268例甲亢病人的肌活检及临床分析
作者：刘广钊 刘 红 梁季鸿 蒙必辉 韦政清
单位：刘广钊 刘 红 梁季鸿 蒙必辉 (广西医科大学第一附属医院内分泌科 南宁 530021); 韦政清 病理科
关键词：甲亢肌病；肌活检；肌病理；超微结构；线粒体
广西医科大学学报990630
摘要 目的：为了观察甲亢病人治疗前后的肌病理改变。方法：对268例住院甲亢病人在抗甲状腺药物治疗前作肌病理活检及对16例有肌病理改变者进行治疗后肌活检复查。260例进行光镜检查和8例进行电镜检查。结果：在268例肌活检中，28.7%(77/268)的甲亢病人有肌病理改变，14.3%(3/21)在临床已诊断甲亢肌病者，无肌病理改变，25%(4/16)有肌病理改变的病例在甲亢治疗后，其肌病理改变仍未恢复。结论：甲亢病人的肌病理改变是常见的，其发生率与甲亢的病程及病情的轻重程度有关。肌病理的恢复与肌萎缩的程度有关，其恢复的时间要比甲亢症状恢复的时间长。
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中国图书资料分类法分类号 R582.1
CLINICAL ANALYSIS ON THE RESULTS OF MUSCLE BIOPSY OF 268 CASES OF HYPERTHYROIDISM
Liu Guangzhao,Liu Hong,Liang Jihong,et al
(The First Affiliated Hopspital of Guangxi Medical University, Nanning,530021)
Abstract Objective:To observe the pathological changes of the muscular structure in the patient suffering from hyperthyroidism.Methods:The muscle tissues from 268 cases of hyperthyroidism that were hospitalized in our department were examined in biopsy before anti-thyroid drug (ATD) treatments.Within this group of patients,16 cases with muscle pathologic changes had been in biopsy twice before and after ATD.260 cases were examined microscopi ally and 8 cases by electron microscope.Results:77 cases (28.7%) out of 268 cases had muscle pathologic changes,3 cases (14.3%) out of 21 cases had not muscle pathologic changes in thyrotoxic myopathy who had been diagnosed from clincal experiensces;4 cases (25%) out of 16 cases that had obvious muscle pathologic changes had not remarkably recovered in biopsy after treatments.Conclusion:Muscle pathologic changes in hyperthyroidism is common.Its incidence is well correlated with the course of disease and severity degree of the disease.Its recovery is well correlated with degree of amyotrophy.Its duration of recovery induced by hyperthyroidism is longer than that of hyperthyroidism symptom itself.
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Key words thyrotoxic myopathy；muscle biopsy；muscle pathology；ultramicroscopic structure；mitochondrial
甲状腺机能亢进症(甲亢)病人常有易疲劳、困乏、无力等症状，合并肌病亦较为常见。对我院1994～1998年收治的268例甲亢病人进行肌肉活检，旨在了解甲亢性肌病的发生率及其临床关系，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组268例，男136例，女132例，年龄17～68岁，平均38.6岁，病程从1个月至15年。临床上经本科及神经内科诊断为甲亢性肌病者21例，其中包括急性甲亢性肌病1例，甲亢并周期性麻痹5例，慢性甲亢性肌病12例，甲亢并重症肌无力3例。268例病人肌肉穿刺病理检查，结果有肌病理改变77例，发生率达28.7%，而临床上诊断为甲亢性肌病的21例中，18例有肌病理改变，3例无改变(1例急性甲亢性肌病，2例甲亢并周期性麻痹)。
