腹腔镜在不明原因下腹痛妇科患者中的应用
作者：王晓玉 D.Raatz
单位：王晓玉 暨南大学医学院第一附属医院妇产科(510630)；D.Raatz 德国柏林新科隆医院妇科(12313)
关键词：腹腔镜；诊断；治疗；下腹痛
广东医学990613摘要：目的 通过病历分析引起妇女下腹痛的常见原因，探讨腹腔镜在此类患者中的运用价值。方法 对不明原因下腹痛前来就诊并接受了腹腔镜手术的患者98例进行回顾性分析。结果 诊断腹腔镜检查发现引起该组患者下腹痛的常见病变为子宫内膜异位症、盆腹腔粘连、慢性炎症、卵巢的改变等，部分患者盆腔脏器无解剖学改变。通过腹腔镜手术治疗，部分患者的疼痛可以缓解或消失。结论 腹腔镜可以清楚地看见盆腹腔脏器的病理变化，还可以辅助进行细胞学检查、病理学检查、细菌学检查及治疗，而且创伤小、愈合快、并发症发生率低，在诊断和治疗不明原因下腹痛中有较高的运用价值。
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不明原因的下腹痛在各年龄组妇女中经常见到，因病史、体格检查和B超检查不能确定疼痛原因而给治疗带来一定的困难。除了妇科因素之外，下腹痛还可以由肠道、神经及精神因素所引起[1，2]。由器官病理改变引起的疼痛可以通过手术或其它方法得到控制，而身心因素所致者则不需要手术[3]。因此首先要解决的是诊断问题，根据病因进行相应的治疗。本文通过98例因不明原因下腹痛来院就诊，并接受了腹腔镜手术的病因进行分析，探讨腹腔镜在其中的运用价值。
1 资料与方法
1.1 病历 1998年1～10月因下腹痛来院就诊、病史、体格检查和B超检查不能确定疼痛原因，并接受了腹腔镜手术的患者98例，年龄16～70岁。
1.2 分组 根据患者有无下腹部手术史(包括妇科手术史，阑尾手术史)，术前体格检查有无阳性体征进行分组。在98例患者中，有下腹部手术史(Ⅰ组)31例，占总数的31.6%；无下腹部手术史(Ⅱ组)67例，占68.4%。术前体格检查和B超检查有阳性体征者18例，占18.4%，其中Ⅰ组4例，Ⅱ组14例；无阳性体征者80例，占81.6%，Ⅰ组27例，Ⅱ组53例。
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1.3 方法 对所有患者首先进行诊断性腹腔镜手术，检查盆腔器官有无解剖学上的改变，根据需要取腹水做细胞学检查，组织做病理学检查，以及分泌物做细胞学检查。然后对异常发现者行必要的腹腔镜手术治疗。如粘连分离，子宫内膜异位症病灶电凝，卵巢良性肿瘤摘除，卵巢修补，附件切除术等。
2 结果
2.1 患者年龄分布 患者分布于各年龄组中，平均年龄31.7岁。其中21～30岁年龄组发生率最高(35.8%)，其次为～40岁组(30.6%)，～50岁组(18.4%)，16～20岁组(12.2%)，51岁以上组(3%)。
2.2 检查发现 详见表1。
表1 98例诊断性治疗手术结果[例(%)]
Ⅰ组(n=31)
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Ⅱ组(n=67)
合 计
子宫内膜异位症
4 (12.9*)
22 (32.8*)
26 (26.5△)
盆腹腔粘连
13 (41.9)
4 (6.0)
17 (17.3)
慢性炎症
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2 (6.5)
12 (17.9)
14 (14.3)
卵巢改变
2 (6.5)
10 (14.9)
12 (12.2)
子宫肌瘤
1 (3.2)
4 (6.0)
5 (5.1)
陈旧性宫外孕
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1 (3.2)
1 (1.5)
2 (2.9)
输卵管出血
0 (0)
2 (3.0)
2 (2.0)
盆腔器官无解剖异常
8 (25.8)
12 (17.9)
20 (20.4)
合 计
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31 (100)
67 (100)
98 (100)
*占本组构成比，△占总例数构成比，同列相同
