泪小管断裂吻合术17例分析
作者：蒋林志 谭少健
单位：(广西医科大学第一附属医院眼科 南宁 530021)
关键词：
广西医科大学学报990658
1996～1998年我科对17例泪小管断裂行改良泪小管吻合术，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：17例中男12例，女5例；年龄10～65岁，平均31岁；其中车祸5例，刀伤3例，拳击伤2例，啤酒瓶伤2例，竹子伤2例，狼狗咬伤1例，其它钝击伤2例；右眼7例，左眼10例，均为下泪小管断裂；新鲜伤口13例，陈旧性伤口4例，受伤到手术时间1h至6d，有4例为在其它医院缝合后转来。其中4例距下泪小点3～4mm，7例距下泪小点5～6mm，6例距泪小点6～8mm；伴有眼球穿通伤2例，前房积血1例，均有不同程度眼睑挫裂伤。
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1.2 方法：取6号针头1枚长5.0 cm，封闭尖孔磨钝抛光并打侧孔，弯成适当弧度，取8 cm硬膜外麻导管1段，粗细因患者年龄而异，距一端3 cm处纵向刺一约1 cm长条形孔。①常规消毒、铺巾，结膜囊内滴质量浓度为0.5%的丁卡因3次，质量浓度为2%的利多卡因行筛前神经、眶下神经阻滞麻醉，冲洗并探查伤口情况；不合作的患儿采用全身麻醉并气管插管，以免冲洗液体误入气管。尽量不做创口周围局部麻醉，以免伤口局部肿胀，增加手术困难；②寻找泪小管断端：先扩张下泪小点，然后将腰麻导管盲端自下泪小点插入，从创面中引出。测量断裂长度，断裂端距下泪点，小于6 mm时可采用直接寻找的方法，用有齿镊将伤面按解剖层次分层，两把镊子轻轻相对牵拉可发现泪小管断端呈淡灰色圆环，用肾上腺素棉签收缩创面可见鼻侧断端呈白色喇叭状，用冲洗针头注水即可证实；断端距下泪点大于6 mm时，泪小管泪囊端退缩至眼轮匝肌内寻找困难，此时可扩张上泪小点，将自制6号弯针头套上有透明质酸钠2 ml的针筒上，自上泪小点进入，一边推注透明质酸钠一边进针，经上泪小管，转弯时推注完毕，同时挤压泪囊区，可见透明质酸钠自泪囊侧断端溢出，沿溢出方向继续进针，直至针头露出泪小管断端，切忌强行进针，以免形成假道，亦可注入生理盐水、空气或消毒牛奶，寻找出泪囊侧断端管口，从断端处注入水，鼻腔内感到有水，证明导管已通过泪囊、鼻泪管进入鼻腔；在手术显微镜下寻找失败时，用纹式钳在距离内眦部睑缘3～5 mm处扪清内眦韧带，自伤口向鼻侧稍作分离解剖出内眦韧带，从内眦韧带中部剪断该韧带，显出泪囊，用注射针头在泪囊前壁刺一小孔，再用弯曲探针管向泪小管方向缓缓探入即可找到泪小管鼻侧断端；③扩张下泪小点，将备用麻醉管套上钢丝蕊，自下泪小点进入，自泪小点断端穿出，将钢丝芯露出麻醉管3 mm并插入露出的探针管侧孔内，一边将麻醉管朝前推进，一边退出6号弯针，直到麻醉管自上泪小点出，抽出钢丝芯。用庆大霉素8万单位冲洗创面，沿麻醉管用8-0号无损伤线吻合泪小管壁3针，加固缝合周围组织，原位缝合皮肤及内眦部。夹住麻醉管一端，向管内注水并移动，直到水从鼻腔或口咽部流出，说明管壁上的孔在泪总管或泪囊内。离上泪小点1 mm，平下泪小点处分别剪断导管。部分患者腰麻管从断端泪小管插入经泪囊、鼻泪管到鼻腔，从鼻腔引出后上、下端用胶布固定于额部、颊部皮肤上；④术后常规应用扩生素，并局部滴消炎眼液及地塞米松眼液，1周拆除皮肤线，支撑管保留3个月左右，拔管后隔日冲洗泪道3次，以后每周冲洗1次，至1个月为止。
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2 结 果
2.1 疗效判定：①治愈：无溢泪，泪道冲洗通畅；②好转：无溢泪或溢泪减轻，泪道冲洗部分通畅；③未愈：溢泪，冲洗泪道不通畅。
2.2 治疗结果：17例中，治愈14例，治愈率82.5%，好转2例，好转率11.76%，未愈1例，占5.25%。未愈的1例术后内眦部裂开，为疤痕较重使泪道阻塞所致。术后追踪观察半年至2年。
3 讨 论
