软组织肿瘤分期系统的近代概念及其评估
作者：过邦辅 凌励立
单位：过邦辅 上海第二医科大学附属瑞金医院骨科(上海 200025)；凌励立 上海第二医科大学病理解剖教研室
关键词：
肿瘤990601 中图分类号；R738.6 文章标识码：A 文章编号：1000-7431(1999)06-0319-04
肌肉骨骼系统肿瘤和软组织肿瘤的外科分期是当代有关肿瘤研究的一项重要课题，对肿瘤的认识和治疗效果起重要指导作用[1]。肿瘤的分期系统最早使用于宫颈癌，采用TNM系统(T代表原发肿瘤的范围；N代表有否淋巴结转移；M代表远处转移)，如此可确定治疗措施，如手术，放疗或化疗等。肌肉骨骼系统肿瘤的分期首由Enneking[2]创始，成为肌肉骨骼肿瘤学会(Musculoskeletal Tumor Society:MTS)和外科分期系统(Surgical Staging System:SSS)的基础。软组织恶性肿瘤分期首由Hajdu[3].制订，成为美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer.AJCC)的分期基础[4]。这些分期系统虽被广泛采用，但仍存在不少问题，如(1)至今尚无多数肿瘤中心作出统计学方面的评估；(2)某些分期系统的建立是在先进影象检查方法及联合治疗被采用前，故应用效果有一定限制；(3)对一些特殊肿瘤重要指标的变量，如分级，即使经验丰富的医师，仍可有分歧[5]。本文主要评估软组织肿瘤分期系统的动态和今后方向。
, 百拇医药
一、软组织肿瘤的分期系统
这类分期系统不仅对预后有重要意义，同时对类似的肿瘤可按其不同预后因素来分挡，从而评估疗效。一般使用的因素为肿瘤的级别、大小、间室(Compartment)关系和有否转移[6]。分期系统的主要使用价值是对病人群体评估其治疗效应，但对每个病人制订手术治疗方案，帮助并不太大。
(一)AJCC的分期系统 自1997年以来，对软组织肉瘤分期作出重要更改，这新系统应用的特点包括肿瘤的大小，侵袭深度，病理级别和转移、形成四期系统，与原来的分期的不同是第Ⅱ期分为A，B，C三个亚期，而第Ⅲ和第Ⅳ期就不再分亚期，这变更不仅考虑到肿瘤的大小，更考虑到其侵袭深度；另一变更是按照病理分级的变化，Ⅰ级和Ⅱ级为低度恶性，Ⅲ级和Ⅳ级为高度(见表1)。这分期系统的研究资料不仅涉及肢体上的肿瘤，也涉及后腹膜、胸腔、头或颈[7]。这些后列肿瘤比肢体肿瘤更难切除，并容易复发，因此有人认为对肢体的软组织肿瘤，应分别考虑。这系统又有助于识别极少数转移或可能有转移的病人，要着重观察辅助治疗的效果。
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表1 软组织肉瘤的AJCC系统 分期
分级
原发瘤
区域淋巴结转移
远处转移
ⅠA
G1或G2
T1a或T1b
无
M0
ⅠB
, 百拇医药 G1或G2
T2a
无
M0
ⅡA
G1或G2
T2b
无
M0
ⅡB
G3或G4
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T1a或T1b
无
M0
ⅡC
G3或G4
T2a
无
M0
Ⅲ
G3或G4
T2b
, 百拇医药
无
M0
Ⅳ
任何G
任何T
No或N1
M1
ⅠA=低级，小和浅或深；ⅠB=低级，大和浅
ⅡA=低级，大和深；ⅡB=高级，小和浅或深；ⅡC=高级，大和浅
Ⅲ=高级，大和深
Ⅳ=有转移，不论大小和深浅
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G1=分化良好；G2=中度分化；G3=分化不良；G4=未分化
T1=5 cm以内；T1a=T1肿瘤较浅；T1b=T1肿瘤较深或侵袭浅T1bT1a=T1
筋膜，包括所有腹膜内脏器病损，或侵袭大血管的病损，或处于胸腔，头或颈的病损
T2=大于5 cm病损；T2a=浅病损；T2b=深病损
N0=无区域淋巴结转移；N1=有区域淋巴结转移
, 百拇医药
M0=无远处转移；M1=有远处转移
