颅脑损伤急诊手术麻醉339例
作者：袁毅辉 周少文 莫惠飞
单位：深圳市宝安区人民医院麻醉科(518101)
关键词：颅脑损伤；麻醉
广东医学990627摘要：目的 比较不同麻醉诱导方式和麻醉维持方法用于颅脑损伤手术对呼吸和循环系统的影响，以探讨其实用性和优越性。方法 339例ASA Ⅰ～Ⅴ级，其中强化+局麻组61例，余278例根据诱导方式不同分成A组167例(氟芬合剂、咪唑安定)；B组47例(氟芬合剂、咪唑安定+卡肌宁或琥珀胆碱)；C组64例(S-P+琥珀胆碱)。麻醉维持按通气方式分为控制呼吸组、自主呼吸组和强化+局麻组。结果 诱导过程中收缩压升高A、B、C组分别为13.7%、4.2%和18.8%。术中血压基本平稳控制者呼吸组为82.6%，自主呼吸组为57.6%，强化+局麻组为70.5%。结论 颅脑损伤手术麻醉诱导应注意选用能降低颅内压或不加重已增高的颅内压的方法和药物，如氟芬合剂、咪唑安定、卡肌宁等，维持过程中以控制呼吸对维持循环功能稳定有一定的作用。
, 百拇医药
颅脑损伤多伴有颅内压增高，其急诊手术的麻醉处理除了要求镇痛完全、生命体征平稳及减少不良反应外，关键在于避免麻醉进一步加重原有的颅内高压，并维持颅内压在较低水平。我院1995～1998年颅脑损伤急诊手术麻醉339例，现报道如下，以探讨颅脑损伤急诊手术的麻醉处理。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组339例，男256例，女83例；年龄2～13岁11例，14～15岁213例，46～60岁107例，61～72岁8例。ASA分级为：Ⅰ级25例、Ⅱ级78例、Ⅲ级104例、Ⅳ级75例，Ⅴ级57例；术前意识清楚65例，浅昏迷149例，深昏迷125例。手术种类主要是颅内血肿清除术281例，其他手术58例。
1.2 麻醉诱导与维持 根据诱导方式不同分诱导A、B、C组，其中A组(氟芬合剂50∶1，咪唑安定0.2～0.3 mg/kg)167例；B组(氟芬合剂50∶1，咪唑安定0.2～0.3 mg/kg+卡肌宁0.3～0.5 mg/kg或琥珀胆碱1～2 mg/kg)47例；C组(2.5% S-P 4～8 mg/kg+琥珀胆碱1～2 mg/kg)64例。麻醉诱导过程收缩压变化见表1。麻醉维持：笑气30%～50%+氨氟醚或异氟醚吸入151例，1%普鲁卡因静吸复合麻67例，静脉复合麻醉60例，强化+局麻醉61例，术中部分生命体征变化情况见表2。
, 百拇医药
表1 诱导过程收缩压变化情况(与诱导前相比)[例(%)] 组
别
例
数
升高(kPa)
下降(kPa)
严重低
血压
无变化
<2.67
≥2.67
<2.67
, http://www.100md.com ≥2.67
A
167
13(7.8)
10(5.9)
11
18
5
110
B
47
1(2.1)
1(2.1)
, 百拇医药
5
10
0
30
C
64
8(12.5)
4(6.3)
13
10
3
26
1.3 麻醉经过 术前用药为鲁米那0.1 g、阿托品0.3 mg 肌注或静注。麻醉诱导后行气管插管278例，间接静注卡肌宁维持肌松弛，控制呼吸75例，术毕苏醒延迟，带导管回病房113例，占插管全麻病例的40.6%，颅内高压病人，颅骨钻孔开始即常规快速静滴20%甘露醇1～2 g/kg和地塞米松5～10 mg利尿脱水。表2 术中部分生命体征变化情况[例(%)] 组别
, 百拇医药
例
数
脉搏(次/min)
收缩压(kPa)
严重低
血压
无变
化
<60
>100
>140
8.0～13.3
>18.7
, http://www.100md.com
控制呼
吸组
75
0
41
16
8
3
(4)
2
(2.7)
62
(82.6)
自主
, http://www.100md.com
呼吸组
203
1
107
40
28
40
(19.7)
18
(8.8)
117
(57.6)
强化+
, http://www.100md.com
局麻组
61
2
38
12
1
15
