胎儿窘迫程度与新生儿预后关系探讨
作者：韩田骏
单位：韩田骏 广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎儿窘迫；诊断；剖宫产术；并发症
广东医学990629摘要：目的 探讨合理诊断胎儿窘迫，降低剖宫产率的方法。 方法 回顾性分析因胎儿窘迫行剖宫产332例，根据胎儿监护仪、羊水污染程度分为轻、中、重。并将其预后情况进行比较。结果 胎儿轻度窘迫55例，中度窘迫123例，重度窘迫154例；新生儿轻度窒息51例，重度窒息31例，胎粪吸入10例， 缺血缺氧性脑病14例，死亡2例。结论 以前所用的单一诊断标准，出现的假阳性率高；若以综合判断分轻、中、重度则较符合实际，更好地指导临床的合理处理。
剖宫产率正逐年上升，在其手术指征中，胎儿窘迫已跃居首位[1]。国内有报道已达37.5%，甚或更高，其中原因之一是诊断胎儿窘迫的辅助手段增多，出现假阳性率高[2]。1997年1～10月份在我院分娩的3 353例产妇中有332例因胎儿窘迫行剖宫产。现将胎儿窘迫的判断以轻、中、重分类，探讨不同程度胎儿窘迫与新生儿预后的关系，从而严格控制剖宫产的指征，减少不必要的剖宫产。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 332例产妇年龄21～42岁，平均25.7岁，初产妇310例，经产妇22例，均为头位及单胎。孕周37～41周，均在产前及临产时发现胎儿窘迫后30 min内行剖宫产。
1.2 方法
1.2.1 胎儿窘迫的判断 本院使用日本TOTTU公司生产的MT-325型监护仪，异常结果判断：无反应型、早期减速、变异减速、晚期减速及胎监评分<7分。羊水污染及分度：Ⅰ度为淡绿色、稀薄；Ⅱ度为深绿色、较稠；Ⅲ度为黄褐色、粘稠、有颗粒胎粪。
1.2.2 胎儿窘迫的分度 将胎儿窘迫上述体征及监护结果进行综合分析分为：①轻度：胎心率加速，羊水污染Ⅰ度，胎监评分7分。②中度：胎心率减慢(100～120次/min)、羊水污染Ⅱ度，变异减速，早期减速，胎监评分5～6分。③重度：胎心率减慢(<100次/min)，羊水污染Ⅲ度，晚期减速，胎监评分<5分。
, 百拇医药
1.2.3 新生儿窒息诊断标准 以Apgar评分标准，对产后1 min及5 min新生儿进行评分，4～7分为轻度， 0～3分为重度。
1.3 统计学处理 用χ2检验。
2 结果
按以上综合判断标准，本组胎儿轻度窘迫55例，中度窘迫123例，重度窘迫154例(其中新生儿死亡2例，1例死于重度窒息、心肺功能衰竭；另1例死于肺出血、全身衰竭)。不同程度胎儿窘迫与新生儿窒息及并发症的关系见表1。
表1 胎儿窘迫与新生儿窒息及并发症的关系[例(%)]
n
轻度
, http://www.100md.com 窒息
重度
窒息
胎粪
吸入
缺血缺氧
性脑病
发生率
(%)
新生儿
死亡
轻度窘迫
55
, 百拇医药
5(9.6)
0
0
0
9.1
0
中度窘迫
123
21(17.1)
8(6.5)
2(1.6)
1(0.8)
26.1
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0
重度窘迫
154
25(16.2)
23(14.9)
8(5.2)
13(8.4)
44.8
2(1.3)
*χ2=29.3,P=0.0013 讨论
胎儿窘迫是产科常见急症，是新生儿窒息及围产儿死亡的重要原因，若处理得当，胎儿的预后良好；若处理不当，则增加产妇的损伤及围产儿的并发症。
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近10多年剖宫产率不断上升与产科的辅助检查手段增多有关，因为即使是有较高灵敏度与特异性的多指标监测，阳性预测率也仅为77.55%，且不乏假阴性与假阳性的病例[3]。本文将胎监结果及羊水污染程度进行综合分析，试图减少胎儿宫内窘迫假阳性病例的发生，为今后合理掌握剖宫产指征提供参考。
