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编号:10236259
54例菌阴矽肺结核诊断方法探讨
http://www.100md.com 《中国工业医学杂志》 1999年第6期
     作者:张映铭 王彩英 徐晨耕 王 瑛 陈长国

    单位:南京市胸科医院内科,江苏 南京 210029

    关键词:结核;矽肺;矽肺结核

    中国工业医学杂志990612 A study on the diagnostic methods for sputum negative silicotuberculosis with 54 cases analysis

    ZHANG Ying-ming,WANG Cai-ying,Xu Chen-geng,WANG Ying,CHEN Chang-guo

    摘要:分析了54例菌阴矽肺结核的诊断方法,探讨不同的诊断方法在菌阴矽肺结核诊断上的意义。联合应用多种不同的诊断技术,有助于提高本病的正确诊断。
, http://www.100md.com
    中图分类号:R135.2 文献标识码:B

    文章编号:1002-221X(1999)06-0350-03

    矽肺结核如果有典型的X线特征,如一侧或两侧肺上野出现片状浸润和空洞形成、痰检出结核菌,诊断并不难。但矽肺结核空洞形成率、结核菌检出率不高,加之矽肺结核X线表现复杂,给临床诊断带来了很大困难。本文通过对65例矽肺结核与25例单纯矽肺、8例矽肺合并肺癌诊断方法等对比分析,探讨菌阴矽肺结核的诊断方法。以期达到提高本病正确诊断率的目的。

    1 对象与方法

    1.1 对象

    观察组65例矽肺患者均为1991年6月至1997年6月我院住院或门诊病例。均为男性,年龄31~69岁,平均47岁。按1986年国家颁布的尘肺诊断标准:Ⅰ期矽肺11例,Ⅱ期20例,Ⅲ期34例。其中菌阳矽肺结核11例。诊断标准:痰集菌或痰结核菌培养阳性。菌阴矽肺结核54例。诊断标准:痰集菌阴性(至少3次以上),痰培养连续2次以上阴性,并根据胸部X线表现、CT征象,结合实验室检查,PPD皮试及诊断性治疗,纤支镜等特殊检查并经3人以上认可。
, 百拇医药
    对照组:单纯矽肺25例,其中Ⅰ期矽肺10例,Ⅱ期7例,Ⅲ期8例,矽肺合并肺癌8例,均经病理学证实。

    1.2 观察内容与项目

    两组病人均按统一表格仔细登记临床表现和胸部X线、CT征象。部分病人进行血沉、ADA、LDH和TB-Ab测定,PPD皮试,聚合酶链反应(PCR),纤维支气管镜检,经皮肺穿刺等检查。

    2 结果

    2.1 各组患者临床表现见表1。

    表1 各组临床症状比较 组 别

    例数

    全身中毒症状

    呼吸道症状
, 百拇医药
    乏力

    发热

    盗汗

    消瘦

    咳嗽

    咯血

    胸痛

    菌阴矽肺结核

    54

    32(59)

    17(31)

    27(50)

    37(69)
, 百拇医药
    29(54)

    18(33)

    4(7)

    菌阳矽肺结核

    11

    5(45)

    4(36)

    6(55)

    7(64)

    6(55)

    5(45)

    —

    单纯矽肺
, http://www.100md.com
    25

    4(16)

    —

    2(8)

    7(28)

    9(36)

    2(8)

    1(4)

    矽肺合并肺癌

    8

    4(50)

    1(13)

    2(25)
, http://www.100md.com
    4(50)

    5(63)

    3(38)

    4(50)