(二)Enneking 等设计的手术分期系统(MTS或SSS) 它适用于软组织肿瘤。这设计是在广泛使用CT，MRI，术前化疗和术前、术后放疗以前判定的，所以很难作出肿瘤的精确定位，而往往采用根治性手术边缘[8]，以防局部复发。这分期系统基于：组织病理分级(G)，部位(T)和转移(M)。G分为G1和G2；前者转移率小于25%，后者转移率大于25%。解剖位置(T)：目前可在手术前用CT，MRI G2更正确地判定，若肿瘤有天然屏障，如骨的筋膜，滑膜，骨膜或软骨来制约，则可认为是间室内；若肿瘤本身已出现于间室外或因骨折，出血，或因污染而越过屏障，则为间室外(见表2)。因此目前使用CT和MRI，对肿瘤在软组织内的认识可以更清楚。表3显示间室内和间室外的肿瘤范围及其转换，有利于制订手术的决策。表2 MTS(SSS)系统的分期 分期
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分级
部位
转移
ⅠA
G1
T1
Mo
ⅠB
G1
T2
Mo
ⅡA
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G2
T1
Mo
ⅡB
G2
T2
Mo
Ⅲ
G1或G2
T1或T2
M1
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G1=低级；G2=高级
T1=间室内；T2=间室外
Mo=无区域或远处转移；M1=有区域或远处转移表3 手术部位与间室的关系(Enneking等) 间室内(T1)
间室外(T2)
骨内
软组织延伸
关节内
软组织延伸
浅筋膜至深筋膜
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深筋膜延伸
筋膜内间室
筋膜外间室
手/足的指趾线
中足和后足
小腿后方
间室
小腿前外方
腰-股三角
大腿前方，内侧和后侧
骨盆内
臀部
手中部
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前臂掌侧和背侧
肘前窝
臂的前侧和后侧
腋
肩胛骨旁
锁骨旁
脊旁
有人认为MTS(或称SSS)分级系统的制订，是在广泛使用先进的影象检查和辅助治疗之前进行的。因此认为比较落后和简单，但其优点是有利于确定手术方案；对成人的软组织肉瘤来说，AJCC和MTS(SSS)分期系统对预后还是非常重要。
(三)儿童肿瘤组的新分期系统 通过儿童最常见的软组织肿瘤、横纹肌肉瘤的研究，设计一个新的分期系统，在儿童、横纹肌肉瘤的临床表现与成人的很不相同。1997年由儿童肿瘤学组(Pediatric Oncology Group)和儿童癌症组(Children's Cancer Group)为横纹肌肉瘤建立新的分类[4](见表4)。表4 儿童横纹肌肉瘤治疗前的TNM分期的类别 分期
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部 位
原发部位
(T)
大小
区淋巴结
转移(N)
远处转移
(M)
Ⅰ
眼眶
头和颈(排除脑膜旁)
T1或T2
, http://www.100md.com a或b
N0，N1或Nx
M0
泌尿道(膀胱，前列腺除外)
Ⅱ
膀胱，前列腺
肢体颅侧，脑膜旁，其他(包括躯干，后腹膜等)
T1或T2
a
N0或Nx
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M0
Ⅲ
膀胱和前列腺
肢体颅侧，脑膜旁，其他(包括躯干，后腹膜等)
T1或T2
a
b
N1
N0，N1或Nx
M0
Ⅳ
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所有部位
T1或T2
a或b
N0或N1
M1
T1=肿瘤局限于起源处；T2=向周围组织扩散和/或固定
a=最大在5 cm以内；b=超出5 cm
N0=无区域淋巴结涉及，N1=有淋巴结涉及；
Nx=无淋巴结临床表现
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M0=无明确转移；M1有远处转移
二、分期对确定手术治疗的作用
按肿瘤的组织特征，局部大小和有否转移，可设计治疗策略，如手术、化疗和放疗等，肿瘤分期和预后之间的关系很清楚，但目前分期只对确定手术方案，特别结合术前与术后的化疗和放疗，起一定作用，但对手术的方案的确定，还有一定限度。肿瘤的解剖范围本身比分期重要，因为病损的部位，大小、解剖范围，以及病损的特性对手术步骤的确定，似乎比分期更为重要，它与其他肌肉骨骼系统病损不同，每一病例应按其特定情况来处理。