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1.2 临床表现：本组病例有怕热、多汗、食亢、心悸、消瘦等高代谢症群226例，194例甲状腺Ⅰ～Ⅲ度肿大，96例有血管杂音，235例诉说有易疲劳、困乏、无力，尤其在出汗、劳累后明显，肌无力以下肢为主，上肢次之，近端肌重于远端肌，18例有不同程度的肌萎缩，多呈对称性，以肌体近端肌萎缩明显,主要累及臀肌、股四头肌、岗上肌、斜方肌和肱二头肌等。临床诊断的21例甲亢性肌病中，18例有肌萎缩，3例无肌萎缩，有肌萎缩的病例，肌活检上均具备甲亢肌病的病理改变。
1.3 实验室检查：本组268例均做T3、T4、FT3、FT4、M-TSH等检查，所有病例均有一项至多项甲状腺功能异常；130例做131I检查，其中107例高于正常；全部病例均做血清钾及心电图检查，结果35例偏低(2.1～3.5 mmol/L),10例心电图提示有u波。在5例甲亢并周期性麻痹病人中，4例入院时血钾降低，1例正常。198例心电图提示窦性心动过速，54例提示有ST段改变及T波低平。
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1.4 治疗：本组病例均用过抗甲状腺药物治疗，时间最短2个月,最长达14年,同时使用过肌苷、ATP、心得安、B族维生素等，部分病人补充氯化钾，肌无力症状多在治疗1～2周后逐渐好转，合并肌萎缩或合并重症肌无力的病例，肌力恢复较慢，尤其后者，多需在甲亢症状控制后才逐渐恢复，并需同时服用吡斯的明。16例肌病理有改变的患者，包括临床诊断的慢性甲亢性肌病5例，甲亢并重症肌无力2例，在治疗11～21个月后，再做肌活检复查，结果发现12例肌病理恢复正常，4例仍有异常，这包括慢性甲亢性肌病3例，甲亢并重症肌无力1例。
1.5 肌肉活检：患者住院一周内，用本院自制的“负压旋切针”(Rota-Cut)进行肌活检，取股四头肌202例,臀大肌45例，三角肌14例，腓肠肌7例。光镜所见：260例光镜检查，有肌病理改变者69例，占26.5%。其主要改变为横纹肌模糊不清78.3%(54/69)，肌纤维大小不等65.2%(45/69)，肌纤维萎缩56.5%(39/69)，透明性变52.2%(36/69)，肌膜核增多47.8%(33/69)，空泡性变37.7%(26/69)，横纹肌消失30.4%(21/69)，肌纤维部分消失并间质结缔组织增生15.9%(11/69)，肌纤维炎症并淋巴细胞浸润11.6%(6/29)，肌纤维断裂变形2.9%(2/69)。电镜所见：检查8例，包括临床已诊断的慢性甲亢肌病4例，甲亢并周期性麻痹1例，甲亢并重症肌无力1例，临床未诊为甲亢肌病，但体格明显消瘦者2例，8例病人均有不同程度的肌病理改变，其主要为肌原纤维间隙增宽62.5%(5/8)，肌膜突起呈波浪状50%(4/8)，肌膜下肌原纤维稀疏37.5%(3/8)，肌核增多25%(2/8)，线粒体异常改变66.7%(6/8)，其中包括数目增多5例，变性3例，肿胀3例，萎缩1例，z线排列不齐、其嵴模糊不清各1例。
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2 讨 论
甲亢性肌病在甲亢中的发生率，文献报道不多。然而，有关慢性甲亢性肌病的发生率报道较多，发生率为2.8%[1]及16.6%[2]。本组临床诊断的甲亢性肌病的发生率达7.8%(21/268)，而慢性甲亢性肌病的发生率达4.5%(12/268)，这与文献报道相仿。但肌病理诊断有甲亢性肌病者高达28.7%(77/268)，有关这方面的资料未见报道。可见，临床上表现为易疲劳、无力、行走或活动困难的甲亢病人均存在肌病的可能，特别是甲亢病情严重，体格消瘦，治疗后肌无力症状改变不明显，即使肌萎缩表现不明显，亦应考虑甲亢性肌病的存在，此时做肌活检，对诊断有较大的价值。本组病例有56例临床上未诊断甲亢性肌病，但肌病理改变的特征较明显存在，结合病史，这些病人均有病程较长、症状较重或者病人有减药、停药后甲亢反复发作等特点，而肌萎缩现象并不明显。因此，甲亢性肌病的发生与病程的长短、病情的程度有一定的关系，这与文献报道相类似[2]。但亦有报道[3]肌病的发生与甲亢病程无明显关系，可发生在甲亢之前后，或与甲亢同时出现。临床上，如仅根据肌无力症状及有无肌萎缩而诊断甲亢性肌病，势必会使部分肌病患者漏诊。本组有3例甲亢性肌病无病理改变的表现(1例急性甲亢性肌病，2例甲亢并周期性麻痹)。这也许与病程较短或肌活检的部位、时间有关。在甲亢并周期性麻痹病人，如果不存在慢性肌病，仅表现为钾代谢的紊乱，这部分病人肌病理改变不明显。
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甲亢性肌病的发生机理，目前认为是甲亢时过多的甲状腺素抑制了磷酸肌酸激酶的活性，使骨骼肌内肌酸和磷酸肌酸含量减少，同时甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，使其发生肿胀、变性，出现肌细胞能量代谢紊乱，导致肌细胞内ATP含量减少，致使肌无力甚至肌萎缩[4]。人体近端肌群主要由肌红纤维组成，线粒体含量丰富，故肌病常先累及近端肌群。最新的资料表明[5]，线粒体的异常改变是甲亢性肌病的主要原因。本组8例电镜检查的标本中，6例线粒体有异常改变,这与以上观点相同。