从本组资料看胎儿窘迫轻、中、重度的新生儿窒息及并发症有明显差异。以前单一诊断标准仅以羊水污染或胎心率异常为剖宫产指征。通过本文的分析，有其不全面之处。不但胎心监护仪的结果有假阳性和假阴性。即是羊水污染也不代表胎儿宫内缺氧；Fenton等学者认为胎儿胃肠道成熟后，即可有宫内排胎粪之功能。并有学说认为胎儿肠管激素在正常的胎儿也一样可促进消化道蠕动，故胎粪排出是胎儿胃肠道成熟的标志之一[4]。当羊水胎粪污染Ⅲ度伴颗粒胎粪或羊水密稠时则对出生后的新生儿呼吸道构成严重的危害，是引起严重长期的缺氧，导致新生儿缺血缺氧性脑病的原因之一。
对本组胎儿窘迫综合分析可见，轻度窘迫55例中仅5例发生新生儿轻度窒息，而无其他并发症出现，所以胎儿轻度窘迫可不作为剖宫产指征，而可在严密观察下试产。而中度窘迫之新生儿并发症发生率明显高于轻度窘迫者，出现对新生儿生命及智力构成严重危害的并发症。重度窘迫之新生儿中有轻、重度窒息、胎粪吸入及缺血缺氧性脑病病例，且有新生儿死亡病例；由此可见重度窘迫之新生儿并发症发生率最高、危害性最大，是影响围产儿质量的重要因素，是立即终止妊娠的确切指征。从某种意义上说，防止发生重度窘迫是一个关键。
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将胎儿窘迫的诊断标准从单一指征作诊断改为综合评定，使胎儿窘迫的诊断更符合临床实际情况，对何时终止妊娠、可否继续试产提供一个有力的依据。通过本组病例分析，笔者体会到：对轻度窘迫的病例应多观察，监护适当，提高胎儿对缺氧的耐受能力的处理，可继续试产；对中度窘迫者则宜尽早终止妊娠，不宜继续等待；而对重度窘迫者则以预防为主，全面衡量综合考虑降低重度窘迫的发生率。从而降低剖宫产率及提高围产儿的质量。
参考文献
1 程与厚,主编.剖宫产及相关问题.北京:北京出版社,1992，49
2 江 森.关于剖宫产术几个问题的探讨.中华妇产科杂志,1993，28：502
3 周郅隆,刘棣临,潘琢如,等. 胎儿窘迫及新生儿窒息的早期诊断.中华妇产科杂志,1991，26：200
4 林文琴，王 楸，郑彩薇.羊水胎粪污染与新生儿结局.现代妇产科进展， 1998，7(2):182, http://www.100md.com
单位：韩田骏 广州市妇婴医院(510180)
关键词：胎儿窘迫；诊断；剖宫产术；并发症
广东医学990629摘要：目的 探讨合理诊断胎儿窘迫，降低剖宫产率的方法。 方法 回顾性分析因胎儿窘迫行剖宫产332例，根据胎儿监护仪、羊水污染程度分为轻、中、重。并将其预后情况进行比较。结果 胎儿轻度窘迫55例，中度窘迫123例，重度窘迫154例；新生儿轻度窒息51例，重度窒息31例，胎粪吸入10例， 缺血缺氧性脑病14例，死亡2例。结论 以前所用的单一诊断标准，出现的假阳性率高；若以综合判断分轻、中、重度则较符合实际，更好地指导临床的合理处理。
剖宫产率正逐年上升，在其手术指征中，胎儿窘迫已跃居首位[1]。国内有报道已达37.5%，甚或更高，其中原因之一是诊断胎儿窘迫的辅助手段增多，出现假阳性率高[2]。1997年1～10月份在我院分娩的3 353例产妇中有332例因胎儿窘迫行剖宫产。现将胎儿窘迫的判断以轻、中、重分类，探讨不同程度胎儿窘迫与新生儿预后的关系，从而严格控制剖宫产的指征，减少不必要的剖宫产。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 332例产妇年龄21～42岁，平均25.7岁，初产妇310例，经产妇22例，均为头位及单胎。孕周37～41周，均在产前及临产时发现胎儿窘迫后30 min内行剖宫产。
1.2 方法
1.2.1 胎儿窘迫的判断 本院使用日本TOTTU公司生产的MT-325型监护仪，异常结果判断：无反应型、早期减速、变异减速、晚期减速及胎监评分<7分。羊水污染及分度：Ⅰ度为淡绿色、稀薄；Ⅱ度为深绿色、较稠；Ⅲ度为黄褐色、粘稠、有颗粒胎粪。
1.2.2 胎儿窘迫的分度 将胎儿窘迫上述体征及监护结果进行综合分析分为：①轻度：胎心率加速，羊水污染Ⅰ度，胎监评分7分。②中度：胎心率减慢(100～120次/min)、羊水污染Ⅱ度，变异减速，早期减速，胎监评分5～6分。③重度：胎心率减慢(<100次/min)，羊水污染Ⅲ度，晚期减速，胎监评分<5分。