(一)确定手术边缘的意义 切除的类型可有病损内(刮除或大块切除)，边缘(经假囊膜，病损旁区域)，广泛(假囊膜外的正常组织)或根治(整个间室)(见表5)。从肿瘤学观点来看，不论是局部切除或截肢，均无相关。同样可达到边缘的要求，当然病人和医生都希望能尽可能施行保肢手术[10]，应当注意到，如果使用辅助化疗和/或放疗有良好效果，可考虑施行保肢手术，因为复发可能性不大，从长远效果考虑，目前在保肢和截肢之间，仍很难作出肯定决策。
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表5 手术方法(rpv Enneking等的分期系统设计) 边缘
局部手术
截肢术
病损内
切开活检
刮除
大切除
大块截肢术
边缘
边缘切除
切除性活检
边缘截肢术
, http://www.100md.com 广泛
广泛切除(间室内)
广泛截肢术(经骨)
根治
根治切除(间室外)
根治截肢术(经关节)
(二)软组织肿瘤的手术边缘 边缘切除常用以治疗良性肿瘤，有时也可用于成人在术前进行放疗的邻近无膨胀的骨结构或神经血管的大软组织肉瘤。对肉瘤虽然最好做广泛切除，但结合放疗，仍可进行边缘切除，以免截肢，特别是骨盆肿瘤，一般只能采用经反应区的大块切除术来治疗。多数软组织肉瘤基本都可做广泛切除，如小的皮下肉瘤或小到中型的深部软组织肉瘤，对小腿远侧的软组织肉瘤，最好还是作广泛截肢手术。
根治切除手术也常用于治疗软组织肉瘤，范围自肌起至肌止，包括整个解剖间室，予以切除或截肢，这多用于大而深的间室内肿瘤。若肉瘤很大，涉及血管和神经，或为复发性肉瘤。还是以根治性切除或截肢为宜。
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三、分子生物学和细胞发生学
目前治疗肢体骨与关节软组织肉瘤的倾向是保肢术[11]，这常需要多样化治疗，即采用辅助放疗或辅助放疗与化疗结合，以限制手术范围。治疗方案的正确制订应针对病人能否成活。以上所谈的分期系统，只提及与肿瘤的有关因素，如级别、部位、深度、大小和伸延范围，但对宿主—肿瘤之间的相互关系的认识仍很肤浅。在下一个世纪内，还有其它一些生物因素，如细胞性的和分子性的均应予以重视，因为这些因素是控制肿瘤行为的基本因素，它与预后有密切的关联，成为今后分期不可缺少的内容[12]，因此，肌肉骨肿瘤的分类与分期必将进入分子——细胞水平。按过去的经验，这进展已用于评估恶性血液疾病，并取得成功，但对实质性肿瘤，直到最近才开始，这是由于肿瘤的异质性的认识，以及建立细胞培养有困难，同时，还有核型变化的复杂性和不恒定。虽尚未能用于临床，可是其特定基因异常对预后很重要，目前虽还不能显示其全面的基因异常，但对今后的分期系统会有帮助。
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常见的两种肿瘤抑制基因为p53基因和视网膜神经胶质敏感性(Rb)基因，p53是涉及细胞凋亡的调节基因，但其预后意义仍不太清楚[13]，Rb基因则是原型瘤的抑制基因，其位点的杂合性消失，常伴有不良的存活率。
对多药耐药基因，表现为其编码的P-糖蛋白的表达，可预计人体对化疗的反应，成为一种预后标记。P-糖蛋白是一种经膜能量依赖的散发泵，它会防止抗癌药物在细胞内累积。多药耐药基因(MDR-1)的存在，常表示病人有不良预后，这是起于抗药性，还是表明肿瘤有转移力的增强，尚不能肯定。但近来有证据表明：实验模型显示P-糖蛋白过多，使一个原来很少转移倾向的肿瘤，不受化疗的作用，而在日后发生转移[14]。
细胞遗传的研究显示在软组织肉瘤内有恒定的染色体易位(见表6)。
表6 肉瘤内的恒定染色体易位 诊断
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易位
透明细胞肉瘤
t(12；22)(q13；q12)
尤因肉瘤PNET
t(11；22)(q24;q12)
骨骼外黏液样软骨肉瘤
t(9;22)(q 31;q12)
黏液样脂肪肉瘤
t(12;16)(q13;p11)
小泡性横纹肌肉瘤
t(2;13)(q 35；q14)
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滑膜细胞肉瘤
t(x;18)(p 11;q11)