(24.6)
2
(2.3)
43
(70.5)
2 讨论
, http://www.100md.com
颅脑损伤后常有意识障碍、呼吸道梗阻、植物神经功能紊乱、颅内压增高、休克等，因此麻醉方法必须能改善呼吸功能，维持循环稳定，降低颅内压。麻醉诱导置管过程如用药不当致血压升高，病人出现呛咳、屏气挣扎等均可加重已增高的颅内压。从诱导A、B、C组收缩压的变化情况来看，血压无明显变化者所占百分比相差不大，而插管后收缩压升高A组为13.7%(其中超过2.7 kPa者占5.9%)，B组为4.2%，C组为18.75%(超过2.7 kPa者占6.3%)，可见A、C两组诱导插管血压升高病例的百分比较高，B组较低。A、B组均用了氟芬合剂和咪唑安定。而B组还加用了肌松剂快速诱导，避免了插管后患者呛咳、屏气、挣扎等，减轻了置管后的血压升高。芬太尼对气管插管时咽喉气管刺激所致的心血管反应有显著的抑制作用[1]，能有效地抑制插管引起的ICP、MAP升高[2]。氟哌啶为强镇静药，用药后血压有所下降，与芬太尼协同作用，大大增强了对插管反应的抑制作用。咪唑安定是一种新型苯二氮窧类药，具有水溶性，消除半衰期短等优点，其起效快，对正常血流动力学影响轻，配合芬太尼用于麻醉诱导对气管内插管有一定的预防作用[3]，巴比妥类药具有降低ICP及脑细胞氧耗，保护脑组织的作用，并可预防插管所致的ICP升高，尤其是S-P，作用迅速，分布半衰期短，作用持续时间与琥珀胆碱相仿，特别适用于严重颅脑外伤病人，但常用诱导量(3～5 mg/kg)有潜在的心血管抑制作用。严重创伤，尤其是脑外伤的病人，多伴有不同程度的血流动力学改变[2]。诱导C组有不同程度的血压下降26例(40.6%)，除与创伤失血等有关外，可能与本组S-P用量较大有关。
, 百拇医药
琥珀胆碱首次静注引起不规则肌颤动，导致高胃内压、眼内压和颅内压[4]，其对颅内压正常者升高ICP仅数十秒或数分钟即开始回降，但对颅内压已升高以致脑细胞顺应性差的病人，其升高颅压的作用更剧，持续时间可能较长，或使用非去极化类肌松药如卡肌宁等可避免此不良反应。
颅脑损伤手术过程，如麻醉欠平稳，血压波动大，发生缺氧和CO2积蓄，可导致脑血流自身调节障碍，颅内压急剧升高而出现意外[5]。故麻醉维持方法选择甚为重要。强化+局麻具有实施方便、经济，对病情轻、意识清、呼吸道通畅者不失为一种较好的麻醉方法。氟芬合剂与巴比妥一样，能减少脑血流、降低颅内压，且苏醒比巴比妥迅速。咪唑安定具有催眠、抗焦虑、解痉、中枢性肌松及逆行性遗忘等作用，在一定程度上克服了苯二氮(艹)/(卓)类作用时间长，局部剌激等缺点，其用于全身静脉麻或静吸复合麻醉，可减少其他静脉麻醉药用量及吸入全麻的MAC，对血流动力学影响轻微，苏醒期患者无寒颤及高血压发生，利于颅脑损伤患者的术后恢复。
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吸入全麻药如N2O、氨氟醚、异氟醚、氟烷等单独应用时其对血管的直接扩张作用，脑血流量增加而使颅内压升高[5]，与氟芬合剂、咪唑安定合用行静吸复合麻则可取长补短。静吸复合麻具有易于控制，若配合肌松剂可过度通气，降低动脉血CO2分压，可维持相对低的动脉收缩压和平均动脉压，从而降低TCP，此法对重型脑外伤或合并脑腹联合伤的患者尤为适合。
对于颅脑手术麻醉采用控制呼吸与否尚未有一致的看法。笔者认为，对病情手术简单、手术时间短、呼吸道通畅者，术中保留自主呼吸能及时发现病人呼吸功能紊乱，有利于区别麻醉手术牵拉剌激或误伤脑干中枢所致的呼吸功能紊乱，对防止严重呼吸并发症有着重要意义；对重型颅脑伤，术前有呼衰、休克、呼吸道梗阻、估计手术时间长、部位深、范围广等情况，术中不易维持正常呼吸循环功能者，宜配合肌松剂进行控制呼吸；缺O2和CO2积蓄可使脑血管扩张，颅内压升高，而颅内压升高的病人呼吸动作增大，如再有呼吸道梗阻，可使胸腹压力升高，导致腔静脉回流受阻，甚至向颅内逆流，加重颅内高压，形成恶性循环[5]。配合肌松剂控制呼吸、可使供O2充分，过度通气可使PaCO2降低到最低水平，有利于颅内压的降低。
