腰骶部及左腿疼痛、鞍区麻木、小便无力、不规则发热
作者：苗传宝 段仑江
单位：256100 山东省沂源县人民医院
关键词：
中国综合临床990685 1 病历摘要
患者女，28岁。因腰骶部疼痛伴腿疼痛3个月，加重伴鞍区麻木，小便无力，不规则发热3周而于1997年3月12日收住院。患者近3个月来无明显原因地出现腰骶部隐痛，左下肢疼痛，并向外后方向放射，无发热、寒战。近20天来，上述症状明显加重，且出现鞍区麻木、小便无力，不规则发热，大便尚正常。既往史：无结核史和关节炎病史。家族史：其姐患有腰椎肿瘤而于前年病故。体格检查：T 37.4℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 14/7kPa。消瘦面容，一般情况尚可，左右锁骨下、腋下以及双侧腹股沟淋巴结无肿大。心肺未见异常，肝脾未及。骨科情况：腰5骶1棘突处有压痛，腰5与骶1左椎旁有压痛，左拇背伸力Ⅳ级，其它肌力正常，鞍区及左足背皮肤感觉迟钝，左小腿外侧区域性皮肤感觉减退，肛门反射存在。左直腿抬高试验60°(+)，双膝反射存在。左踝反射减弱，双Babinski(-)。实验室检查：WBC、Hb正常，肝功及碱性磷酸酶正常，血沉65mm/h，抗“0”正常，类风湿因子(-)。肝胆B超正常。X光片腰骶椎无骨质性破坏，椎间隙无变窄。CT示L5、S1水平椎管内左侧密度不均占位，椎间盘和骨质未见异常。印象：腰骶椎管内占位。临床诊断：腰骶椎椎管内占位，肿瘤可能性大。
, 百拇医药
2 术前讨论
住院医师：根据病史，患者起病缓慢，腰骶部左下肢疼痛，近来加重且鞍区麻木，不规则发热，小便无力。临床检查：L5、S1棘突有叩击痛。左直腿抬高试验60°(+)，左拇背伸力减弱。实验室检查：WBC正常，血沉增快，患者姐姐有腰椎肿瘤病史。CT示椎管内左侧长条状占位病变。从临床常见病考虑：首先应想到椎管内肿瘤病变，椎管内肿瘤可以是原发的，也可以是继发的；由于该患者为青年女性，既往无其它病史，故转移瘤可能性可除外，但骨关节结核不能完全除外。近年来骨关节结核临床表现不典型，千变万化。特别是该患者消瘦，不规则低热，血沉高，更应想到本病的可能。
主治医师：根据病史、查体和影像学检查，腰骶部椎管内占位病变已基本明确，但引起占位的原因不很清楚，椎管内占位无非为肿瘤、结核、脓肿和椎间盘突出。从临床表现，尤其是不规则发热、血沉增快、CT检查来看，不符合椎间盘病变。由于患者腰骶椎X线片和CT均无骨质破坏，也不支持结核病的诊断；近来患者无感染病史，且白细胞不高，椎管内脓肿也基本除外，故我考虑椎管内肿瘤的诊断比较明确。
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主任医师：以上两位医师分析的比较详细和透彻。从病史、查体和辅助检查来看，诊断椎管内肿瘤已初步明确。椎管内肿瘤可分为原发性和继发性肿瘤。从年龄、临床表现和影像学检查来看，转移瘤不可能。椎管内原发性骨肿瘤可分为硬膜外和硬膜内，硬膜外肿瘤一般是恶性肿瘤，也可以是恶性淋巴细胞瘤。有文献报道，恶性淋巴细胞瘤可发生于椎管内引起脊髓压迫，多发生于胸段，一般很是罕见。硬膜内肿瘤一般为良性，这一点在CT脊髓造影和MRI有更好的显示。由于该患者家庭经济困难，未能行MRI检查，很遗憾。总之，该患者诊断椎管内原发性肿瘤已基本明确，决定行手术检查。