2.3 治疗 在诊断性腹腔镜手术中，对58例患者进行了治疗性腹腔镜手术，包括子宫内膜异位症电凝术26例(其中1例同时行骶前神经切除术)，粘连分离17例，卵巢肿瘤剔除7例，阑尾切除术4例，附件切除术2例，卵巢修补术1例，子宫肌瘤剔除术1例，均无严重的并发症发生。术后1～3个月随诊，50例(86.2%)腹痛缓解或消失。有2人因子宫肌瘤，1人因卵巢癌日后行阴式子宫切除术及腹式子宫加双侧附件切除术。
3 讨论
本文通过对98例不明原因的下腹痛妇科患者行诊断性腹腔镜手术，表明子宫内膜异位症是引起生育年龄妇女下腹部疼痛的主要原因。这与近年来文献报道随着诊断水平的提高，子宫内膜异位症的发病率呈上升趋势的结果相符[4]，同时也跟国内外有关慢性盆腔疼痛的病因分析相符[1，5～7]。一般情况下，此病症引起的腹痛有其典型的特征，如继发性进行性痛经及性交痛等，但对无特殊规律的下腹痛患者，又找不到引起疼痛的其他原因时，应首先考虑本症。可以进行诊断性和治疗性腹腔镜手术，在发现病灶后取组织活检，以确立诊断。通过电凝及激光破坏病灶，还可以行腹腔镜骶前神经切除术。经治疗，大部分患者的腹痛可以缓解，甚至消失[8]。
, 百拇医药
盆腹腔粘连是引起本组妇女下腹痛的又一常见原因，尤其在有下腹部手术史的患者，几乎一半有粘连存在。腹腔镜下发现粘连后，即刻行粘连分离术，可以缓解本原因引起的疼痛。
慢性炎症，如慢性附件炎，慢性阑尾炎常导致反复发作的下腹痛。此时运用腹腔镜不仅可以观察到器官的形态改变，还可以借助于腹水的细胞学检查，活组织病理学检查及渗出物的细胞学检查确立诊断，指导治疗。同时还可以通过腹腔镜行渗出物及感染灶清除，病变器官切除，盆腹腔冲洗等方法消灭炎症，治愈疼痛。
通常情况下，小的卵巢肿瘤不致于引起腹痛，在本组患者中卵巢肿瘤的存在是引起疼痛的原因，或仅仅是巧合，只有等更多的病历做进一步的探讨。但要警惕的是有恶性肿瘤的可能，所以应争取早期诊断和治疗。陈旧性宫外孕患者当病史和症状不典型时，容易误诊，而腹腔镜下，能迅速做出诊断和处理。
值得一提的是，本文病例中有相当一部分(20.4%)患者盆腹腔器官无解剖学改变，却反复诉下腹部疼痛，对这类患者除了要进一步排除肠道、泌尿道的器质性病变外，还证实了疼痛发生的机理是复杂的，它在一定程度上与神经及精神因素密切相关，而不一定都有器质性病变存在。
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(注：本文资料来源于德国柏林新科隆医院妇科，第一作者于1997～1998年在该医院妇科进修)
参考文献
1 Jaroslav F Hulka, Harry Reich. Textbook of laparoscopy. Third edition. The United States of America: W. B. Saunders Company, 1998. 179～188
2 Leviatan Z. The value of laparoscopy in women with chronic pelivc pain and a “normal pelvis”. Int J Gynecol Obstet, 1985, 23:71
3 凌永和. 心理性慢性盆腔疼痛.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：293
, 百拇医药
4 刘 文，罗丽兰.子宫内膜异位症流行病学研究现状.实用妇产科杂志，1998， 14(3)：131
5 刘 勃.慢性盆腔疼痛发病率及病因分析.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：303
6 欧阳云.电视腹腔镜对慢性盆腔疼痛的诊治.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：305
7 Cunanan R G Jr. Laparoscopy findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol, 1983, 146:589
8 Mcparland P, Halligan AW, Taylor DJ. Laparoscopic laser treatment for endometriosis. Gynecol Obstet Invest, 1997, 44(1):38, http://www.100md.com