外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤，均需行泪小管吻合术。手术的关键是寻找泪囊侧泪小管断端及支撑物(硬膜外麻醉管)的植入、固定。有报道[1]术中采用特制的泪小管吻合器较容易找到泪小管断端，但此种器械较难找到。我们采用上述方法治疗有如下特点：①使用自制针管寻找泪囊侧断端时加用透明质酸钠(用素高捷疗眼膏亦可)，有促进上皮细胞增生等特性[2，4]，同时因探针管头端光滑圆钝能顺利通过泪小管，可减少假道形成机率，又有保护泪小管粘膜的作用，本组17例中术后无1例出现假道；②术后支撑物最少保留4～5周[3]，本组17例均保留3个月。我们将腰麻管两端固定在上、下泪小管内，不易脱落，易于观察；不需长期缝线固定，大大减轻患者术后的痛苦；麻醉管平下泪小点，术后泪液通过导管经小孔进入泪道，避免术后拔管前溢泪，上泪小点管露出1 mm便于术后活动及拔管；孔成长条形术后不易堵塞，反折后能降低管张力，有利于术后上下睑活动；③断裂泪小管退缩明显，位置深，加上组织水肿等因素直视寻找困难，植入支撑物也非易事，采用上述方法治疗均能顺利找到泪囊侧断端及植入支撑物。本组17例手术均在1～2 h内完成。一般认为断端距下泪点小于4 mm时，退缩程度轻，在显微镜直视下容易寻找；大于6 mm时，退缩较明显，直视寻找多有困难，可用注气、注液法或切开泪囊寻找[4，5]。术后内眦部伤口断裂，易引起吻合口断裂，手术失败，故缝合内眦部时一定要严密，按解剖层次缝合创口，最好2针褥式缝线。术后注意炎症反应，及时对症治疗。导管留置时间一般为3个月。过早拔管有可能导致疤痕挛缩。因伤口愈合3个月左右抗拉力强度达到顶点，3个月后抽管减少了再拉伤的机会。术后以庆大霉素加地塞米松冲洗泪道，局部滴氯霉素眼液加地塞米松，以抑制伤口收缩，减少了疤痕收缩及管腔狭窄或闭塞。
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参 考 文 献
1 张怀宝，王效武，张丽军，等.泪小管断裂吻合术.眼外伤职业病杂志，1995，17(1)：66
2 周健强，胡文明，殷汝桂，等.医用透明质酸钠在泪道探通术中的应用.实用眼科杂志，1994，12(3)：236
3 张兰金，刘洛如，泪小管修复术.眼外伤职业病杂志，1994，16(2)：124
4 李绍珍主编.眼科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.933～936
5 支育齐，李 华.显微泪小管断裂吻合术.眼外伤职业病杂志，1994，16(3)：233
广西医科大学学报 1999 Dec;16(6)
收稿日期：1998-10-10, 百拇医药
单位：(广西医科大学第一附属医院眼科 南宁 530021)
关键词：
广西医科大学学报990658
1996～1998年我科对17例泪小管断裂行改良泪小管吻合术，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：17例中男12例，女5例；年龄10～65岁，平均31岁；其中车祸5例，刀伤3例，拳击伤2例，啤酒瓶伤2例，竹子伤2例，狼狗咬伤1例，其它钝击伤2例；右眼7例，左眼10例，均为下泪小管断裂；新鲜伤口13例，陈旧性伤口4例，受伤到手术时间1h至6d，有4例为在其它医院缝合后转来。其中4例距下泪小点3～4mm，7例距下泪小点5～6mm，6例距泪小点6～8mm；伴有眼球穿通伤2例，前房积血1例，均有不同程度眼睑挫裂伤。
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1.2 方法：取6号针头1枚长5.0 cm，封闭尖孔磨钝抛光并打侧孔，弯成适当弧度，取8 cm硬膜外麻导管1段，粗细因患者年龄而异，距一端3 cm处纵向刺一约1 cm长条形孔。①常规消毒、铺巾，结膜囊内滴质量浓度为0.5%的丁卡因3次，质量浓度为2%的利多卡因行筛前神经、眶下神经阻滞麻醉，冲洗并探查伤口情况；不合作的患儿采用全身麻醉并气管插管，以免冲洗液体误入气管。尽量不做创口周围局部麻醉，以免伤口局部肿胀，增加手术困难；②寻找泪小管断端：先扩张下泪小点，然后将腰麻导管盲端自下泪小点插入，从创面中引出。测量断裂长度，断裂端距下泪点，小于6 mm时可采用直接寻找的方法，用有齿镊将伤面按解剖层次分层，两把镊子轻轻相对牵拉可发现泪小管断端呈淡灰色圆环，用肾上腺素棉签收缩创面可见鼻侧断端呈白色喇叭状，用冲洗针头注水即可证实；断端距下泪点大于6 mm时，泪小管泪囊端退缩至眼轮匝肌内寻找困难，此时可扩张上泪小点，将自制6号弯针头套上有透明质酸钠2 ml的针筒上，自上泪小点进入，一边推注透明质酸钠一边进针，经上泪小管，转弯时推注完毕，同时挤压泪囊区，可见透明质酸钠自泪囊侧断端溢出，沿溢出方向继续进针，直至针头露出泪小管断端，切忌强行进针，以免形成假道，亦可注入生理盐水、空气或消毒牛奶，寻找出泪囊侧断端管口，从断端处注入水，鼻腔内感到有水，证明导管已通过泪囊、鼻泪管进入鼻腔；在手术显微镜下寻找失败时，用纹式钳在距离内眦部睑缘3～5 mm处扪清内眦韧带，自伤口向鼻侧稍作分离解剖出内眦韧带，从内眦韧带中部剪断该韧带，显出泪囊，用注射针头在泪囊前壁刺一小孔，再用弯曲探针管向泪小管方向缓缓探入即可找到泪小管鼻侧断端；③扩张下泪小点，将备用麻醉管套上钢丝蕊，自下泪小点进入，自泪小点断端穿出，将钢丝芯露出麻醉管3 mm并插入露出的探针管侧孔内，一边将麻醉管朝前推进，一边退出6号弯针，直到麻醉管自上泪小点出，抽出钢丝芯。