上尿路结石伴急性肾功能衰竭19例分析
作者：赵国平
单位：江门市人民医院泌尿外科(529051)
关键词：上尿路结石；肾功能衰竭；肾盂造瘘术；水电解质平衡
广东医学990630摘要：目的 了解上尿路结石伴急性肾功能衰竭的诊断和治疗。方法 比较各种治疗方法对上尿路结石伴肾衰患者在诊断和治疗上的作用。结果 认为B超、CT及逆行插管造影是判断结石梗阻部位的重要检查手段；而肾盂造瘘术，纠正水电解质失衡，体外震波碎石是治疗该病的有效办法。结论 上述诊治办法是治疗该病的较优方法。
上尿路结石伴急性梗阻性肾衰，发病突然，患者就诊时病情危重，给诊断和治疗带来很大的困难，本院自1993年5月～1996年12月共治疗上尿路结石梗阻并发急性肾衰患者19例，经急诊行肾盂造瘘术及输尿管逆行插管引流后再行手术取石和体外震波碎石以解除梗阻，纠正水电解质平衡失调，效果良好。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组19例中男12例，女7例。年龄58～84岁，平均69.3岁。就诊患者临床表现为突发性无尿、呕吐、烦躁，甚至意识模糊。入院前无尿时间为16～25 h，平均19.8 h。测血Cr 687.7～1134.5 μmol/L，平均962.4 μmol/L；BUN 37.1～89.1 mmol/L，平均63.3 mmol/L；血K+ 3.41～7.86 mmol/L，平均6.05 mmol/L；血Na+ 125.2～168.3 mmol/L，平均149.7 mmol/L；血Cl81.2～136.5 mmol/L，平均122.7 mmol/L。
1.2 方法 全部患者均作B超检查，其中11例作过CT检查，7例作逆行插管造影，15例行肾盂造瘘术，2例行逆行插管引流，4例行体外震波碎石。
, 百拇医药
2 结果与随访
本组患者在解除梗阻后第一个24 h，测尿量为3 500～12 000 mL,平均8 200 mL，随后逐渐减少至1 000～2 500 mL；72 h后测血Cr为107.3～434.5 μmol/L；平均128.4 μmol/L，BUN 4.7～21.3 mmol/L，平均7.5 mmol/L；血K+、Na+、Cl-均在正常范围。随访3 a，除1例死于严重泌尿系统感染，1例1 a后结石复发再入院行体外震波碎石，1例出现慢性肾功能不全，血Cr持续在506.3～958.2 μmol/L之间，尿量在100～600 mL/d，需长期腹透外，余患者均恢复良好，复查Cr、BUN及尿常规结果正常，B超及IVP检查有6例肾积水完全消失，尿量每24 h在1 000～2 000 mL左右。
3 讨论
, 百拇医药
尿路结石梗阻是引起肾功能不全的常见原因之一。如能早期诊断，及时妥善处理是可治愈的。由于此类病人突然起病，因此治疗时宜以简单可靠的方法达到尿液引流的目的。
诊断方面首选B超或CT，其优点在于简单、快捷，不增加患者的痛苦。主要是可迅速了解双肾积水程度，结石大小、形状、部位及双肾实质等情况，初步判断双肾之间肾功能之优劣，为确定治疗打下基础。腹部平片作为一种辅助检查，在双肾B超及CT未能发现结石时，作腹部平片，对双侧输尿管行程之阳性结石诊断有帮助。但易受肠道积气或粪便影响诊断之准确性。
输尿管逆行插管造影即根据插管的深度插管后注入造影剂摄片观察结石梗阻以下的尿路情况，从而达到诊断目的，对泌尿系阴性结石不失是一个重要检查手段。