单位：王晓玉 暨南大学医学院第一附属医院妇产科(510630)；D.Raatz 德国柏林新科隆医院妇科(12313)
关键词：腹腔镜；诊断；治疗；下腹痛
广东医学990613摘要：目的 通过病历分析引起妇女下腹痛的常见原因，探讨腹腔镜在此类患者中的运用价值。方法 对不明原因下腹痛前来就诊并接受了腹腔镜手术的患者98例进行回顾性分析。结果 诊断腹腔镜检查发现引起该组患者下腹痛的常见病变为子宫内膜异位症、盆腹腔粘连、慢性炎症、卵巢的改变等，部分患者盆腔脏器无解剖学改变。通过腹腔镜手术治疗，部分患者的疼痛可以缓解或消失。结论 腹腔镜可以清楚地看见盆腹腔脏器的病理变化，还可以辅助进行细胞学检查、病理学检查、细菌学检查及治疗，而且创伤小、愈合快、并发症发生率低，在诊断和治疗不明原因下腹痛中有较高的运用价值。
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不明原因的下腹痛在各年龄组妇女中经常见到，因病史、体格检查和B超检查不能确定疼痛原因而给治疗带来一定的困难。除了妇科因素之外，下腹痛还可以由肠道、神经及精神因素所引起[1，2]。由器官病理改变引起的疼痛可以通过手术或其它方法得到控制，而身心因素所致者则不需要手术[3]。因此首先要解决的是诊断问题，根据病因进行相应的治疗。本文通过98例因不明原因下腹痛来院就诊，并接受了腹腔镜手术的病因进行分析，探讨腹腔镜在其中的运用价值。
1 资料与方法
1.1 病历 1998年1～10月因下腹痛来院就诊、病史、体格检查和B超检查不能确定疼痛原因，并接受了腹腔镜手术的患者98例，年龄16～70岁。
1.2 分组 根据患者有无下腹部手术史(包括妇科手术史，阑尾手术史)，术前体格检查有无阳性体征进行分组。在98例患者中，有下腹部手术史(Ⅰ组)31例，占总数的31.6%；无下腹部手术史(Ⅱ组)67例，占68.4%。术前体格检查和B超检查有阳性体征者18例，占18.4%，其中Ⅰ组4例，Ⅱ组14例；无阳性体征者80例，占81.6%，Ⅰ组27例，Ⅱ组53例。
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1.3 方法 对所有患者首先进行诊断性腹腔镜手术，检查盆腔器官有无解剖学上的改变，根据需要取腹水做细胞学检查，组织做病理学检查，以及分泌物做细胞学检查。然后对异常发现者行必要的腹腔镜手术治疗。如粘连分离，子宫内膜异位症病灶电凝，卵巢良性肿瘤摘除，卵巢修补，附件切除术等。
2 结果
2.1 患者年龄分布 患者分布于各年龄组中，平均年龄31.7岁。其中21～30岁年龄组发生率最高(35.8%)，其次为～40岁组(30.6%)，～50岁组(18.4%)，16～20岁组(12.2%)，51岁以上组(3%)。
2.2 检查发现 详见表1。
表1 98例诊断性治疗手术结果[例(%)]
Ⅰ组(n=31)
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Ⅱ组(n=67)
合 计
子宫内膜异位症
4 (12.9*)
22 (32.8*)
26 (26.5△)
盆腹腔粘连
13 (41.9)
4 (6.0)
17 (17.3)
慢性炎症
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2 (6.5)
12 (17.9)
14 (14.3)
卵巢改变
2 (6.5)
10 (14.9)
12 (12.2)
子宫肌瘤
1 (3.2)
4 (6.0)
5 (5.1)
陈旧性宫外孕
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1 (3.2)
1 (1.5)
2 (2.9)
输卵管出血
0 (0)
2 (3.0)
2 (2.0)
盆腔器官无解剖异常
8 (25.8)
12 (17.9)
20 (20.4)
合 计
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31 (100)
67 (100)
98 (100)
*占本组构成比，△占总例数构成比，同列相同