在尤因肉瘤内，可见融合基因产生的典型基因移位。EWS-FL1融合基因是尤因肉瘤的独特基因，原先有两个不同的基因在两个不同的染色体上，通过易位而并置[15]。基因的EWS部分衍自染色体22，而FLI衍自染色体11。伴随这些蛋白的mRNA可用于诊断和治疗。逆转录酶——聚合酶链反应(RT-PCR)的分子生物学方法可转录mRNA至DNA，并放大至可测算水平，逆转录酶——聚合酶链反应不需要活的细胞作细胞培养，可在正常组织中的少量恶性细胞内，测出融合——基因。目前常用这方法评估切除后有无残留病损，并可监视有否转移，做好骨髓移植的准备。此外，在有些肿瘤内，融合——基因亚型的变化可有一定预后意义[16]。小结
分期被认为是在临床所见和影象学的基础上，按组织学特性和肿瘤局部与向远处播散的表现，对病人疾病的一种评估。特定手术措施的确定取决于治疗目的是治愈性，还是姑息性，当然后者较少用；同时也取决于手术到底能达到何等程度，也应注意到肿瘤的解剖部位与骨、关节、或与血管神经的关系，以及和辅助治疗的有效性。
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分期系统一般取决于组织学和临床所见，从而指导治疗方案。但是这些分期系统的建立，对变量因素的认识，还较肤浅，指导有限。分子与细胞生物学的新认识可与临床结合，使肿瘤的分类与分期更正确，并对病人所患肿瘤的生物学行为，可认识得更正确。如此，可使手术，化疗和放疗的结合使用更为合理，增进疗效，对肿瘤学的认识也将会更加深入。
第一作者简介 过邦辅,男，大学本科，教授，中华骨科杂志名誉主编，肿瘤杂志顾问。
参考文献
1 过邦辅，凌励立.骨关节肿瘤〔M〕，第二版，上海科学技术出版社，1998：61
2 Enneking WF.Staging musculoskeletal tumors〔A〕.In：Musculoskeletal tumor surgery〔C〕,edited by W.F Enneking,Churchill Livingstone,New York,1983：87
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3 Hajdu SI.Pathology of soft tissue tumors〔M〕.Lea， Febiger,Philadelphia,1979：35
4 American Joint Committee on Cancer:Soft Tissues〔A〕.In AJCC Cancer Staging Manual〔C〕,edited by I.D.Flaming，et al.Lippincott-Raven,Philadelphia,1997：149
5 Guillou L，Coindre JM，Bonichon F,et al.Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Centers Sarcoma grading Systems in a population of 410 adult patients with soft sarcoma〔J〕. J Clin Oncol 1997,15:350
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6 Li XG,Parkekh SG,Rosenberg,AE，Mankin HJ. Assessing prognosis for high-grade soft tissue sarcoma:search for a marker〔J〕.Am Surg Oncol 1996,3:550
7 Enneking,WF,Spanier SS， Goodman MM.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma〔J〕.Clin Orthop，1980，153:106
8 过邦辅.骨关节肿瘤〔M〕.第二版，上海：上海科技出版社，1998：75
9 Wexler CH，Helman CJ.Rhabdomyosarcoma and the undifferential sarcoma〔A〕.In principles and practice of pediatric oncology〔C〕.edited by Pizzo PA,Poplack DG,Lippincott-Raven,Philadelphia,1997：799