    注:( )内为占本组的百分率。

    2.2 各组患者实验室检查结果见表2。

    表2 各组实验室检查结果比较 组 别

    血 沉

    ADA

    LDH

    n
, 百拇医药
    s

    n

    s

    n

    s

    菌阴矽肺患者

    54

    23.0

    8.0

    36

    35.6
, http://www.100md.com
    11.1

    38

    281.3

    103.4

    菌阳矽肺患者

    11

    27.4

    9.2

    7

    40.7

    11.3

    7

    302.7
, http://www.100md.com
    99.5

    单纯矽肺

    25

    9.3△△

    2.1

    17

    17.2△△

    7.8

    14

    162.8△△

    91.9

    矽肺合并肺癌
, 百拇医药
    8

    39.8

    12.6

    4

    13.5**

    5.8

    5

    416.0**

    160.3

    注:ADA参考值9~12U/L;LDH参考值80~240U/L。

    △△单纯矽肺与菌阴矽肺结核比较 P<0.01或<0.001。
, 百拇医药
    **矽肺合并肺癌与菌阴矽肺结核比较 P<0.01。

    2.3 菌阴矽肺结核、菌阳矽肺结核、单纯矽肺及矽肺合并肺癌PPD皮试强阳性率分别为22.2%(12/54)、27.3%(3/11)、8.0%(2/25)及0;TB-Ab测定阳性率分别为:55.2%(16/29)、62.5%(5/8)、14.3%(2/14)及14.3%(1/7)。2.4 我们曾将部分菌阴矽肺结核与单纯矽肺、肺癌对照,进行了PCR在菌阴矽肺结核诊断中应用的研究[1]。阳性率分别为:71.4%(15/21)、13.3%(2/15)、10.0%(1/10)。

    2.5 各组病人X线胸片检查结果见表3。重点分析34例Ⅲ期矽肺结核X线胸片,结果见表4。并将其中有胸部CT资料的28例病例进行对比分析。胸部X线、CT发现空洞阴影、片状浸润阴影分别为:17.9%(5/28)、28.6%(8/28);21.4%(6/28)、32.1%(9/28)。
, 百拇医药
    表3 各组X线胸片形态对比分析 X线形态

    菌阴矽肺结核

    菌阳矽肺结核

    单纯矽肺

    矽肺合并肺癌

    n

    率(%)

    n

    率(%)

    n

    率(%)

    n

    率(%)
, http://www.100md.com
    片状浸润阴影

    16

    29.6

    2

    18.2

    —

    —

    —

    —

    空洞阴影

    7

    13.0

    3

    27.3
, 百拇医药
    —

    —

    1

    12.5

    斑片状阴影

    6

    11.1

    2

    18.2

    5

    20

    1

    12.5

    团块阴影
, 百拇医药
    16

    29.6

    3

    27.3

    6

    24

    3

    37.5

    球状阴影

    2

    3.7

    —

    —

    —
, 百拇医药
    —

    2

    25

    小结节,网状影

    4

    7.4

    1

    9.0

    9

    36

    1

    12.5

    条索状阴影

, 百拇医药     3

    5.6

    —

    —

    5

    20

    —

    —

    合 计

    54

    100

    11

    100

    25
, 百拇医药
    100

    8

    100

    表4 34例Ⅲ期肺结核X线胸片分析 组 别

    例数

    病灶分布部位

    进展情况

    肺不张

    胸腔积液

    上肺野

    中肺野

    下肺野

    双侧性病变
, 百拇医药
    快型

    慢型

    菌阴矽肺结核

    28

    右上6

    右中3

    右下1

    共13,其中

    两上肺野11

    19

    9

    2

    3
, 百拇医药
    左上3

    左中2

    菌阳矽肺结核

    6

    右上1

    右中1

    —

    共2,均为

    两上肺野

    4

    2

    —

    1

, http://www.100md.com     左上2

    合 计

    34

    12

    6

    1

    15

    23

    11

    2

    4

    注:1个月内病灶明显扩大为快型,>1个月为慢型。

    2.6 本组14例菌阴矽肺结核中5例、8例矽肺合并肺癌中6例(另外2例分别从痰液、胸水中找到肿瘤细胞)分别经纤支镜、经皮肺穿刺检查获得病原学和病理学诊断。
, 百拇医药
    2.7 54例菌阴矽肺结核综合应用上述检查方法与结果见表5。表5 54例菌阴矽肺结核不同的诊断方法与结果 诊断方法

    例数

    阳性数

    阳性率(%)