, 百拇医药
值得一提的是，颅内高压时常伴有血压显著升高，脉压增宽，但一旦掀开颅骨瓣，血压会降至测不到的程度[4]。本组术中严重低血压22例(6.4%)，除与失血有关外，多发生于开颅后，故开颅前须作好快速输血的准备，以防进一步加重脑缺氧。
总之，对颅脑损伤急诊手术来说，不论麻醉诱导还是麻醉维持的选择，均应注意选用能降低颅内压或不加重已增高的颅内压的方法和药物。S-P、氟芬合剂和咪唑安定、非去极化肌松剂如卡肌宁等能满足上述条件，不论用于诱导还是维持颅内压均有积极的保护作用。如病情较重，手术复杂，出血量多，气道欠通畅，应以气管内插管控制呼吸静吸复合麻最为安全。
参考文献
1 蒋 夏.小剂量芬太尼预防气管插管时的严重心血管反应.中华麻醉学杂志，1987，7(1)：25
2 孙建良.严重脑外伤病人的现场急救快速诱导气管插管.国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15(5)：295
3 徐贯杰，张立生.咪唑安定全麻诱导对呼吸循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1991，11(5)：262
4 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1992.259
5 刘明锋，主编.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.356, 百拇医药
单位：深圳市宝安区人民医院麻醉科(518101)
关键词：颅脑损伤；麻醉
广东医学990627摘要：目的 比较不同麻醉诱导方式和麻醉维持方法用于颅脑损伤手术对呼吸和循环系统的影响，以探讨其实用性和优越性。方法 339例ASA Ⅰ～Ⅴ级，其中强化+局麻组61例，余278例根据诱导方式不同分成A组167例(氟芬合剂、咪唑安定)；B组47例(氟芬合剂、咪唑安定+卡肌宁或琥珀胆碱)；C组64例(S-P+琥珀胆碱)。麻醉维持按通气方式分为控制呼吸组、自主呼吸组和强化+局麻组。结果 诱导过程中收缩压升高A、B、C组分别为13.7%、4.2%和18.8%。术中血压基本平稳控制者呼吸组为82.6%，自主呼吸组为57.6%，强化+局麻组为70.5%。结论 颅脑损伤手术麻醉诱导应注意选用能降低颅内压或不加重已增高的颅内压的方法和药物，如氟芬合剂、咪唑安定、卡肌宁等，维持过程中以控制呼吸对维持循环功能稳定有一定的作用。
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颅脑损伤多伴有颅内压增高，其急诊手术的麻醉处理除了要求镇痛完全、生命体征平稳及减少不良反应外，关键在于避免麻醉进一步加重原有的颅内高压，并维持颅内压在较低水平。我院1995～1998年颅脑损伤急诊手术麻醉339例，现报道如下，以探讨颅脑损伤急诊手术的麻醉处理。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组339例，男256例，女83例；年龄2～13岁11例，14～15岁213例，46～60岁107例，61～72岁8例。ASA分级为：Ⅰ级25例、Ⅱ级78例、Ⅲ级104例、Ⅳ级75例，Ⅴ级57例；术前意识清楚65例，浅昏迷149例，深昏迷125例。手术种类主要是颅内血肿清除术281例，其他手术58例。
1.2 麻醉诱导与维持 根据诱导方式不同分诱导A、B、C组，其中A组(氟芬合剂50∶1，咪唑安定0.2～0.3 mg/kg)167例；B组(氟芬合剂50∶1，咪唑安定0.2～0.3 mg/kg+卡肌宁0.3～0.5 mg/kg或琥珀胆碱1～2 mg/kg)47例；C组(2.5% S-P 4～8 mg/kg+琥珀胆碱1～2 mg/kg)64例。麻醉诱导过程收缩压变化见表1。麻醉维持：笑气30%～50%+氨氟醚或异氟醚吸入151例，1%普鲁卡因静吸复合麻67例，静脉复合麻醉60例，强化+局麻醉61例，术中部分生命体征变化情况见表2。
