核磁共振检查对经蝶入路切除大型垂体腺瘤的意义
作者：黄 勤 曹国彬 曾白云 朱建
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：经蝶手术；垂体大腺瘤；显微外科；核磁共振
广东医学990612摘要：目的 探讨核磁共振(MRI)检查对经蝶入路切除大型垂体腺瘤的意义。方法 69例大型、巨大型垂体腺瘤，男性41例，女性28例。术前均行MRI检查测量，所有病人经蝶进行显微手术。结果 本组肿瘤全切除56例，占81.2%。结论 MRI检查对大型、巨大型垂体腺瘤采用经蝶显微手术十分有帮助，经蝶显微手术仍是一种较为实用的手术。
The signification about the MRI examination to transsphenoidal microoperation on large pituitary adenomas
, http://www.100md.com
Huang Qin, Cao Guobin, Zeng Baiyun, et al.
Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260
Abstract Objective The significance about the MRI examination to transsphenoidal microoperation on large pituitary adenomas was studied. Methods 69 cases of large and huge pituitary adenomas, 41 males and 28 females, were operated on through transsphenoidal microoperation and MRI examination and analyses were processed before operation. Results In 56 adenoma cases tumors were totally removed (81.2%). Conclusion MRI examination of large and huge pituitary adenomas is very helpful for transsphenoidal microoperation. It still is a practicable method of surgery.
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Key words Transsphenoidal operation Large and huge pituitary adenomas Microsurgery Nuclear magnetic resonance
放射治疗的发展给垂体腺瘤治疗带来了新的认识，一些小型或微型垂体腺瘤被非手术的放疗方法所处理。然而，大型或巨大型垂体腺瘤仍推荐手术治疗。1993年10月～1998年12月我们采用单鼻孔前庭切口经蝶入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤69例，术前均进行了核磁共振(MRI)检查。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 69例中男性41例，女性28例。年龄16～61岁，平均35岁。病理类型：嫌色细胞瘤60例，嗜酸性细胞瘤5例，混合性细胞瘤4例。
1.2 临床表现 视力减退68例，双颞偏盲40例，双眼失明1例，单眼失明1例，闭经22例，泌乳16例，头痛33例，头晕7例，肥胖7例，性功能减退5例，多饮多尿5例，肢端肥大2例。
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1.3 MRI影像学检查 蝶鞍扩大69例，鞍底破坏20例；肿瘤最大径2～3 cm者19例，～4 cm 22例，～5 cm 15例，～6 cm 10例，>6 cm 3例；肿瘤囊变12例，肿瘤卒中17例，肿瘤长入蝶窦内10例，侵蚀性肿瘤19例。
1.4 MRI片上的观察 ①取MRI片矢状面的中线片，由鼻孔中点至蝶窦内鞍底最低点的连线，测量其长度。此线的长度为手术时使用鼻扩张器的深度。②同MRI片矢状面的中线片，可见肿瘤图像。通过蝶窦内鞍底最低点向肿瘤鞍上最高点，为清除肿瘤方向。
1.5 内分泌学分类 无分泌功能性腺瘤30例，分泌功能性腺瘤39例中，泌乳激素性腺瘤32例，生长激素性腺瘤7例。