手术所见：1997年3月18日在硬膜外麻醉下行椎管探查：切除L4～S2椎板后，见该段左侧硬脊膜后壁及侧壁有鱼肉样肿瘤组织包绕S1神经根一周，上到L5神经根中下段，下到S2神经根上缘，并与神经根粘连，质脆易出血，仔细彻底剥除肿瘤组织。切下病理组织送病检，术后病理结果示凝固性坏死。将病理切片送山东医科大学附属医院病理科会诊，诊断：非霍奇金恶性淋巴瘤，T淋巴细胞性，术后给予放疗，因体质太差不能耐受而放弃，故改用环磷酰胺，阿霉素，长春新硷和皮质类固醇激素联合化疗。患者曾一度好转。但手术后2个月患者双侧乳房出现多个肿块，各浅表淋巴结肿大疼痛，肝脾亦肿大，肺内广泛转移，于1997年7月3日因呼吸衰竭而死亡。
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3 术后讨论
住院医师：由于我从事临床工作时间短，对恶性淋巴瘤特别是椎管内恶性淋巴瘤的认识所知甚少。请教授谈谈该病的发病情况及其临床表现和治疗进展。
主任医师：恶性淋巴瘤可以发生于任何年龄和任何组织，但是多见于中老年人和免疫功能低下者。临床表现为以慢性进行性周身无力，不规则发热，全身淋巴结肿大、疼痛。本例临床表现比较典型。而发生于椎管内的恶性肿瘤极为少见，部位以胸段为多，它进一步发展可出现瘫痪。本例发生于腰骶段且为青年女性，则更为罕见，因而在临床上很易漏诊和误诊，应引起临床医师高度重视。恶性淋巴瘤的治疗，近年来趋向于以大剂量放疗为首选，效果显著。另外也可采用联合化疗，如阿霉素，长春新硷，环磷酰胺和皮质类固醇激素等，只有出现脊髓或神经根压迫时方可行椎板减压术。总之，通过对该患者的诊治，可以认识到凡不明原因的发热，引起脊髓或神经根压迫者，应想到本病的可能。
[收稿：1998-06-21], 百拇医药
单位：256100 山东省沂源县人民医院
关键词：
中国综合临床990685 1 病历摘要
患者女，28岁。因腰骶部疼痛伴腿疼痛3个月，加重伴鞍区麻木，小便无力，不规则发热3周而于1997年3月12日收住院。患者近3个月来无明显原因地出现腰骶部隐痛，左下肢疼痛，并向外后方向放射，无发热、寒战。近20天来，上述症状明显加重，且出现鞍区麻木、小便无力，不规则发热，大便尚正常。既往史：无结核史和关节炎病史。家族史：其姐患有腰椎肿瘤而于前年病故。体格检查：T 37.4℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 14/7kPa。消瘦面容，一般情况尚可，左右锁骨下、腋下以及双侧腹股沟淋巴结无肿大。心肺未见异常，肝脾未及。骨科情况：腰5骶1棘突处有压痛，腰5与骶1左椎旁有压痛，左拇背伸力Ⅳ级，其它肌力正常，鞍区及左足背皮肤感觉迟钝，左小腿外侧区域性皮肤感觉减退，肛门反射存在。左直腿抬高试验60°(+)，双膝反射存在。左踝反射减弱，双Babinski(-)。实验室检查：WBC、Hb正常，肝功及碱性磷酸酶正常，血沉65mm/h，抗“0”正常，类风湿因子(-)。肝胆B超正常。X光片腰骶椎无骨质性破坏，椎间隙无变窄。CT示L5、S1水平椎管内左侧密度不均占位，椎间盘和骨质未见异常。印象：腰骶椎管内占位。临床诊断：腰骶椎椎管内占位，肿瘤可能性大。
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2 术前讨论
