证据表明它可以取代常规使用阿司匹林和肝素。
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5.3 溶栓疗法：AMI早期血管再通可以缩小梗塞面积和改善预后。ST段抬高和有AMI病史者 溶栓治疗有益处，但ST段未抬高者(UA或NQMI)溶栓治疗并没有益处，即使合并应用球囊血管 成形术。溶栓疗法促进凝块溶解，同时也启动了促血栓形成的病理生理机制。一种机制可能 通过促进纤维蛋白肽A和凝血酶的合成，溶栓后ATIII水平增高。高水平纤维蛋白肽A的UA患 者发生恶性事件的危险性也高。溶栓药物也能激活血小板释放血管活性物质5-羟色胺和血 栓 烷A2，促进血小板聚集和局部血管收缩。UA的血栓主要由血小板而不是红细胞构成，进展中 的QMI完全阻塞是由富含红细胞的血栓引起，因此前者溶栓治疗临床并不有益。
5.4 冠脉介入治疗(CI)：虽然血栓在NQMI中更常见，但在UA中也有重要的病理生理意义并 增加CI的危险性。尤其是血管镜检为破裂、黄色，位于罪犯部位的血栓，使CI后早期发生恶 性事件的危险性高。新的器材和抗血小板药物可以克服这些问题。以前认为有血栓形成行CI 结果不好，易致栓塞并发症，高危病变使CI后血管有突然闭塞的趋势。有研究表明伴有血栓 病变者安装支架效果喜人。Marzocchi等对231例回顾性分析表明，支架用于UA及稳定心绞痛 患者成功率均>90%，<2%的病人有亚急性支架血栓形成。6个月随访心性事件发生率低。这 与TIMI IIIB观察相似，支架和GPⅡb/Ⅲa治疗是有效的。
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6 出院前诊断性试验
研究表明，出院前行运动负荷试验对危险分层和NQMI的治疗起重要作用。NQMI者运动试验对 严重单支或多支狭窄伴有ST段压低2mm的阳性预测值达75%以上，加用SPECT核素显影可提高 敏感性和特异性。另有研究认为梗塞后心绞痛和胰岛素依赖型糖尿病也能独立预测心脏的危 险性。对126名经药物治疗稳定的UA患者进行锝显影运动试验，39%的异常显影者发生心脏 事件，60%为可逆性缺损，12%正常。2%显影正常和25%可逆性损伤者发生非致命心肌梗死和 死亡。对不能行运动试验的128名UA患者进行潘生丁试验，扫描正常的心脏事件发生率为10% ，而扫描异常的为69%。超声心动和陀201SPECT显影运动试验对监测CAD患者室壁运动异常和 灌注缺损具有高度敏感性(分别为88%和81%)。超声心动示室壁运动分指数低于平均值者，56 %在平均8年内发生心肌梗塞或死亡。
总之，负荷运动试验对药物治疗的UA和近期NQMI者是安全的，并能提供重要预后信息，由运 动试验诱导的心动超声表现室壁运动不良或核素显像的灌注缺损都提示心肌缺血，这是NQMI 和UA治疗的关键。
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7 现行评论
根据病史、体格检查、心电图表现对胸痛病人进行早期危险评估。初步危险分层为高、中、 低组。高危病人有已知的CAD病史，疼痛时ST段抬高或压低1mm，血流动力学不稳定。中危病 人包括胸痛时伴或不伴T波倒置，有二个或二个以上心脏危险因素者。低危病人指未必是心 绞痛样胸痛，心电图正常，有一个危险因素或没有。低危病人可给予硝酸盐、阿司匹林和β 阻滞剂等院外治疗；中危病人应住院给予静脉内肝素，阿司匹林和β阻滞剂等治疗措施，高 危险 的组别可考虑给予GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂；高危病人和伴Tn水平升高的中危病人应早期行心 脏导管术，Tn水平低的中危病人行血管造影前应进行运动负荷试验评估缺血程度；是否对高 危预测因子如Tn增高进行特别的介入疗法是值得进一步研究的。
收稿日期：1999-09-08, 百拇医药