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表1 诱导过程收缩压变化情况(与诱导前相比)[例(%)] 组
别
例
数
升高(kPa)
下降(kPa)
严重低
血压
无变化
<2.67
≥2.67
<2.67
, http://www.100md.com ≥2.67
A
167
13(7.8)
10(5.9)
11
18
5
110
B
47
1(2.1)
1(2.1)
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5
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C
64
8(12.5)
4(6.3)
13
10
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26
1.3 麻醉经过 术前用药为鲁米那0.1 g、阿托品0.3 mg 肌注或静注。麻醉诱导后行气管插管278例，间接静注卡肌宁维持肌松弛，控制呼吸75例，术毕苏醒延迟，带导管回病房113例，占插管全麻病例的40.6%，颅内高压病人，颅骨钻孔开始即常规快速静滴20%甘露醇1～2 g/kg和地塞米松5～10 mg利尿脱水。表2 术中部分生命体征变化情况[例(%)] 组别
, 百拇医药
例
数
脉搏(次/min)
收缩压(kPa)
严重低
血压
无变
化
<60
>100
>140
8.0～13.3
>18.7
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控制呼
吸组
75
0
41
16
8
3
(4)
2
(2.7)
62
(82.6)
自主
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呼吸组
203
1
107
40
28
40
(19.7)
18
(8.8)
117
(57.6)
强化+
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局麻组
61
2
38
12
1
15
(24.6)
2
(2.3)
43
(70.5)
2 讨论
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颅脑损伤后常有意识障碍、呼吸道梗阻、植物神经功能紊乱、颅内压增高、休克等，因此麻醉方法必须能改善呼吸功能，维持循环稳定，降低颅内压。麻醉诱导置管过程如用药不当致血压升高，病人出现呛咳、屏气挣扎等均可加重已增高的颅内压。从诱导A、B、C组收缩压的变化情况来看，血压无明显变化者所占百分比相差不大，而插管后收缩压升高A组为13.7%(其中超过2.7 kPa者占5.9%)，B组为4.2%，C组为18.75%(超过2.7 kPa者占6.3%)，可见A、C两组诱导插管血压升高病例的百分比较高，B组较低。A、B组均用了氟芬合剂和咪唑安定。而B组还加用了肌松剂快速诱导，避免了插管后患者呛咳、屏气、挣扎等，减轻了置管后的血压升高。芬太尼对气管插管时咽喉气管刺激所致的心血管反应有显著的抑制作用[1]，能有效地抑制插管引起的ICP、MAP升高[2]。氟哌啶为强镇静药，用药后血压有所下降，与芬太尼协同作用，大大增强了对插管反应的抑制作用。咪唑安定是一种新型苯二氮窧类药，具有水溶性，消除半衰期短等优点，其起效快，对正常血流动力学影响轻，配合芬太尼用于麻醉诱导对气管内插管有一定的预防作用[3]，巴比妥类药具有降低ICP及脑细胞氧耗，保护脑组织的作用，并可预防插管所致的ICP升高，尤其是S-P，作用迅速，分布半衰期短，作用持续时间与琥珀胆碱相仿，特别适用于严重颅脑外伤病人，但常用诱导量(3～5 mg/kg)有潜在的心血管抑制作用。严重创伤，尤其是脑外伤的病人，多伴有不同程度的血流动力学改变[2]。诱导C组有不同程度的血压下降26例(40.6%)，除与创伤失血等有关外，可能与本组S-P用量较大有关。