2.3 治疗 在诊断性腹腔镜手术中，对58例患者进行了治疗性腹腔镜手术，包括子宫内膜异位症电凝术26例(其中1例同时行骶前神经切除术)，粘连分离17例，卵巢肿瘤剔除7例，阑尾切除术4例，附件切除术2例，卵巢修补术1例，子宫肌瘤剔除术1例，均无严重的并发症发生。术后1～3个月随诊，50例(86.2%)腹痛缓解或消失。有2人因子宫肌瘤，1人因卵巢癌日后行阴式子宫切除术及腹式子宫加双侧附件切除术。
3 讨论
本文通过对98例不明原因的下腹痛妇科患者行诊断性腹腔镜手术，表明子宫内膜异位症是引起生育年龄妇女下腹部疼痛的主要原因。这与近年来文献报道随着诊断水平的提高，子宫内膜异位症的发病率呈上升趋势的结果相符[4]，同时也跟国内外有关慢性盆腔疼痛的病因分析相符[1，5～7]。一般情况下，此病症引起的腹痛有其典型的特征，如继发性进行性痛经及性交痛等，但对无特殊规律的下腹痛患者，又找不到引起疼痛的其他原因时，应首先考虑本症。可以进行诊断性和治疗性腹腔镜手术，在发现病灶后取组织活检，以确立诊断。通过电凝及激光破坏病灶，还可以行腹腔镜骶前神经切除术。经治疗，大部分患者的腹痛可以缓解，甚至消失[8]。
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盆腹腔粘连是引起本组妇女下腹痛的又一常见原因，尤其在有下腹部手术史的患者，几乎一半有粘连存在。腹腔镜下发现粘连后，即刻行粘连分离术，可以缓解本原因引起的疼痛。
慢性炎症，如慢性附件炎，慢性阑尾炎常导致反复发作的下腹痛。此时运用腹腔镜不仅可以观察到器官的形态改变，还可以借助于腹水的细胞学检查，活组织病理学检查及渗出物的细胞学检查确立诊断，指导治疗。同时还可以通过腹腔镜行渗出物及感染灶清除，病变器官切除，盆腹腔冲洗等方法消灭炎症，治愈疼痛。
通常情况下，小的卵巢肿瘤不致于引起腹痛，在本组患者中卵巢肿瘤的存在是引起疼痛的原因，或仅仅是巧合，只有等更多的病历做进一步的探讨。但要警惕的是有恶性肿瘤的可能，所以应争取早期诊断和治疗。陈旧性宫外孕患者当病史和症状不典型时，容易误诊，而腹腔镜下，能迅速做出诊断和处理。
值得一提的是，本文病例中有相当一部分(20.4%)患者盆腹腔器官无解剖学改变，却反复诉下腹部疼痛，对这类患者除了要进一步排除肠道、泌尿道的器质性病变外，还证实了疼痛发生的机理是复杂的，它在一定程度上与神经及精神因素密切相关，而不一定都有器质性病变存在。
, http://www.100md.com
(注：本文资料来源于德国柏林新科隆医院妇科，第一作者于1997～1998年在该医院妇科进修)
参考文献
1 Jaroslav F Hulka, Harry Reich. Textbook of laparoscopy. Third edition. The United States of America: W. B. Saunders Company, 1998. 179～188
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3 凌永和. 心理性慢性盆腔疼痛.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：293
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4 刘 文，罗丽兰.子宫内膜异位症流行病学研究现状.实用妇产科杂志，1998， 14(3)：131
5 刘 勃.慢性盆腔疼痛发病率及病因分析.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：303
6 欧阳云.电视腹腔镜对慢性盆腔疼痛的诊治.实用妇产科杂志，1998， 14(6)：305
7 Cunanan R G Jr. Laparoscopy findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol, 1983, 146:589
8 Mcparland P, Halligan AW, Taylor DJ. Laparoscopic laser treatment for endometriosis. Gynecol Obstet Invest, 1997, 44(1):38, http://www.100md.com