腰椎间盘突出症的诊治水平亟待提高
作者：李佛保
单位：
关键词：
广东医学990601 腰椎间盘突出症是常见多发病，按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非困难，有效的治疗方法亦很多，甚至在基层镇级医院也可实施手术治疗。但是，目前的情况是腰椎间盘突出症诊治水平远不尽人意，误诊、漏诊时有所闻，因不恰当的治疗方法造成病人经济损失、延误病情、甚至造成病人残废、死亡并非罕见。因此，许多有识之士呼吁，应重视腰椎间盘突出症的正确诊断，恰当地选择治疗方法。现就目前常见的错误进行分析，以提高本病的诊治水平。
1 轻视临床症状、体征
当患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出，极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状、体征的独特表现。
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1.1 发病年龄 好发于青壮年，如果超过50岁，甚至60岁，除以往常有腰腿痛外，否则诊断此病应当谨慎。
1.2 痛的部位 绝大多数的病人均有腰痛伴单侧或双侧至小腿以下的放射痛、麻木，少数L3/4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛、无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；相反，仅腿痛无腰痛，也可能是椎间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛， 却不是椎间盘突出症。
1.3 痛的规律 绝大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重；相反表现者，多数不属此症。
1.4 痛的发作 腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
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1.5 腰部外形及活动度 多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻间盘髓核挤压马尾或神经根的张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主，如腰椎各个方向活动受限及疼痛者多数不属此症；如站立位腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。
1.6 直腿抬高试验 95%病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性，因此，加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3/4以上或轻度或椎管腔宽大的中央型或极外侧型或神经根长期受压萎缩者也可为阴性表现，应注意鉴别。
1.7 肌肉萎缩 当神经根受压较长时间，可出现下肢局限性的肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如L3/4突出与股四头肌、L4/5与伸 长肌、巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。
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2 片面理解影像学检查的作用
随着CT、MRI等影像学仪器的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察作出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些骨科医生忽视或缺乏了解它的不足之处，形成了唯影像学诊断与临床脱节的偏见。
2.1 X线片 由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略，其实，X线片可了解腰骶椎有无骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎症、肿瘤等，以免漏诊、误诊。
2.2 脊髓造影 目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90%以上，但对椎管腔宽大，突出又较小或极外侧型突出也可出现阴性表现。
2.3 CT 它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70%左右，假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的知识水平有关。常见的错误是，没有X线照片，只做CT检查，由于CT观察的范围太局限而常出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊为突出。
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2.4 MRI 对间盘突出的诊断准确率达90%以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器质量欠佳者诊断准确率常受影响。