住院医师：根据病史，患者起病缓慢，腰骶部左下肢疼痛，近来加重且鞍区麻木，不规则发热，小便无力。临床检查：L5、S1棘突有叩击痛。左直腿抬高试验60°(+)，左拇背伸力减弱。实验室检查：WBC正常，血沉增快，患者姐姐有腰椎肿瘤病史。CT示椎管内左侧长条状占位病变。从临床常见病考虑：首先应想到椎管内肿瘤病变，椎管内肿瘤可以是原发的，也可以是继发的；由于该患者为青年女性，既往无其它病史，故转移瘤可能性可除外，但骨关节结核不能完全除外。近年来骨关节结核临床表现不典型，千变万化。特别是该患者消瘦，不规则低热，血沉高，更应想到本病的可能。
主治医师：根据病史、查体和影像学检查，腰骶部椎管内占位病变已基本明确，但引起占位的原因不很清楚，椎管内占位无非为肿瘤、结核、脓肿和椎间盘突出。从临床表现，尤其是不规则发热、血沉增快、CT检查来看，不符合椎间盘病变。由于患者腰骶椎X线片和CT均无骨质破坏，也不支持结核病的诊断；近来患者无感染病史，且白细胞不高，椎管内脓肿也基本除外，故我考虑椎管内肿瘤的诊断比较明确。
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主任医师：以上两位医师分析的比较详细和透彻。从病史、查体和辅助检查来看，诊断椎管内肿瘤已初步明确。椎管内肿瘤可分为原发性和继发性肿瘤。从年龄、临床表现和影像学检查来看，转移瘤不可能。椎管内原发性骨肿瘤可分为硬膜外和硬膜内，硬膜外肿瘤一般是恶性肿瘤，也可以是恶性淋巴细胞瘤。有文献报道，恶性淋巴细胞瘤可发生于椎管内引起脊髓压迫，多发生于胸段，一般很是罕见。硬膜内肿瘤一般为良性，这一点在CT脊髓造影和MRI有更好的显示。由于该患者家庭经济困难，未能行MRI检查，很遗憾。总之，该患者诊断椎管内原发性肿瘤已基本明确，决定行手术检查。
手术所见：1997年3月18日在硬膜外麻醉下行椎管探查：切除L4～S2椎板后，见该段左侧硬脊膜后壁及侧壁有鱼肉样肿瘤组织包绕S1神经根一周，上到L5神经根中下段，下到S2神经根上缘，并与神经根粘连，质脆易出血，仔细彻底剥除肿瘤组织。切下病理组织送病检，术后病理结果示凝固性坏死。将病理切片送山东医科大学附属医院病理科会诊，诊断：非霍奇金恶性淋巴瘤，T淋巴细胞性，术后给予放疗，因体质太差不能耐受而放弃，故改用环磷酰胺，阿霉素，长春新硷和皮质类固醇激素联合化疗。患者曾一度好转。但手术后2个月患者双侧乳房出现多个肿块，各浅表淋巴结肿大疼痛，肝脾亦肿大，肺内广泛转移，于1997年7月3日因呼吸衰竭而死亡。
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3 术后讨论
住院医师：由于我从事临床工作时间短，对恶性淋巴瘤特别是椎管内恶性淋巴瘤的认识所知甚少。请教授谈谈该病的发病情况及其临床表现和治疗进展。
主任医师：恶性淋巴瘤可以发生于任何年龄和任何组织，但是多见于中老年人和免疫功能低下者。临床表现为以慢性进行性周身无力，不规则发热，全身淋巴结肿大、疼痛。本例临床表现比较典型。而发生于椎管内的恶性肿瘤极为少见，部位以胸段为多，它进一步发展可出现瘫痪。本例发生于腰骶段且为青年女性，则更为罕见，因而在临床上很易漏诊和误诊，应引起临床医师高度重视。恶性淋巴瘤的治疗，近年来趋向于以大剂量放疗为首选，效果显著。另外也可采用联合化疗，如阿霉素，长春新硷，环磷酰胺和皮质类固醇激素等，只有出现脊髓或神经根压迫时方可行椎板减压术。总之，通过对该患者的诊治，可以认识到凡不明原因的发热，引起脊髓或神经根压迫者，应想到本病的可能。
[收稿：1998-06-21], 百拇医药