甲亢性肌病为可逆性疾病，如能对甲亢采取及时、恰当和有效的治疗，则可减少或避免甲亢性肌病的发生，加速肌病的恢复。本组对肌病理有改变者做了16例治疗后复查，结果有4例肌病理仍有异常，并且这4例均是治疗前已诊断的甲亢性肌病患者，治疗前均有较明显的肌萎缩。可见，有肌萎缩的肌病比无肌萎缩的肌病恢复更加缓慢，这与Ramsay[6]认为甲亢性肌病的肌萎缩在治疗后需要较长的时间才能恢复的观点相一致。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 黄惠芬，郭玉璞，汤晓英，等.慢性甲状腺机能亢进性肌病.临床神经病学杂志，1992，5(2)：80
2 江 蓓，张宝珠.甲亢肌病的表现及其处理.中国实用内科杂志，1997，17(12)：714
3 孙 梅，李秀均.甲亢肌病32例临床分析.实用医学杂志，1990，10(5)：242
4 张裕如.慢性甲亢性肌病.国外医学内分泌分册，1986，(6)：141
5 Lioreta J,Roquer J,Corminas JM,et al.Hyperthyroid myopathy with mitocnondriol paracry-stalin retangular inclusions.Ultrastruct Pathol,1996,20(1):61～65
6 Ramsay ID.Muscle dysfunction in hyperthyroidism.Lancet,1966,2:931
收稿日期：1998-02-08, 百拇医药
单位：刘广钊 刘 红 梁季鸿 蒙必辉 (广西医科大学第一附属医院内分泌科 南宁 530021); 韦政清 病理科
关键词：甲亢肌病；肌活检；肌病理；超微结构；线粒体
广西医科大学学报990630
摘要 目的：为了观察甲亢病人治疗前后的肌病理改变。方法：对268例住院甲亢病人在抗甲状腺药物治疗前作肌病理活检及对16例有肌病理改变者进行治疗后肌活检复查。260例进行光镜检查和8例进行电镜检查。结果：在268例肌活检中，28.7%(77/268)的甲亢病人有肌病理改变，14.3%(3/21)在临床已诊断甲亢肌病者，无肌病理改变，25%(4/16)有肌病理改变的病例在甲亢治疗后，其肌病理改变仍未恢复。结论：甲亢病人的肌病理改变是常见的，其发生率与甲亢的病程及病情的轻重程度有关。肌病理的恢复与肌萎缩的程度有关，其恢复的时间要比甲亢症状恢复的时间长。
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中国图书资料分类法分类号 R582.1
CLINICAL ANALYSIS ON THE RESULTS OF MUSCLE BIOPSY OF 268 CASES OF HYPERTHYROIDISM
Liu Guangzhao,Liu Hong,Liang Jihong,et al
(The First Affiliated Hopspital of Guangxi Medical University, Nanning,530021)
Abstract Objective:To observe the pathological changes of the muscular structure in the patient suffering from hyperthyroidism.Methods:The muscle tissues from 268 cases of hyperthyroidism that were hospitalized in our department were examined in biopsy before anti-thyroid drug (ATD) treatments.Within this group of patients,16 cases with muscle pathologic changes had been in biopsy twice before and after ATD.260 cases were examined microscopi ally and 8 cases by electron microscope.Results:77 cases (28.7%) out of 268 cases had muscle pathologic changes,3 cases (14.3%) out of 21 cases had not muscle pathologic changes in thyrotoxic myopathy who had been diagnosed from clincal experiensces;4 cases (25%) out of 16 cases that had obvious muscle pathologic changes had not remarkably recovered in biopsy after treatments.Conclusion:Muscle pathologic changes in hyperthyroidism is common.Its incidence is well correlated with the course of disease and severity degree of the disease.Its recovery is well correlated with degree of amyotrophy.Its duration of recovery induced by hyperthyroidism is longer than that of hyperthyroidism symptom itself.