在治疗方面，先解除一侧尿路梗阻。肾盂造瘘术，手术方法简单，时间短，在手术直视下置管，引流尿液的效果可靠，患者病情可迅速缓解。逆行插管造影，在造影的同时企望导管能通过结石梗阻部位，达到尿液引流的目的。待患者中毒症状及水电解质，酸碱平衡失调得到纠正后再行手术解除梗阻，从而避免急诊手术的危险性。在肾盂造瘘术或输尿管插管引流的同时，选择输尿管阴性或低密度结石行体外震波碎石，此类结石成份多为尿酸盐或以尿酸盐成份为主，结构较为松散，易粉碎。本组有4例患者在肾盂造瘘或输尿管插管基础上行体外震波碎石，2～5 d后碎石排出，经造瘘管或插管注入造影剂造影显示，输尿管以上尿路通畅，结石梗阻得以解除。在解除尿路梗阻的同时，纠正水、电解质、酸碱平衡失调是重要的一环。梗阻解除前，大量代谢产物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸蓄积体内，而体内90%的K+是经肾脏从尿液排出，尿毒症时，Na+摄入减少，且由于代谢障碍，Na+存在于细胞内，所以，无尿时造成酸中毒、高钾、低钠血症。一般来说，梗阻解除后会有大量的尿液排出，但只是体内在梗阻时积蓄的水分，不至于体内水分大量排出丢失，因此，不需要按出入量进行对等补液。但大量尿液可伴随大量电解质排出，有资料表明，双肾积水伴有氮质血症患者，体内排钠因子(心房肽)显著高于对照组，心房肽含量愈高，则利尿时间越长。尿量增多使电解质K+、Na+、Ca2+排出，若不及时纠正会发生低钠、低钾、低钙。而无论是高钾、低钾、低钠、低钙达到一定程度时均可危及生命。应在严密实验室血生化指标监控下予以补充电解质及碳酶氢钠的相应数量。
, http://www.100md.com
总而言之，本人认为，B超、CT、及逆行插管造影是判断结石梗阻部位的重要手段。肾盂造瘘术，纠正水电解质平衡失调，体外震波碎石是治疗上尿路结石伴急性肾功能衰竭的有效办法，在临床上值得推广。
参考文献
1 吴阶平，马永江，主编.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1991.110～116
2 陈春光，刘孙标.急性上尿路梗阻性无尿31例报告.临床泌尿杂志，1996，6(3)：139
3 张志杰.双侧上尿路结石梗阻引起的少尿、无尿36例报告.中华泌尿外科杂志，1987，3(3)：180, 百拇医药
单位：江门市人民医院泌尿外科(529051)
关键词：上尿路结石；肾功能衰竭；肾盂造瘘术；水电解质平衡
广东医学990630摘要：目的 了解上尿路结石伴急性肾功能衰竭的诊断和治疗。方法 比较各种治疗方法对上尿路结石伴肾衰患者在诊断和治疗上的作用。结果 认为B超、CT及逆行插管造影是判断结石梗阻部位的重要检查手段；而肾盂造瘘术，纠正水电解质失衡，体外震波碎石是治疗该病的有效办法。结论 上述诊治办法是治疗该病的较优方法。
上尿路结石伴急性梗阻性肾衰，发病突然，患者就诊时病情危重，给诊断和治疗带来很大的困难，本院自1993年5月～1996年12月共治疗上尿路结石梗阻并发急性肾衰患者19例，经急诊行肾盂造瘘术及输尿管逆行插管引流后再行手术取石和体外震波碎石以解除梗阻，纠正水电解质平衡失调，效果良好。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：本组19例中男12例，女7例。年龄58～84岁，平均69.3岁。就诊患者临床表现为突发性无尿、呕吐、烦躁，甚至意识模糊。入院前无尿时间为16～25 h，平均19.8 h。测血Cr 687.7～1134.5 μmol/L，平均962.4 μmol/L；BUN 37.1～89.1 mmol/L，平均63.3 mmol/L；血K+ 3.41～7.86 mmol/L，平均6.05 mmol/L；血Na+ 125.2～168.3 mmol/L，平均149.7 mmol/L；血Cl81.2～136.5 mmol/L，平均122.7 mmol/L。
1.2 方法 全部患者均作B超检查，其中11例作过CT检查，7例作逆行插管造影，15例行肾盂造瘘术，2例行逆行插管引流，4例行体外震波碎石。
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2 结果与随访