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10 过邦辅，凌励立：恶性骨肿瘤的手术问题——截肢或肢体挽救?〔J〕.肿瘤，1991，11(2)：55
11 过邦辅：恶性骨肿瘤一定要截肢吗?〔J〕.世界医学，1984，2(3)：45
12 Gebhardt MC.Molecular biology of sarcomas〔J〕.Orthop Clin North Am,1996,27:421
13 Lonardo F，Ueda T,Huvos AG,et al.p53 and MDM2 alterations in osteosarcoma:correlation with clinicopathologic features and proliferative rate〔J〕.Cancer,1997,79:1541
14 Peabody TD，Gibbs CP，Simon MA.Evolution and staging of musculoskeletal neoplasms——Current Concepts Review〔J〕.J Bone Joint Surg,1998，80(A):1204
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15 Denny CT. Gene rearrangements in Ewing's sarcoma〔J〕.Cancer Invest.1996，14:83
16 Zoubek A,Pockhorn-Dworniczak O，Christiansen H ,et al.Dose expression of different EWS chimeric transcripts define clinically distinct risk group of Ewing tumor patients〔J〕?J Clin Oncol，1996，14:1245
(收稿：1999-01-21 修回：1999-03-23), 百拇医药
单位：过邦辅 上海第二医科大学附属瑞金医院骨科(上海 200025)；凌励立 上海第二医科大学病理解剖教研室
关键词：
肿瘤990601 中图分类号；R738.6 文章标识码：A 文章编号：1000-7431(1999)06-0319-04
肌肉骨骼系统肿瘤和软组织肿瘤的外科分期是当代有关肿瘤研究的一项重要课题，对肿瘤的认识和治疗效果起重要指导作用[1]。肿瘤的分期系统最早使用于宫颈癌，采用TNM系统(T代表原发肿瘤的范围；N代表有否淋巴结转移；M代表远处转移)，如此可确定治疗措施，如手术，放疗或化疗等。肌肉骨骼系统肿瘤的分期首由Enneking[2]创始，成为肌肉骨骼肿瘤学会(Musculoskeletal Tumor Society:MTS)和外科分期系统(Surgical Staging System:SSS)的基础。软组织恶性肿瘤分期首由Hajdu[3].制订，成为美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer.AJCC)的分期基础[4]。这些分期系统虽被广泛采用，但仍存在不少问题，如(1)至今尚无多数肿瘤中心作出统计学方面的评估；(2)某些分期系统的建立是在先进影象检查方法及联合治疗被采用前，故应用效果有一定限制；(3)对一些特殊肿瘤重要指标的变量，如分级，即使经验丰富的医师，仍可有分歧[5]。本文主要评估软组织肿瘤分期系统的动态和今后方向。
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一、软组织肿瘤的分期系统
这类分期系统不仅对预后有重要意义，同时对类似的肿瘤可按其不同预后因素来分挡，从而评估疗效。一般使用的因素为肿瘤的级别、大小、间室(Compartment)关系和有否转移[6]。分期系统的主要使用价值是对病人群体评估其治疗效应，但对每个病人制订手术治疗方案，帮助并不太大。