1.6 治疗结果及随访 暂时性术后多饮多尿7例，暂时性脑脊液漏4例。肿瘤全切除56例(81.2%)，大部分肿瘤切除7例，部分肿瘤切除6例。本组无死亡病例。部分肿瘤切除者中，2例改经开颅手术，4例放射治疗。大部分肿瘤切除7例中，手术后再作放疗。视力除1例术前双目失明外，其他都较术前明显好转。病人都恢复正常工作。术后MRI随访3个月～5 a，5例疑有肿瘤复发，观察6个月后，MRI上的高信号形态与大小不变。
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2 讨论
1909年Hirsch等首先报告经蝶入路手术。当时由于众多因素与条件所限，影响手术结果。近数十年发展，由于显微外科技术开展与抗生素的应用，再度使经蝶显微外科手术成为治疗垂体腺瘤的主要方法之一。但近年来，放射治疗，包括伽玛刀在内，可对小型或微型腺瘤进行处理。而大型、巨大型垂体腺瘤，由于放射治疗，尤其伽玛刀害怕损伤视神经，因而，极力推荐手术治疗。然而，经蝶入路显微手术技巧以及手术各方面各家思路不一[1，2]。
2.1 有关垂体腺瘤在MRI上的观察
尽管病人都进行了CT、头颅X线平片的观察，但垂体腺瘤进行MRI检查非常必要，而且MRI检查可以代替上述两种检查。不过，MRI要作三维平面扫描，即水平、冠状与矢状。这样更能了解肿瘤与周围解剖的关系。我们可以在MRI片上观察以下几点。
, 百拇医药
2.1.1 肿瘤大小与生长方向 冠状面可以见肿瘤与视神经、颈内动脉之间关系。矢状面可以见肿瘤与鞍底、蝶窦以及肿瘤上方与下丘脑、脑干之间关系。通常我们将肿瘤的生长分为两种：一种为侵蚀性生长，本组19例。其中一种肿瘤多为向蝶窦内侵犯破坏，向两侧海绵窦生长，本组6例；另外一种为包绕颈内动脉，向上方侵蚀，本组13例。另一种为膨胀性生长，本组50例。肿瘤也会向蝶窦内侵犯，但不向两侧包绕颈内动脉。后者应考虑优先选经蝶入路。此外，如前所述。MRI片矢状面通过鞍底与肿瘤最大直径方向作线，即为术中清除肿瘤的主要方向。
2.1.2 肿瘤的性质 MRI片上肿瘤的性质表现分三种：①肿瘤囊性变。MRI肿瘤表现T2加权相为高信号，T1加权相为低信号。②肿瘤坏死出血。MRI上肿瘤T1与T2加权相均为高信号。③肿瘤质地。MRI上肿瘤T2为等信号说明肿瘤质地较硬。前两者宜经蝶入路手术。
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2.1.3 蝶窦的情况 蝶窦气化情况是判断是否采取经蝶手术的关键之一。通常，从MRI片矢状位上可清楚见到蝶窦气化情况。蝶窦气化良好者，宜经蝶手术。同时，MRI片矢状位与冠状位上都可见到蝶窦内的分隔。肿瘤破坏鞍底向蝶侵犯，如果蝶窦内有分隔，就会支撑，使蝶窦内结构复杂化。
2.2 有关手术细节问题[1，3]
2.2.1 切口 经蝶手术已有几种切口。经上鼻道、下鼻道、经筛、经上颌窦、经颚、经唇下下鼻道等。目前大多学者采用经鼻的方法[4]，相比之下，较其它方法优越，因为这种切口创伤小，避免经唇下入路产生上唇麻木的不足。我们采用经单鼻孔前庭切口，同于邬祖良等应用的切口[1，2，4]。通过手术的摸索，认为先切一个小口，暴露软骨后再扩大切口。切口向下，分离颌面，就不会撕破粘膜。如鼻孔很小，则要切开半个鼻柱。
2.2.2 确认蝶窦 将鼻软骨推向对侧后，置入扩张器，根据三点确认蝶窦前壁：①可见两侧的蝶窦开口。蝶窦为一位蝶骨体内的空腔，其前方有开口，左、右各一，分别与鼻腔相通。②蝶窦嘴的形状。蝶窦嘴为鼻中隔的一个膨部，因此，蝶窦嘴骨的形状为梭型。③应用在MRI矢状位上来确定扩张器叶片的深度。因此，手术中应用上述三点，便可找到蝶窦。
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2.2.3 确认中线 经蝶手术在打开蝶窦后，确认中线十分重要。因为凿开鞍底必须在中线，否则易损伤重要结构。要在显微镜下确认中线，要以垂直板残端为中线。不要以蝶窦内分隔的空间来确认中线，否则易偏离。46%的蝶窦中隔偏离中线，致使成为左、右大小不等的两个腔。28%个体没有中隔，成为一个腔。因此，由于有些病例的蝶窦内存在有分隔，分隔支持鞍底，结果肿瘤破坏的鞍底也偏离了中线。手术中要特别注意。