, 百拇医药
1.2.3 新生儿窒息诊断标准 以Apgar评分标准，对产后1 min及5 min新生儿进行评分，4～7分为轻度， 0～3分为重度。
1.3 统计学处理 用χ2检验。
2 结果
按以上综合判断标准，本组胎儿轻度窘迫55例，中度窘迫123例，重度窘迫154例(其中新生儿死亡2例，1例死于重度窒息、心肺功能衰竭；另1例死于肺出血、全身衰竭)。不同程度胎儿窘迫与新生儿窒息及并发症的关系见表1。
表1 胎儿窘迫与新生儿窒息及并发症的关系[例(%)]
n
轻度
, http://www.100md.com 窒息
重度
窒息
胎粪
吸入
缺血缺氧
性脑病
发生率
(%)
新生儿
死亡
轻度窘迫
55
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5(9.6)
0
0
0
9.1
0
中度窘迫
123
21(17.1)
8(6.5)
2(1.6)
1(0.8)
26.1
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0
重度窘迫
154
25(16.2)
23(14.9)
8(5.2)
13(8.4)
44.8
2(1.3)
*χ2=29.3,P=0.0013 讨论
胎儿窘迫是产科常见急症，是新生儿窒息及围产儿死亡的重要原因，若处理得当，胎儿的预后良好；若处理不当，则增加产妇的损伤及围产儿的并发症。
, http://www.100md.com
近10多年剖宫产率不断上升与产科的辅助检查手段增多有关，因为即使是有较高灵敏度与特异性的多指标监测，阳性预测率也仅为77.55%，且不乏假阴性与假阳性的病例[3]。本文将胎监结果及羊水污染程度进行综合分析，试图减少胎儿宫内窘迫假阳性病例的发生，为今后合理掌握剖宫产指征提供参考。
从本组资料看胎儿窘迫轻、中、重度的新生儿窒息及并发症有明显差异。以前单一诊断标准仅以羊水污染或胎心率异常为剖宫产指征。通过本文的分析，有其不全面之处。不但胎心监护仪的结果有假阳性和假阴性。即是羊水污染也不代表胎儿宫内缺氧；Fenton等学者认为胎儿胃肠道成熟后，即可有宫内排胎粪之功能。并有学说认为胎儿肠管激素在正常的胎儿也一样可促进消化道蠕动，故胎粪排出是胎儿胃肠道成熟的标志之一[4]。当羊水胎粪污染Ⅲ度伴颗粒胎粪或羊水密稠时则对出生后的新生儿呼吸道构成严重的危害，是引起严重长期的缺氧，导致新生儿缺血缺氧性脑病的原因之一。
对本组胎儿窘迫综合分析可见，轻度窘迫55例中仅5例发生新生儿轻度窒息，而无其他并发症出现，所以胎儿轻度窘迫可不作为剖宫产指征，而可在严密观察下试产。而中度窘迫之新生儿并发症发生率明显高于轻度窘迫者，出现对新生儿生命及智力构成严重危害的并发症。重度窘迫之新生儿中有轻、重度窒息、胎粪吸入及缺血缺氧性脑病病例，且有新生儿死亡病例；由此可见重度窘迫之新生儿并发症发生率最高、危害性最大，是影响围产儿质量的重要因素，是立即终止妊娠的确切指征。从某种意义上说，防止发生重度窘迫是一个关键。
, http://www.100md.com
将胎儿窘迫的诊断标准从单一指征作诊断改为综合评定，使胎儿窘迫的诊断更符合临床实际情况，对何时终止妊娠、可否继续试产提供一个有力的依据。通过本组病例分析，笔者体会到：对轻度窘迫的病例应多观察，监护适当，提高胎儿对缺氧的耐受能力的处理，可继续试产；对中度窘迫者则宜尽早终止妊娠，不宜继续等待；而对重度窘迫者则以预防为主，全面衡量综合考虑降低重度窘迫的发生率。从而降低剖宫产率及提高围产儿的质量。
参考文献
1 程与厚,主编.剖宫产及相关问题.北京:北京出版社,1992，49
2 江 森.关于剖宫产术几个问题的探讨.中华妇产科杂志,1993，28：502
3 周郅隆,刘棣临,潘琢如,等. 胎儿窘迫及新生儿窒息的早期诊断.中华妇产科杂志,1991，26：200
4 林文琴，王 楸，郑彩薇.羊水胎粪污染与新生儿结局.现代妇产科进展， 1998，7(2):182, http://www.100md.com