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Key words thyrotoxic myopathy；muscle biopsy；muscle pathology；ultramicroscopic structure；mitochondrial
甲状腺机能亢进症(甲亢)病人常有易疲劳、困乏、无力等症状，合并肌病亦较为常见。对我院1994～1998年收治的268例甲亢病人进行肌肉活检，旨在了解甲亢性肌病的发生率及其临床关系，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组268例，男136例，女132例，年龄17～68岁，平均38.6岁，病程从1个月至15年。临床上经本科及神经内科诊断为甲亢性肌病者21例，其中包括急性甲亢性肌病1例，甲亢并周期性麻痹5例，慢性甲亢性肌病12例，甲亢并重症肌无力3例。268例病人肌肉穿刺病理检查，结果有肌病理改变77例，发生率达28.7%，而临床上诊断为甲亢性肌病的21例中，18例有肌病理改变，3例无改变(1例急性甲亢性肌病，2例甲亢并周期性麻痹)。
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1.2 临床表现：本组病例有怕热、多汗、食亢、心悸、消瘦等高代谢症群226例，194例甲状腺Ⅰ～Ⅲ度肿大，96例有血管杂音，235例诉说有易疲劳、困乏、无力，尤其在出汗、劳累后明显，肌无力以下肢为主，上肢次之，近端肌重于远端肌，18例有不同程度的肌萎缩，多呈对称性，以肌体近端肌萎缩明显,主要累及臀肌、股四头肌、岗上肌、斜方肌和肱二头肌等。临床诊断的21例甲亢性肌病中，18例有肌萎缩，3例无肌萎缩，有肌萎缩的病例，肌活检上均具备甲亢肌病的病理改变。
1.3 实验室检查：本组268例均做T3、T4、FT3、FT4、M-TSH等检查，所有病例均有一项至多项甲状腺功能异常；130例做131I检查，其中107例高于正常；全部病例均做血清钾及心电图检查，结果35例偏低(2.1～3.5 mmol/L),10例心电图提示有u波。在5例甲亢并周期性麻痹病人中，4例入院时血钾降低，1例正常。198例心电图提示窦性心动过速，54例提示有ST段改变及T波低平。
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1.4 治疗：本组病例均用过抗甲状腺药物治疗，时间最短2个月,最长达14年,同时使用过肌苷、ATP、心得安、B族维生素等，部分病人补充氯化钾，肌无力症状多在治疗1～2周后逐渐好转，合并肌萎缩或合并重症肌无力的病例，肌力恢复较慢，尤其后者，多需在甲亢症状控制后才逐渐恢复，并需同时服用吡斯的明。16例肌病理有改变的患者，包括临床诊断的慢性甲亢性肌病5例，甲亢并重症肌无力2例，在治疗11～21个月后，再做肌活检复查，结果发现12例肌病理恢复正常，4例仍有异常，这包括慢性甲亢性肌病3例，甲亢并重症肌无力1例。
1.5 肌肉活检：患者住院一周内，用本院自制的“负压旋切针”(Rota-Cut)进行肌活检，取股四头肌202例,臀大肌45例，三角肌14例，腓肠肌7例。光镜所见：260例光镜检查，有肌病理改变者69例，占26.5%。其主要改变为横纹肌模糊不清78.3%(54/69)，肌纤维大小不等65.2%(45/69)，肌纤维萎缩56.5%(39/69)，透明性变52.2%(36/69)，肌膜核增多47.8%(33/69)，空泡性变37.7%(26/69)，横纹肌消失30.4%(21/69)，肌纤维部分消失并间质结缔组织增生15.9%(11/69)，肌纤维炎症并淋巴细胞浸润11.6%(6/29)，肌纤维断裂变形2.9%(2/69)。电镜所见：检查8例，包括临床已诊断的慢性甲亢肌病4例，甲亢并周期性麻痹1例，甲亢并重症肌无力1例，临床未诊为甲亢肌病，但体格明显消瘦者2例，8例病人均有不同程度的肌病理改变，其主要为肌原纤维间隙增宽62.5%(5/8)，肌膜突起呈波浪状50%(4/8)，肌膜下肌原纤维稀疏37.5%(3/8)，肌核增多25%(2/8)，线粒体异常改变66.7%(6/8)，其中包括数目增多5例，变性3例，肿胀3例，萎缩1例，z线排列不齐、其嵴模糊不清各1例。