2.2.4 清除肿瘤 清除肿瘤时，先清除蝶窦内的肿瘤，如能打开肿瘤的囊腔、或肿瘤的卒中部分，则能清除肿瘤的大部分。有时肿瘤较软，用刮匙向四个方向刮除肿瘤，便容易彻底清除肿瘤，但动作要轻柔。惠国桢等[5]认为垂体巨大腺瘤的组织绝大多数脆软，83.33%能满意近全切除。本组全切除56例，占81.2%。肿瘤清除后，可用带线的棉片填入肿瘤腔内。这样，既可以压迫止血，又可以用棉片测定肿瘤体积。还可以用无水酒精棉片填入，这样可以压迫止血，也可以杀死肿瘤包膜残留的细胞。在清除鞍上肿瘤时，要注意方向，前面所讲的为肿瘤的最大径，因此，也是手术中清除肿瘤的主要方向。从手术显微镜的光轴下看，肿瘤向最大径的方向延伸。肿瘤向上生长，往往需要突破鞍隔。有时在MRI上冠状面可见显示葫芦状。肿瘤大部分如果在下面，则易清除肿瘤。如不是这种情况，则难全部清除。手术中麻醉医生配合增加颅内压，可使鞍上肿瘤向鞍内靠近，有学者术前腰穿置管，术中向内注气，使鞍上增加压力，亦可使肿瘤向鞍内靠近。本组19例侵蚀性生长的肿瘤中，6例肿瘤主要向鞍底蝶窦内侵蚀，向海绵窦生长者，采取上述方法耐心操作，能达全切除。13例侵蚀包绕颈内动脉生长的肿瘤，则只能部分或大部分切除。
, 百拇医药
2.2.5 术后情况 垂体大、巨大腺瘤往往影响视力。因此，视力的改善至关重要。本组除1例失明不能恢复外，其他病人视力都有明显改善。这1例失明病人术前双眼完全无光感并嗜睡，术后神志逐渐恢复，复查MRI发现鞍上肿瘤塌下到鞍内。而复查CT所见高密度影不一定就是肿瘤复发，也可能是残留未吸收的明胶海棉填塞物以及增生的纤维组织[5]，本组也有类似情况，可通过随访而证实。部分切除肿瘤的病人，术后仍需要放射治疗。
参考文献
1 Selman WR, Edward R, Laws JR, et al. The occurrence of dual invasion in pituitary adenomas. J Neurosurg, 1986,64:402
2 刘运生，陈善成，袁贤瑞，等.经眶额蝶联合入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤.中华神经外科杂志，1997，5：274
3 Adams CBT, Burke CW. Current modes of treatment of pituitary tumors. Br J Neurosurg, 1993,7:123.
4 邬祖良，刘承基，谭启富，等.经蝶窦入路切口的选择.中华神经外科杂志，1994，4：233
5 惠国桢，朱晓红，王之敏，等.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经外科杂志，1995，2：73, 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：经蝶手术；垂体大腺瘤；显微外科；核磁共振
广东医学990612摘要：目的 探讨核磁共振(MRI)检查对经蝶入路切除大型垂体腺瘤的意义。方法 69例大型、巨大型垂体腺瘤，男性41例，女性28例。术前均行MRI检查测量，所有病人经蝶进行显微手术。结果 本组肿瘤全切除56例，占81.2%。结论 MRI检查对大型、巨大型垂体腺瘤采用经蝶显微手术十分有帮助，经蝶显微手术仍是一种较为实用的手术。
The signification about the MRI examination to transsphenoidal microoperation on large pituitary adenomas
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Huang Qin, Cao Guobin, Zeng Baiyun, et al.
Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260
Abstract Objective The significance about the MRI examination to transsphenoidal microoperation on large pituitary adenomas was studied. Methods 69 cases of large and huge pituitary adenomas, 41 males and 28 females, were operated on through transsphenoidal microoperation and MRI examination and analyses were processed before operation. Results In 56 adenoma cases tumors were totally removed (81.2%). Conclusion MRI examination of large and huge pituitary adenomas is very helpful for transsphenoidal microoperation. It still is a practicable method of surgery.