(一)AJCC的分期系统 自1997年以来，对软组织肉瘤分期作出重要更改，这新系统应用的特点包括肿瘤的大小，侵袭深度，病理级别和转移、形成四期系统，与原来的分期的不同是第Ⅱ期分为A，B，C三个亚期，而第Ⅲ和第Ⅳ期就不再分亚期，这变更不仅考虑到肿瘤的大小，更考虑到其侵袭深度；另一变更是按照病理分级的变化，Ⅰ级和Ⅱ级为低度恶性，Ⅲ级和Ⅳ级为高度(见表1)。这分期系统的研究资料不仅涉及肢体上的肿瘤，也涉及后腹膜、胸腔、头或颈[7]。这些后列肿瘤比肢体肿瘤更难切除，并容易复发，因此有人认为对肢体的软组织肿瘤，应分别考虑。这系统又有助于识别极少数转移或可能有转移的病人，要着重观察辅助治疗的效果。
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表1 软组织肉瘤的AJCC系统 分期
分级
原发瘤
区域淋巴结转移
远处转移
ⅠA
G1或G2
T1a或T1b
无
M0
ⅠB
, 百拇医药 G1或G2
T2a
无
M0
ⅡA
G1或G2
T2b
无
M0
ⅡB
G3或G4
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T1a或T1b
无
M0
ⅡC
G3或G4
T2a
无
M0
Ⅲ
G3或G4
T2b
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无
M0
Ⅳ
任何G
任何T
No或N1
M1
ⅠA=低级，小和浅或深；ⅠB=低级，大和浅
ⅡA=低级，大和深；ⅡB=高级，小和浅或深；ⅡC=高级，大和浅
Ⅲ=高级，大和深
Ⅳ=有转移，不论大小和深浅
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G1=分化良好；G2=中度分化；G3=分化不良；G4=未分化
T1=5 cm以内；T1a=T1肿瘤较浅；T1b=T1肿瘤较深或侵袭浅T1bT1a=T1
筋膜，包括所有腹膜内脏器病损，或侵袭大血管的病损，或处于胸腔，头或颈的病损
T2=大于5 cm病损；T2a=浅病损；T2b=深病损
N0=无区域淋巴结转移；N1=有区域淋巴结转移
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M0=无远处转移；M1=有远处转移
(二)Enneking 等设计的手术分期系统(MTS或SSS) 它适用于软组织肿瘤。这设计是在广泛使用CT，MRI，术前化疗和术前、术后放疗以前判定的，所以很难作出肿瘤的精确定位，而往往采用根治性手术边缘[8]，以防局部复发。这分期系统基于：组织病理分级(G)，部位(T)和转移(M)。G分为G1和G2；前者转移率小于25%，后者转移率大于25%。解剖位置(T)：目前可在手术前用CT，MRI G2更正确地判定，若肿瘤有天然屏障，如骨的筋膜，滑膜，骨膜或软骨来制约，则可认为是间室内；若肿瘤本身已出现于间室外或因骨折，出血，或因污染而越过屏障，则为间室外(见表2)。因此目前使用CT和MRI，对肿瘤在软组织内的认识可以更清楚。表3显示间室内和间室外的肿瘤范围及其转换，有利于制订手术的决策。表2 MTS(SSS)系统的分期 分期
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分级
部位
转移
ⅠA
G1
T1
Mo
ⅠB
G1
T2
Mo
ⅡA
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G2
T1
Mo
ⅡB
G2
T2
Mo
Ⅲ
G1或G2
T1或T2
M1
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G1=低级；G2=高级
T1=间室内；T2=间室外
Mo=无区域或远处转移；M1=有区域或远处转移表3 手术部位与间室的关系(Enneking等) 间室内(T1)
间室外(T2)
骨内
软组织延伸
关节内
软组织延伸
浅筋膜至深筋膜
, 百拇医药
深筋膜延伸
筋膜内间室
筋膜外间室
手/足的指趾线
中足和后足
小腿后方
间室
小腿前外方
腰-股三角
大腿前方，内侧和后侧
骨盆内
臀部
手中部
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前臂掌侧和背侧
肘前窝
臂的前侧和后侧
腋
肩胛骨旁
锁骨旁
脊旁