本组患者在解除梗阻后第一个24 h，测尿量为3 500～12 000 mL,平均8 200 mL，随后逐渐减少至1 000～2 500 mL；72 h后测血Cr为107.3～434.5 μmol/L；平均128.4 μmol/L，BUN 4.7～21.3 mmol/L，平均7.5 mmol/L；血K+、Na+、Cl-均在正常范围。随访3 a，除1例死于严重泌尿系统感染，1例1 a后结石复发再入院行体外震波碎石，1例出现慢性肾功能不全，血Cr持续在506.3～958.2 μmol/L之间，尿量在100～600 mL/d，需长期腹透外，余患者均恢复良好，复查Cr、BUN及尿常规结果正常，B超及IVP检查有6例肾积水完全消失，尿量每24 h在1 000～2 000 mL左右。
3 讨论
, 百拇医药
尿路结石梗阻是引起肾功能不全的常见原因之一。如能早期诊断，及时妥善处理是可治愈的。由于此类病人突然起病，因此治疗时宜以简单可靠的方法达到尿液引流的目的。
诊断方面首选B超或CT，其优点在于简单、快捷，不增加患者的痛苦。主要是可迅速了解双肾积水程度，结石大小、形状、部位及双肾实质等情况，初步判断双肾之间肾功能之优劣，为确定治疗打下基础。腹部平片作为一种辅助检查，在双肾B超及CT未能发现结石时，作腹部平片，对双侧输尿管行程之阳性结石诊断有帮助。但易受肠道积气或粪便影响诊断之准确性。
输尿管逆行插管造影即根据插管的深度插管后注入造影剂摄片观察结石梗阻以下的尿路情况，从而达到诊断目的，对泌尿系阴性结石不失是一个重要检查手段。
在治疗方面，先解除一侧尿路梗阻。肾盂造瘘术，手术方法简单，时间短，在手术直视下置管，引流尿液的效果可靠，患者病情可迅速缓解。逆行插管造影，在造影的同时企望导管能通过结石梗阻部位，达到尿液引流的目的。待患者中毒症状及水电解质，酸碱平衡失调得到纠正后再行手术解除梗阻，从而避免急诊手术的危险性。在肾盂造瘘术或输尿管插管引流的同时，选择输尿管阴性或低密度结石行体外震波碎石，此类结石成份多为尿酸盐或以尿酸盐成份为主，结构较为松散，易粉碎。本组有4例患者在肾盂造瘘或输尿管插管基础上行体外震波碎石，2～5 d后碎石排出，经造瘘管或插管注入造影剂造影显示，输尿管以上尿路通畅，结石梗阻得以解除。在解除尿路梗阻的同时，纠正水、电解质、酸碱平衡失调是重要的一环。梗阻解除前，大量代谢产物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸蓄积体内，而体内90%的K+是经肾脏从尿液排出，尿毒症时，Na+摄入减少，且由于代谢障碍，Na+存在于细胞内，所以，无尿时造成酸中毒、高钾、低钠血症。一般来说，梗阻解除后会有大量的尿液排出，但只是体内在梗阻时积蓄的水分，不至于体内水分大量排出丢失，因此，不需要按出入量进行对等补液。但大量尿液可伴随大量电解质排出，有资料表明，双肾积水伴有氮质血症患者，体内排钠因子(心房肽)显著高于对照组，心房肽含量愈高，则利尿时间越长。尿量增多使电解质K+、Na+、Ca2+排出，若不及时纠正会发生低钠、低钾、低钙。而无论是高钾、低钾、低钠、低钙达到一定程度时均可危及生命。应在严密实验室血生化指标监控下予以补充电解质及碳酶氢钠的相应数量。
, http://www.100md.com
总而言之，本人认为，B超、CT、及逆行插管造影是判断结石梗阻部位的重要手段。肾盂造瘘术，纠正水电解质平衡失调，体外震波碎石是治疗上尿路结石伴急性肾功能衰竭的有效办法，在临床上值得推广。
参考文献
1 吴阶平，马永江，主编.实用泌尿外科学.北京：人民军医出版社，1991.110～116
2 陈春光，刘孙标.急性上尿路梗阻性无尿31例报告.临床泌尿杂志，1996，6(3)：139
3 张志杰.双侧上尿路结石梗阻引起的少尿、无尿36例报告.中华泌尿外科杂志，1987，3(3)：180, 百拇医药