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Key words Transsphenoidal operation Large and huge pituitary adenomas Microsurgery Nuclear magnetic resonance
放射治疗的发展给垂体腺瘤治疗带来了新的认识，一些小型或微型垂体腺瘤被非手术的放疗方法所处理。然而，大型或巨大型垂体腺瘤仍推荐手术治疗。1993年10月～1998年12月我们采用单鼻孔前庭切口经蝶入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤69例，术前均进行了核磁共振(MRI)检查。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 69例中男性41例，女性28例。年龄16～61岁，平均35岁。病理类型：嫌色细胞瘤60例，嗜酸性细胞瘤5例，混合性细胞瘤4例。
1.2 临床表现 视力减退68例，双颞偏盲40例，双眼失明1例，单眼失明1例，闭经22例，泌乳16例，头痛33例，头晕7例，肥胖7例，性功能减退5例，多饮多尿5例，肢端肥大2例。
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1.3 MRI影像学检查 蝶鞍扩大69例，鞍底破坏20例；肿瘤最大径2～3 cm者19例，～4 cm 22例，～5 cm 15例，～6 cm 10例，>6 cm 3例；肿瘤囊变12例，肿瘤卒中17例，肿瘤长入蝶窦内10例，侵蚀性肿瘤19例。
1.4 MRI片上的观察 ①取MRI片矢状面的中线片，由鼻孔中点至蝶窦内鞍底最低点的连线，测量其长度。此线的长度为手术时使用鼻扩张器的深度。②同MRI片矢状面的中线片，可见肿瘤图像。通过蝶窦内鞍底最低点向肿瘤鞍上最高点，为清除肿瘤方向。
1.5 内分泌学分类 无分泌功能性腺瘤30例，分泌功能性腺瘤39例中，泌乳激素性腺瘤32例，生长激素性腺瘤7例。
1.6 治疗结果及随访 暂时性术后多饮多尿7例，暂时性脑脊液漏4例。肿瘤全切除56例(81.2%)，大部分肿瘤切除7例，部分肿瘤切除6例。本组无死亡病例。部分肿瘤切除者中，2例改经开颅手术，4例放射治疗。大部分肿瘤切除7例中，手术后再作放疗。视力除1例术前双目失明外，其他都较术前明显好转。病人都恢复正常工作。术后MRI随访3个月～5 a，5例疑有肿瘤复发，观察6个月后，MRI上的高信号形态与大小不变。
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2 讨论
1909年Hirsch等首先报告经蝶入路手术。当时由于众多因素与条件所限，影响手术结果。近数十年发展，由于显微外科技术开展与抗生素的应用，再度使经蝶显微外科手术成为治疗垂体腺瘤的主要方法之一。但近年来，放射治疗，包括伽玛刀在内，可对小型或微型腺瘤进行处理。而大型、巨大型垂体腺瘤，由于放射治疗，尤其伽玛刀害怕损伤视神经，因而，极力推荐手术治疗。然而，经蝶入路显微手术技巧以及手术各方面各家思路不一[1，2]。
2.1 有关垂体腺瘤在MRI上的观察
尽管病人都进行了CT、头颅X线平片的观察，但垂体腺瘤进行MRI检查非常必要，而且MRI检查可以代替上述两种检查。不过，MRI要作三维平面扫描，即水平、冠状与矢状。这样更能了解肿瘤与周围解剖的关系。我们可以在MRI片上观察以下几点。
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2.1.1 肿瘤大小与生长方向 冠状面可以见肿瘤与视神经、颈内动脉之间关系。矢状面可以见肿瘤与鞍底、蝶窦以及肿瘤上方与下丘脑、脑干之间关系。通常我们将肿瘤的生长分为两种：一种为侵蚀性生长，本组19例。其中一种肿瘤多为向蝶窦内侵犯破坏，向两侧海绵窦生长，本组6例；另外一种为包绕颈内动脉，向上方侵蚀，本组13例。另一种为膨胀性生长，本组50例。肿瘤也会向蝶窦内侵犯，但不向两侧包绕颈内动脉。后者应考虑优先选经蝶入路。此外，如前所述。MRI片矢状面通过鞍底与肿瘤最大直径方向作线，即为术中清除肿瘤的主要方向。
2.1.2 肿瘤的性质 MRI片上肿瘤的性质表现分三种：①肿瘤囊性变。MRI肿瘤表现T2加权相为高信号，T1加权相为低信号。②肿瘤坏死出血。MRI上肿瘤T1与T2加权相均为高信号。③肿瘤质地。MRI上肿瘤T2为等信号说明肿瘤质地较硬。前两者宜经蝶入路手术。