有人认为MTS(或称SSS)分级系统的制订，是在广泛使用先进的影象检查和辅助治疗之前进行的。因此认为比较落后和简单，但其优点是有利于确定手术方案；对成人的软组织肉瘤来说，AJCC和MTS(SSS)分期系统对预后还是非常重要。
(三)儿童肿瘤组的新分期系统 通过儿童最常见的软组织肿瘤、横纹肌肉瘤的研究，设计一个新的分期系统，在儿童、横纹肌肉瘤的临床表现与成人的很不相同。1997年由儿童肿瘤学组(Pediatric Oncology Group)和儿童癌症组(Children's Cancer Group)为横纹肌肉瘤建立新的分类[4](见表4)。表4 儿童横纹肌肉瘤治疗前的TNM分期的类别 分期
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部 位
原发部位
(T)
大小
区淋巴结
转移(N)
远处转移
(M)
Ⅰ
眼眶
头和颈(排除脑膜旁)
T1或T2
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N0，N1或Nx
M0
泌尿道(膀胱，前列腺除外)
Ⅱ
膀胱，前列腺
肢体颅侧，脑膜旁，其他(包括躯干，后腹膜等)
T1或T2
a
N0或Nx
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M0
Ⅲ
膀胱和前列腺
肢体颅侧，脑膜旁，其他(包括躯干，后腹膜等)
T1或T2
a
b
N1
N0，N1或Nx
M0
Ⅳ
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所有部位
T1或T2
a或b
N0或N1
M1
T1=肿瘤局限于起源处；T2=向周围组织扩散和/或固定
a=最大在5 cm以内；b=超出5 cm
N0=无区域淋巴结涉及，N1=有淋巴结涉及；
Nx=无淋巴结临床表现
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M0=无明确转移；M1有远处转移
二、分期对确定手术治疗的作用
按肿瘤的组织特征，局部大小和有否转移，可设计治疗策略，如手术、化疗和放疗等，肿瘤分期和预后之间的关系很清楚，但目前分期只对确定手术方案，特别结合术前与术后的化疗和放疗，起一定作用，但对手术的方案的确定，还有一定限度。肿瘤的解剖范围本身比分期重要，因为病损的部位，大小、解剖范围，以及病损的特性对手术步骤的确定，似乎比分期更为重要，它与其他肌肉骨骼系统病损不同，每一病例应按其特定情况来处理。
(一)确定手术边缘的意义 切除的类型可有病损内(刮除或大块切除)，边缘(经假囊膜，病损旁区域)，广泛(假囊膜外的正常组织)或根治(整个间室)(见表5)。从肿瘤学观点来看，不论是局部切除或截肢，均无相关。同样可达到边缘的要求，当然病人和医生都希望能尽可能施行保肢手术[10]，应当注意到，如果使用辅助化疗和/或放疗有良好效果，可考虑施行保肢手术，因为复发可能性不大，从长远效果考虑，目前在保肢和截肢之间，仍很难作出肯定决策。
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表5 手术方法(rpv Enneking等的分期系统设计) 边缘
局部手术
截肢术
病损内
切开活检
刮除
大切除
大块截肢术
边缘
边缘切除
切除性活检
边缘截肢术
, http://www.100md.com 广泛
广泛切除(间室内)
广泛截肢术(经骨)
根治
根治切除(间室外)
根治截肢术(经关节)
(二)软组织肿瘤的手术边缘 边缘切除常用以治疗良性肿瘤，有时也可用于成人在术前进行放疗的邻近无膨胀的骨结构或神经血管的大软组织肉瘤。对肉瘤虽然最好做广泛切除，但结合放疗，仍可进行边缘切除，以免截肢，特别是骨盆肿瘤，一般只能采用经反应区的大块切除术来治疗。多数软组织肉瘤基本都可做广泛切除，如小的皮下肉瘤或小到中型的深部软组织肉瘤，对小腿远侧的软组织肉瘤，最好还是作广泛截肢手术。
根治切除手术也常用于治疗软组织肉瘤，范围自肌起至肌止，包括整个解剖间室，予以切除或截肢，这多用于大而深的间室内肿瘤。若肉瘤很大，涉及血管和神经，或为复发性肉瘤。还是以根治性切除或截肢为宜。
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三、分子生物学和细胞发生学