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琥珀胆碱首次静注引起不规则肌颤动，导致高胃内压、眼内压和颅内压[4]，其对颅内压正常者升高ICP仅数十秒或数分钟即开始回降，但对颅内压已升高以致脑细胞顺应性差的病人，其升高颅压的作用更剧，持续时间可能较长，或使用非去极化类肌松药如卡肌宁等可避免此不良反应。
颅脑损伤手术过程，如麻醉欠平稳，血压波动大，发生缺氧和CO2积蓄，可导致脑血流自身调节障碍，颅内压急剧升高而出现意外[5]。故麻醉维持方法选择甚为重要。强化+局麻具有实施方便、经济，对病情轻、意识清、呼吸道通畅者不失为一种较好的麻醉方法。氟芬合剂与巴比妥一样，能减少脑血流、降低颅内压，且苏醒比巴比妥迅速。咪唑安定具有催眠、抗焦虑、解痉、中枢性肌松及逆行性遗忘等作用，在一定程度上克服了苯二氮(艹)/(卓)类作用时间长，局部剌激等缺点，其用于全身静脉麻或静吸复合麻醉，可减少其他静脉麻醉药用量及吸入全麻的MAC，对血流动力学影响轻微，苏醒期患者无寒颤及高血压发生，利于颅脑损伤患者的术后恢复。
, http://www.100md.com
吸入全麻药如N2O、氨氟醚、异氟醚、氟烷等单独应用时其对血管的直接扩张作用，脑血流量增加而使颅内压升高[5]，与氟芬合剂、咪唑安定合用行静吸复合麻则可取长补短。静吸复合麻具有易于控制，若配合肌松剂可过度通气，降低动脉血CO2分压，可维持相对低的动脉收缩压和平均动脉压，从而降低TCP，此法对重型脑外伤或合并脑腹联合伤的患者尤为适合。
对于颅脑手术麻醉采用控制呼吸与否尚未有一致的看法。笔者认为，对病情手术简单、手术时间短、呼吸道通畅者，术中保留自主呼吸能及时发现病人呼吸功能紊乱，有利于区别麻醉手术牵拉剌激或误伤脑干中枢所致的呼吸功能紊乱，对防止严重呼吸并发症有着重要意义；对重型颅脑伤，术前有呼衰、休克、呼吸道梗阻、估计手术时间长、部位深、范围广等情况，术中不易维持正常呼吸循环功能者，宜配合肌松剂进行控制呼吸；缺O2和CO2积蓄可使脑血管扩张，颅内压升高，而颅内压升高的病人呼吸动作增大，如再有呼吸道梗阻，可使胸腹压力升高，导致腔静脉回流受阻，甚至向颅内逆流，加重颅内高压，形成恶性循环[5]。配合肌松剂控制呼吸、可使供O2充分，过度通气可使PaCO2降低到最低水平，有利于颅内压的降低。
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值得一提的是，颅内高压时常伴有血压显著升高，脉压增宽，但一旦掀开颅骨瓣，血压会降至测不到的程度[4]。本组术中严重低血压22例(6.4%)，除与失血有关外，多发生于开颅后，故开颅前须作好快速输血的准备，以防进一步加重脑缺氧。
总之，对颅脑损伤急诊手术来说，不论麻醉诱导还是麻醉维持的选择，均应注意选用能降低颅内压或不加重已增高的颅内压的方法和药物。S-P、氟芬合剂和咪唑安定、非去极化肌松剂如卡肌宁等能满足上述条件，不论用于诱导还是维持颅内压均有积极的保护作用。如病情较重，手术复杂，出血量多，气道欠通畅，应以气管内插管控制呼吸静吸复合麻最为安全。
参考文献
1 蒋 夏.小剂量芬太尼预防气管插管时的严重心血管反应.中华麻醉学杂志，1987，7(1)：25
2 孙建良.严重脑外伤病人的现场急救快速诱导气管插管.国外医学麻醉学与复苏分册，1994，15(5)：295
3 徐贯杰，张立生.咪唑安定全麻诱导对呼吸循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1991，11(5)：262
4 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1992.259
5 刘明锋，主编.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.356, 百拇医药