用庆大霉素8万单位冲洗创面，沿麻醉管用8-0号无损伤线吻合泪小管壁3针，加固缝合周围组织，原位缝合皮肤及内眦部。夹住麻醉管一端，向管内注水并移动，直到水从鼻腔或口咽部流出，说明管壁上的孔在泪总管或泪囊内。离上泪小点1 mm，平下泪小点处分别剪断导管。部分患者腰麻管从断端泪小管插入经泪囊、鼻泪管到鼻腔，从鼻腔引出后上、下端用胶布固定于额部、颊部皮肤上；④术后常规应用扩生素，并局部滴消炎眼液及地塞米松眼液，1周拆除皮肤线，支撑管保留3个月左右，拔管后隔日冲洗泪道3次，以后每周冲洗1次，至1个月为止。
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2 结 果
2.1 疗效判定：①治愈：无溢泪，泪道冲洗通畅；②好转：无溢泪或溢泪减轻，泪道冲洗部分通畅；③未愈：溢泪，冲洗泪道不通畅。
2.2 治疗结果：17例中，治愈14例，治愈率82.5%，好转2例，好转率11.76%，未愈1例，占5.25%。未愈的1例术后内眦部裂开，为疤痕较重使泪道阻塞所致。术后追踪观察半年至2年。
3 讨 论
外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤，均需行泪小管吻合术。手术的关键是寻找泪囊侧泪小管断端及支撑物(硬膜外麻醉管)的植入、固定。有报道[1]术中采用特制的泪小管吻合器较容易找到泪小管断端，但此种器械较难找到。我们采用上述方法治疗有如下特点：①使用自制针管寻找泪囊侧断端时加用透明质酸钠(用素高捷疗眼膏亦可)，有促进上皮细胞增生等特性[2，4]，同时因探针管头端光滑圆钝能顺利通过泪小管，可减少假道形成机率，又有保护泪小管粘膜的作用，本组17例中术后无1例出现假道；②术后支撑物最少保留4～5周[3]，本组17例均保留3个月。我们将腰麻管两端固定在上、下泪小管内，不易脱落，易于观察；不需长期缝线固定，大大减轻患者术后的痛苦；麻醉管平下泪小点，术后泪液通过导管经小孔进入泪道，避免术后拔管前溢泪，上泪小点管露出1 mm便于术后活动及拔管；孔成长条形术后不易堵塞，反折后能降低管张力，有利于术后上下睑活动；③断裂泪小管退缩明显，位置深，加上组织水肿等因素直视寻找困难，植入支撑物也非易事，采用上述方法治疗均能顺利找到泪囊侧断端及植入支撑物。本组17例手术均在1～2 h内完成。一般认为断端距下泪点小于4 mm时，退缩程度轻，在显微镜直视下容易寻找；大于6 mm时，退缩较明显，直视寻找多有困难，可用注气、注液法或切开泪囊寻找[4，5]。术后内眦部伤口断裂，易引起吻合口断裂，手术失败，故缝合内眦部时一定要严密，按解剖层次缝合创口，最好2针褥式缝线。术后注意炎症反应，及时对症治疗。导管留置时间一般为3个月。过早拔管有可能导致疤痕挛缩。因伤口愈合3个月左右抗拉力强度达到顶点，3个月后抽管减少了再拉伤的机会。术后以庆大霉素加地塞米松冲洗泪道，局部滴氯霉素眼液加地塞米松，以抑制伤口收缩，减少了疤痕收缩及管腔狭窄或闭塞。
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参 考 文 献
1 张怀宝，王效武，张丽军，等.泪小管断裂吻合术.眼外伤职业病杂志，1995，17(1)：66
2 周健强，胡文明，殷汝桂，等.医用透明质酸钠在泪道探通术中的应用.实用眼科杂志，1994，12(3)：236
3 张兰金，刘洛如，泪小管修复术.眼外伤职业病杂志，1994，16(2)：124
4 李绍珍主编.眼科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.933～936
5 支育齐，李 华.显微泪小管断裂吻合术.眼外伤职业病杂志，1994，16(3)：233
广西医科大学学报 1999 Dec;16(6)
收稿日期：1998-10-10, 百拇医药