3 诊断的错误
3.1 间盘膨出不等于突出 膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变，其形态结构仍正常，影像学表现为：间盘前方或后、外侧方的均匀膨起，40岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床症状。
3.2 突出与突出症 间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，髓核变性突出。影像学表现为：间盘边缘某一位置像山峰状的突起，一般在间盘后缘；如有相应的根性坐骨神经痛的症状体征，才能诊断为间盘突出症。骨科医生尤其应注意，不能把影像学的突出与无腰腿痛症状者，诊断为间盘突出症。
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4 治疗方法选择不当
腰椎间盘突出症的治疗方法很多，怎样才能正确地选择其治疗方法，首先要了解腰椎间盘突出症的病变实质——椎间盘外周的纤维环破裂、髓核突出压迫邻近的神经而引起症状。但纤维环的破裂程度、髓核突出的大小、方向、移位程度在不同时期或各人可相差很大，加上各人腰椎退行性变情况不同，造成症状多样和复杂。病变的多样化，其治疗方法必然多种。
4.1 非手术方法掌握不当 大部分早期病变只卧床休息数天或数周也会恢复，加上理疗、牵引、推拿、按摩、硬膜外封闭、针灸、中药等治疗效果更好。但目前常见的错误是：利用病人害怕手术的心理，极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果，不顾病人疗效如何一用到底。例如盲目长时间的大重量骨盆牵引，频繁反复的硬膜外(骶管)激素注射治疗，或反复多次的麻醉下大推拿等，以致出现许多延误诊治或并发症的发生。因此，保守治疗对病史短、症状、体征和脊髓造影、CT等影像学检查均较轻者适用，一旦治疗无效应及早放弃或改用其它治疗方法。
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4.2 介入方法选用不当 目前的介入治疗方法有二种：经皮间盘穿刺抽吸术和髓核溶解术(野木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注射)。前者的作用机理主要是通过间盘内切割抽吸，后者通过溶解酶药物使髓核降解，从而达到降低间盘内压的目的，二者都有创伤小，住院时间短等优点。由于此法操作简单，不需特殊仪器设备，在很多中小医院都可开展。常见的错误是不严格选择病例，不作术前准备，夸大治疗效果等。其实，介入治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎，甚至髓核溶解引起过敏性休克并非罕见。因此，介入治疗应选好适应证：有明显临床症状体征的间盘突出症，影像学突出较小，经保守治疗无效，并无椎管狭窄、马尾神经损伤综合征，CT或MRI证实无间盘钙化或髓核脱出等。
4.3 手术方法不当 ①症状不典型做了手术：常见是病人没有根性坐骨神经痛的症状、体征，影像学突出征又不明显，甚至是间盘膨出，却做了手术大有人在。②症状不严重做了手术：尤其对初始发病，症状较轻又未经正规保守治疗，却轻率地做了手术实不可取。③只看影像学做手术：仅凭影像学诊断，却没有详细了解病人的症状体征，术后无效或比术前还差亦为常见。④盲目追求快和小切口：不具体分析突出的位置、大小及程度，往往导致显露不清，切除不干净，造成术后效果不满意或复发并不少见。⑤创伤过大：动不动就全椎板切除，不考虑脊柱稳定性及再次手术的困难。⑥不该做固定做了内固定：对没有真性腰椎不稳的间盘突出或双侧椎板小关节切除破坏者，却做了内固定，既增加了创伤又得不到相应的效果。⑦定位错误：因不注意腰椎有无畸形或术前定位不准确，出现腰4/5做了腰5骶1、腰4/5做了腰3/4，甚至腰2/3的错误，导致医疗纠纷并不少见。⑧动作粗暴：操作不当损伤神经，甚至因髓核嵌入过深损伤腹部血管，导致死亡。⑨椎管狭窄未作处理：尤其对突出合并有神经根管狭窄缺乏认识，术中又没有探查及处理，术后效果不佳毫不意外。⑩腰椎不稳未作处理：对合并有腰椎退行性变不稳，应同时做植骨融合，如自体髂骨、BAK等。
不注意无菌操作：伤口感染、椎间盘炎屡见不鲜。
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综上所述，只是常见的错误，实际的错误有可能更多。所以，请广大临床骨科工作者千万不要因为影像学发展了，手术开展较普及了，便掉以轻心，一定要继续努力，不断提高腰椎间盘突出症的诊治水平。
作者简介：李佛保，男，1964年毕业于中山医科大学医疗系。现任中山医科大学附属第一医院骨科主任，主任医师，教授，博士生导师；中华创伤学会常委、中华医学会骨科学会脊柱专业委员、中华骨科学会骨质疏松学会委员、中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会副主任委员、中华医学会广东骨科学会主任委员、中国康复医学广东脊柱脊髓专业委员会主任委员、《中华骨科杂志》编委、《中国脊柱脊髓杂志》副主编、《中山医科大学学报》、《关节外科杂志》、《伤残医学杂志》、《临床骨科杂志》等编委。曾到香港、澳洲、美国、德国、西班牙等地区和国家访问和进行学术交流。在断肢再植及脊柱外科成绩突出。近几年对颈椎病、脊柱侧弯、驼背及腰椎滑脱手术治疗，以及脊髓诱发电位、骨质疏松研究达到国内、国际先进水平。培养硕士研究生8人，博士研究生5人。获得科研成果多项。, 百拇医药