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2 讨 论
甲亢性肌病在甲亢中的发生率，文献报道不多。然而，有关慢性甲亢性肌病的发生率报道较多，发生率为2.8%[1]及16.6%[2]。本组临床诊断的甲亢性肌病的发生率达7.8%(21/268)，而慢性甲亢性肌病的发生率达4.5%(12/268)，这与文献报道相仿。但肌病理诊断有甲亢性肌病者高达28.7%(77/268)，有关这方面的资料未见报道。可见，临床上表现为易疲劳、无力、行走或活动困难的甲亢病人均存在肌病的可能，特别是甲亢病情严重，体格消瘦，治疗后肌无力症状改变不明显，即使肌萎缩表现不明显，亦应考虑甲亢性肌病的存在，此时做肌活检，对诊断有较大的价值。本组病例有56例临床上未诊断甲亢性肌病，但肌病理改变的特征较明显存在，结合病史，这些病人均有病程较长、症状较重或者病人有减药、停药后甲亢反复发作等特点，而肌萎缩现象并不明显。因此，甲亢性肌病的发生与病程的长短、病情的程度有一定的关系，这与文献报道相类似[2]。但亦有报道[3]肌病的发生与甲亢病程无明显关系，可发生在甲亢之前后，或与甲亢同时出现。临床上，如仅根据肌无力症状及有无肌萎缩而诊断甲亢性肌病，势必会使部分肌病患者漏诊。本组有3例甲亢性肌病无病理改变的表现(1例急性甲亢性肌病，2例甲亢并周期性麻痹)。这也许与病程较短或肌活检的部位、时间有关。在甲亢并周期性麻痹病人，如果不存在慢性肌病，仅表现为钾代谢的紊乱，这部分病人肌病理改变不明显。
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甲亢性肌病的发生机理，目前认为是甲亢时过多的甲状腺素抑制了磷酸肌酸激酶的活性，使骨骼肌内肌酸和磷酸肌酸含量减少，同时甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，使其发生肿胀、变性，出现肌细胞能量代谢紊乱，导致肌细胞内ATP含量减少，致使肌无力甚至肌萎缩[4]。人体近端肌群主要由肌红纤维组成，线粒体含量丰富，故肌病常先累及近端肌群。最新的资料表明[5]，线粒体的异常改变是甲亢性肌病的主要原因。本组8例电镜检查的标本中，6例线粒体有异常改变,这与以上观点相同。
甲亢性肌病为可逆性疾病，如能对甲亢采取及时、恰当和有效的治疗，则可减少或避免甲亢性肌病的发生，加速肌病的恢复。本组对肌病理有改变者做了16例治疗后复查，结果有4例肌病理仍有异常，并且这4例均是治疗前已诊断的甲亢性肌病患者，治疗前均有较明显的肌萎缩。可见，有肌萎缩的肌病比无肌萎缩的肌病恢复更加缓慢，这与Ramsay[6]认为甲亢性肌病的肌萎缩在治疗后需要较长的时间才能恢复的观点相一致。
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参 考 文 献
1 黄惠芬，郭玉璞，汤晓英，等.慢性甲状腺机能亢进性肌病.临床神经病学杂志，1992，5(2)：80
2 江 蓓，张宝珠.甲亢肌病的表现及其处理.中国实用内科杂志，1997，17(12)：714
3 孙 梅，李秀均.甲亢肌病32例临床分析.实用医学杂志，1990，10(5)：242
4 张裕如.慢性甲亢性肌病.国外医学内分泌分册，1986，(6)：141
5 Lioreta J,Roquer J,Corminas JM,et al.Hyperthyroid myopathy with mitocnondriol paracry-stalin retangular inclusions.Ultrastruct Pathol,1996,20(1):61～65
6 Ramsay ID.Muscle dysfunction in hyperthyroidism.Lancet,1966,2:931
收稿日期：1998-02-08, 百拇医药