目前治疗肢体骨与关节软组织肉瘤的倾向是保肢术[11]，这常需要多样化治疗，即采用辅助放疗或辅助放疗与化疗结合，以限制手术范围。治疗方案的正确制订应针对病人能否成活。以上所谈的分期系统，只提及与肿瘤的有关因素，如级别、部位、深度、大小和伸延范围，但对宿主—肿瘤之间的相互关系的认识仍很肤浅。在下一个世纪内，还有其它一些生物因素，如细胞性的和分子性的均应予以重视，因为这些因素是控制肿瘤行为的基本因素，它与预后有密切的关联，成为今后分期不可缺少的内容[12]，因此，肌肉骨肿瘤的分类与分期必将进入分子——细胞水平。按过去的经验，这进展已用于评估恶性血液疾病，并取得成功，但对实质性肿瘤，直到最近才开始，这是由于肿瘤的异质性的认识，以及建立细胞培养有困难，同时，还有核型变化的复杂性和不恒定。虽尚未能用于临床，可是其特定基因异常对预后很重要，目前虽还不能显示其全面的基因异常，但对今后的分期系统会有帮助。
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常见的两种肿瘤抑制基因为p53基因和视网膜神经胶质敏感性(Rb)基因，p53是涉及细胞凋亡的调节基因，但其预后意义仍不太清楚[13]，Rb基因则是原型瘤的抑制基因，其位点的杂合性消失，常伴有不良的存活率。
对多药耐药基因，表现为其编码的P-糖蛋白的表达，可预计人体对化疗的反应，成为一种预后标记。P-糖蛋白是一种经膜能量依赖的散发泵，它会防止抗癌药物在细胞内累积。多药耐药基因(MDR-1)的存在，常表示病人有不良预后，这是起于抗药性，还是表明肿瘤有转移力的增强，尚不能肯定。但近来有证据表明：实验模型显示P-糖蛋白过多，使一个原来很少转移倾向的肿瘤，不受化疗的作用，而在日后发生转移[14]。
细胞遗传的研究显示在软组织肉瘤内有恒定的染色体易位(见表6)。
表6 肉瘤内的恒定染色体易位 诊断
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易位
透明细胞肉瘤
t(12；22)(q13；q12)
尤因肉瘤PNET
t(11；22)(q24;q12)
骨骼外黏液样软骨肉瘤
t(9;22)(q 31;q12)
黏液样脂肪肉瘤
t(12;16)(q13;p11)
小泡性横纹肌肉瘤
t(2;13)(q 35；q14)
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滑膜细胞肉瘤
t(x;18)(p 11;q11)
在尤因肉瘤内，可见融合基因产生的典型基因移位。EWS-FL1融合基因是尤因肉瘤的独特基因，原先有两个不同的基因在两个不同的染色体上，通过易位而并置[15]。基因的EWS部分衍自染色体22，而FLI衍自染色体11。伴随这些蛋白的mRNA可用于诊断和治疗。逆转录酶——聚合酶链反应(RT-PCR)的分子生物学方法可转录mRNA至DNA，并放大至可测算水平，逆转录酶——聚合酶链反应不需要活的细胞作细胞培养，可在正常组织中的少量恶性细胞内，测出融合——基因。目前常用这方法评估切除后有无残留病损，并可监视有否转移，做好骨髓移植的准备。此外，在有些肿瘤内，融合——基因亚型的变化可有一定预后意义[16]。小结
分期被认为是在临床所见和影象学的基础上，按组织学特性和肿瘤局部与向远处播散的表现，对病人疾病的一种评估。特定手术措施的确定取决于治疗目的是治愈性，还是姑息性，当然后者较少用；同时也取决于手术到底能达到何等程度，也应注意到肿瘤的解剖部位与骨、关节、或与血管神经的关系，以及和辅助治疗的有效性。
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分期系统一般取决于组织学和临床所见，从而指导治疗方案。但是这些分期系统的建立，对变量因素的认识，还较肤浅，指导有限。分子与细胞生物学的新认识可与临床结合，使肿瘤的分类与分期更正确，并对病人所患肿瘤的生物学行为，可认识得更正确。如此，可使手术，化疗和放疗的结合使用更为合理，增进疗效，对肿瘤学的认识也将会更加深入。
第一作者简介 过邦辅,男，大学本科，教授，中华骨科杂志名誉主编，肿瘤杂志顾问。
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(收稿：1999-01-21 修回：1999-03-23), 百拇医药