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2.1.3 蝶窦的情况 蝶窦气化情况是判断是否采取经蝶手术的关键之一。通常，从MRI片矢状位上可清楚见到蝶窦气化情况。蝶窦气化良好者，宜经蝶手术。同时，MRI片矢状位与冠状位上都可见到蝶窦内的分隔。肿瘤破坏鞍底向蝶侵犯，如果蝶窦内有分隔，就会支撑，使蝶窦内结构复杂化。
2.2 有关手术细节问题[1，3]
2.2.1 切口 经蝶手术已有几种切口。经上鼻道、下鼻道、经筛、经上颌窦、经颚、经唇下下鼻道等。目前大多学者采用经鼻的方法[4]，相比之下，较其它方法优越，因为这种切口创伤小，避免经唇下入路产生上唇麻木的不足。我们采用经单鼻孔前庭切口，同于邬祖良等应用的切口[1，2，4]。通过手术的摸索，认为先切一个小口，暴露软骨后再扩大切口。切口向下，分离颌面，就不会撕破粘膜。如鼻孔很小，则要切开半个鼻柱。
2.2.2 确认蝶窦 将鼻软骨推向对侧后，置入扩张器，根据三点确认蝶窦前壁：①可见两侧的蝶窦开口。蝶窦为一位蝶骨体内的空腔，其前方有开口，左、右各一，分别与鼻腔相通。②蝶窦嘴的形状。蝶窦嘴为鼻中隔的一个膨部，因此，蝶窦嘴骨的形状为梭型。③应用在MRI矢状位上来确定扩张器叶片的深度。因此，手术中应用上述三点，便可找到蝶窦。
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2.2.3 确认中线 经蝶手术在打开蝶窦后，确认中线十分重要。因为凿开鞍底必须在中线，否则易损伤重要结构。要在显微镜下确认中线，要以垂直板残端为中线。不要以蝶窦内分隔的空间来确认中线，否则易偏离。46%的蝶窦中隔偏离中线，致使成为左、右大小不等的两个腔。28%个体没有中隔，成为一个腔。因此，由于有些病例的蝶窦内存在有分隔，分隔支持鞍底，结果肿瘤破坏的鞍底也偏离了中线。手术中要特别注意。
2.2.4 清除肿瘤 清除肿瘤时，先清除蝶窦内的肿瘤，如能打开肿瘤的囊腔、或肿瘤的卒中部分，则能清除肿瘤的大部分。有时肿瘤较软，用刮匙向四个方向刮除肿瘤，便容易彻底清除肿瘤，但动作要轻柔。惠国桢等[5]认为垂体巨大腺瘤的组织绝大多数脆软，83.33%能满意近全切除。本组全切除56例，占81.2%。肿瘤清除后，可用带线的棉片填入肿瘤腔内。这样，既可以压迫止血，又可以用棉片测定肿瘤体积。还可以用无水酒精棉片填入，这样可以压迫止血，也可以杀死肿瘤包膜残留的细胞。在清除鞍上肿瘤时，要注意方向，前面所讲的为肿瘤的最大径，因此，也是手术中清除肿瘤的主要方向。从手术显微镜的光轴下看，肿瘤向最大径的方向延伸。肿瘤向上生长，往往需要突破鞍隔。有时在MRI上冠状面可见显示葫芦状。肿瘤大部分如果在下面，则易清除肿瘤。如不是这种情况，则难全部清除。手术中麻醉医生配合增加颅内压，可使鞍上肿瘤向鞍内靠近，有学者术前腰穿置管，术中向内注气，使鞍上增加压力，亦可使肿瘤向鞍内靠近。本组19例侵蚀性生长的肿瘤中，6例肿瘤主要向鞍底蝶窦内侵蚀，向海绵窦生长者，采取上述方法耐心操作，能达全切除。13例侵蚀包绕颈内动脉生长的肿瘤，则只能部分或大部分切除。
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2.2.5 术后情况 垂体大、巨大腺瘤往往影响视力。因此，视力的改善至关重要。本组除1例失明不能恢复外，其他病人视力都有明显改善。这1例失明病人术前双眼完全无光感并嗜睡，术后神志逐渐恢复，复查MRI发现鞍上肿瘤塌下到鞍内。而复查CT所见高密度影不一定就是肿瘤复发，也可能是残留未吸收的明胶海棉填塞物以及增生的纤维组织[5]，本组也有类似情况，可通过随访而证实。部分切除肿瘤的病人，术后仍需要放射治疗。
参考文献
1 Selman WR, Edward R, Laws JR, et al. The occurrence of dual invasion in pituitary adenomas. J Neurosurg, 1986,64:402
2 刘运生，陈善成，袁贤瑞，等.经眶额蝶联合入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤.中华神经外科杂志，1997，5：274
3 Adams CBT, Burke CW. Current modes of treatment of pituitary tumors. Br J Neurosurg, 1993,7:123.
4 邬祖良，刘承基，谭启富，等.经蝶窦入路切口的选择.中华神经外科杂志，1994，4：233
5 惠国桢，朱晓红，王之敏，等.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经外科杂志，1995，2：73, 百拇医药