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广东医学990601 腰椎间盘突出症是常见多发病，按目前的医疗条件和水平，此病的诊断已并非困难，有效的治疗方法亦很多，甚至在基层镇级医院也可实施手术治疗。但是，目前的情况是腰椎间盘突出症诊治水平远不尽人意，误诊、漏诊时有所闻，因不恰当的治疗方法造成病人经济损失、延误病情、甚至造成病人残废、死亡并非罕见。因此，许多有识之士呼吁，应重视腰椎间盘突出症的正确诊断，恰当地选择治疗方法。现就目前常见的错误进行分析，以提高本病的诊治水平。
1 轻视临床症状、体征
当患者主诉慢性腰腿痛时，如医生不进一步详细了解病情，只想到腰椎间盘突出，极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们，腰椎间盘突出症的诊断关键是症状、体征的独特表现。
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1.1 发病年龄 好发于青壮年，如果超过50岁，甚至60岁，除以往常有腰腿痛外，否则诊断此病应当谨慎。
1.2 痛的部位 绝大多数的病人均有腰痛伴单侧或双侧至小腿以下的放射痛、麻木，少数L3/4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，但如果仅腰痛、无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；相反，仅腿痛无腰痛，也可能是椎间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛， 却不是椎间盘突出症。
1.3 痛的规律 绝大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重；相反表现者，多数不属此症。
1.4 痛的发作 腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。
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1.5 腰部外形及活动度 多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻间盘髓核挤压马尾或神经根的张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主，如腰椎各个方向活动受限及疼痛者多数不属此症；如站立位腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。
1.6 直腿抬高试验 95%病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性，因此，加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3/4以上或轻度或椎管腔宽大的中央型或极外侧型或神经根长期受压萎缩者也可为阴性表现，应注意鉴别。
1.7 肌肉萎缩 当神经根受压较长时间，可出现下肢局限性的肌肉萎缩，一般都与间盘突出的水平相对应，如L3/4突出与股四头肌、L4/5与伸 长肌、巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。
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2 片面理解影像学检查的作用
随着CT、MRI等影像学仪器的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察作出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些骨科医生忽视或缺乏了解它的不足之处，形成了唯影像学诊断与临床脱节的偏见。
2.1 X线片 由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略，其实，X线片可了解腰骶椎有无骨性畸形(如骶椎腰化或腰椎骶化)、炎症、肿瘤等，以免漏诊、误诊。
2.2 脊髓造影 目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90%以上，但对椎管腔宽大，突出又较小或极外侧型突出也可出现阴性表现。
2.3 CT 它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70%左右，假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的知识水平有关。常见的错误是，没有X线照片，只做CT检查，由于CT观察的范围太局限而常出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊为突出。
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2.4 MRI 对间盘突出的诊断准确率达90%以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器质量欠佳者诊断准确率常受影响。