    X线胸片

    54

    23

    42.6

    临床表现

    54

    17
, 百拇医药
    31.5

    实验室检查

    36

    16

    44.4

    PCR

    21

    15

    71.4

    纤维支气管镜

    11

    4

    36.4
, 百拇医药
    经皮肺穿刺

    3

    1

    33.3

    诊断性治疗

    4

    4

    100.0

    ①具有上肺野片状浸润或空洞等典型X线胸片表现人数。

    ②指17例发热伴盗汗和/或伴咯血等典型临床表现人数。

    ③指在有ADA资料的36例中,ADA升高和/或PPD强阳性人数。

, 百拇医药     3 讨论

    矽肺结核的确诊痰检阳性最为可靠,但阳性率较低。本组阳性率只有16.9%(11/65)。Gordin[2]等认为痰菌阴性病人的诊断,必须参考X线胸片及诊断性治疗来确诊。但由于矽肺结核病理基础复杂,特别在发生团块融合时,X线胸片确定有无合并结核就很困难。常会发生误诊[3]。诊断性治疗往往使得未合并结核的病人因化疗造成不必要的损伤和浪费。

    本组临床表现研究显示,出现全身中毒症状对菌阴矽肺结核与单纯矽肺有重要的鉴别诊断意义;出现发热、盗汗伴咳嗽或咯血应考虑菌阴矽肺结核;出现咳嗽、咯血伴胸痛有利于矽肺合并肺癌与菌阴矽肺结核的鉴别诊断。

    表2显示,血沉增快、ADA、LDH增高有助于菌阴矽肺结核的诊断;血沉增快、LDH异常增高、ADA正常应考虑矽肺合并肺癌。

    PPD皮试和TB-Ab测定对菌阴矽肺结核与单纯矽肺、矽肺合并肺癌有一定的鉴别诊断作用。但PPD为非纯化抗原,不能确诊是否正在患活动性肺结核,亦不能鉴别系结核感染或非结核分支杆菌感染。结核抗体由于试验标准不一、抗原交叉不纯化等,常出现假阳性或假阴性,诊断菌阴矽肺结核有其明显的局限性。
, http://www.100md.com
    由于PCR技术能使微量的靶结核杆菌样品扩增上百万倍而不能扩增其他分支杆菌及非分支杆菌,属特异性病原学诊断。本组21例菌阴矽肺结核中PCR阳性15例,阳性率71.4%。由此可见,PCR非常适于菌阴矽肺结核的诊断。

    表3显示,矽肺结核X线胸片表现复杂,但出现一侧或两侧肺上野片状浸润和空洞阴影等典型X线征象占42.6%(23/54),说明X线胸片仍为诊断菌阴矽肺结核的有效方法。通过胸部X线与CT对比分析,表明胸部CT可作为X线胸片诊断有困难时的补充手段。通过表4,本组Ⅲ期矽肺结核有以下特点:(1)团块状病灶以右上肺、两上肺为主,两侧不对称;(2)短时间内(<30天)有明显进展;(3)可伴有肺不张或胸腔积液。

    纤维支气管镜或经皮肺穿刺可能获得病原学或病理学诊断。本组14例菌阴矽肺结核中5例获得诊断,阳性率35.7%。8例矽肺合并肺癌,6例得到诊断。因此,纤支镜、经皮肺穿刺检查对菌阴矽肺结核诊断较为重要[4],特别在需要与矽肺合并肺癌鉴别时,尤显必要。
, 百拇医药
    总之,本组54例菌阴矽肺结核综合应用上述不同的诊断技术有92.6%(50/54)病例得到诊断,只有4例经诊断性治疗得到诊断。因此,采用多种不同的诊断技术,可明显提高菌阴矽肺结核的诊断率。

    作者简介:张映铭(1959—),男,江苏句容人,副主任医师,主要研究职业性肺病的诊断治疗及肺灌洗术在临床上的应用。

    参考文献:

    [1]张映铭,王瑛,丁浩,等.聚合酶链反应在菌阴矽肺结核诊断中应用的研究[J].铁道劳动安全卫生与环保,1996,23:111~112.

    [2]Gordin FM.Presumptive diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis based on radiographic findings[J].Am Rev Respir Dis,1989,139:1090.

    [3]刘勇.12例Ⅲ期矽肺病理观察分析.中华病理学杂志,1988,17:185.

    [4]会议纪要.痰菌阴性肺结核的诊断和治疗座谈会纪要[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18:324~326.

    收稿日期:1999-02-01;修回日期:1999-07-26, 百拇医药