3 诊断的错误
3.1 间盘膨出不等于突出 膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变，其形态结构仍正常，影像学表现为：间盘前方或后、外侧方的均匀膨起，40岁开始出现，年纪越大越明显，可无临床症状，也不需任何处理，除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生，才会出现椎管狭窄症的临床症状。
3.2 突出与突出症 间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂，髓核变性突出。影像学表现为：间盘边缘某一位置像山峰状的突起，一般在间盘后缘；如有相应的根性坐骨神经痛的症状体征，才能诊断为间盘突出症。骨科医生尤其应注意，不能把影像学的突出与无腰腿痛症状者，诊断为间盘突出症。
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4 治疗方法选择不当
腰椎间盘突出症的治疗方法很多，怎样才能正确地选择其治疗方法，首先要了解腰椎间盘突出症的病变实质——椎间盘外周的纤维环破裂、髓核突出压迫邻近的神经而引起症状。但纤维环的破裂程度、髓核突出的大小、方向、移位程度在不同时期或各人可相差很大，加上各人腰椎退行性变情况不同，造成症状多样和复杂。病变的多样化，其治疗方法必然多种。
4.1 非手术方法掌握不当 大部分早期病变只卧床休息数天或数周也会恢复，加上理疗、牵引、推拿、按摩、硬膜外封闭、针灸、中药等治疗效果更好。但目前常见的错误是：利用病人害怕手术的心理，极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果，不顾病人疗效如何一用到底。例如盲目长时间的大重量骨盆牵引，频繁反复的硬膜外(骶管)激素注射治疗，或反复多次的麻醉下大推拿等，以致出现许多延误诊治或并发症的发生。因此，保守治疗对病史短、症状、体征和脊髓造影、CT等影像学检查均较轻者适用，一旦治疗无效应及早放弃或改用其它治疗方法。
, 百拇医药
4.2 介入方法选用不当 目前的介入治疗方法有二种：经皮间盘穿刺抽吸术和髓核溶解术(野木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注射)。前者的作用机理主要是通过间盘内切割抽吸，后者通过溶解酶药物使髓核降解，从而达到降低间盘内压的目的，二者都有创伤小，住院时间短等优点。由于此法操作简单，不需特殊仪器设备，在很多中小医院都可开展。常见的错误是不严格选择病例，不作术前准备，夸大治疗效果等。其实，介入治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎，甚至髓核溶解引起过敏性休克并非罕见。因此，介入治疗应选好适应证：有明显临床症状体征的间盘突出症，影像学突出较小，经保守治疗无效，并无椎管狭窄、马尾神经损伤综合征，CT或MRI证实无间盘钙化或髓核脱出等。
4.3 手术方法不当 ①症状不典型做了手术：常见是病人没有根性坐骨神经痛的症状、体征，影像学突出征又不明显，甚至是间盘膨出，却做了手术大有人在。②症状不严重做了手术：尤其对初始发病，症状较轻又未经正规保守治疗，却轻率地做了手术实不可取。③只看影像学做手术：仅凭影像学诊断，却没有详细了解病人的症状体征，术后无效或比术前还差亦为常见。④盲目追求快和小切口：不具体分析突出的位置、大小及程度，往往导致显露不清，切除不干净，造成术后效果不满意或复发并不少见。⑤创伤过大：动不动就全椎板切除，不考虑脊柱稳定性及再次手术的困难。⑥不该做固定做了内固定：对没有真性腰椎不稳的间盘突出或双侧椎板小关节切除破坏者，却做了内固定，既增加了创伤又得不到相应的效果。⑦定位错误：因不注意腰椎有无畸形或术前定位不准确，出现腰4/5做了腰5骶1、腰4/5做了腰3/4，甚至腰2/3的错误，导致医疗纠纷并不少见。⑧动作粗暴：操作不当损伤神经，甚至因髓核嵌入过深损伤腹部血管，导致死亡。⑨椎管狭窄未作处理：尤其对突出合并有神经根管狭窄缺乏认识，术中又没有探查及处理，术后效果不佳毫不意外。⑩腰椎不稳未作处理：对合并有腰椎退行性变不稳，应同时做植骨融合，如自体髂骨、BAK等。
不注意无菌操作：伤口感染、椎间盘炎屡见不鲜。, 百拇医药
综上所述，只是常见的错误，实际的错误有可能更多。所以，请广大临床骨科工作者千万不要因为影像学发展了，手术开展较普及了，便掉以轻心，一定要继续努力，不断提高腰椎间盘突出症的诊治水平。
作者简介：李佛保，男，1964年毕业于中山医科大学医疗系。现任中山医科大学附属第一医院骨科主任，主任医师，教授，博士生导师；中华创伤学会常委、中华医学会骨科学会脊柱专业委员、中华骨科学会骨质疏松学会委员、中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会副主任委员、中华医学会广东骨科学会主任委员、中国康复医学广东脊柱脊髓专业委员会主任委员、《中华骨科杂志》编委、《中国脊柱脊髓杂志》副主编、《中山医科大学学报》、《关节外科杂志》、《伤残医学杂志》、《临床骨科杂志》等编委。曾到香港、澳洲、美国、德国、西班牙等地区和国家访问和进行学术交流。在断肢再植及脊柱外科成绩突出。近几年对颈椎病、脊柱侧弯、驼背及腰椎滑脱手术治疗，以及脊髓诱发电位、骨质疏松研究达到国内、国际先进水平。培养硕士研究生8人，博士研究生5人。获得科研成果多项。, 百拇医药