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编号:10251576
慢性肾衰中医多级辨治思路与方法探讨
http://www.100md.com 《新中医》 1999年第6期
     作者:傅 文 录

    单位:河南省平舆县古槐镇健康路93号(463400)

    关键词:肾功能衰竭;慢性;中医治法;中西医结合;研究

    新中医990601 提 要 本文就慢性肾衰的多级辨治思路与方法,从整体原则、微缓原则、脏腑代偿、胃肠透析、皮肤透析、中西结合、方药筛选、开创新论8个方面,进行了有益的探索,对于提高临床研究与诊疗水平有一定的裨益。

    慢性肾功能衰竭(CRF)是一组难治性的临床综合症状群。虽然目前现代医学对其发病机理有不少新认识,血液净化正逐步广泛应用于终末期肾衰患者以延长生命,但在延缓CRF之进程、阻断其恶性循环方面尚未有根本性突破。充分发挥中医中药多途径、多层次、多环节、全身调节之优势,是当前在治疗CRF中能取得某些突破最有希望的方法之一。为了开拓视野,笔者就CRF的中医多级辨治思路与方法进行探讨,并略陈管见。
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    1 整体原则

    从整体的原则上认识CRF,把握住CRF整体趋势与中医辨治规律,格外重要。近些年研究的结果表明CRF的多数观点已得到了公认并形成了共鸣。CRF病位在肾,但常波及脾胃,内涉气血阴阳、五脏六腑;CRF病理病机虽然复杂,但脾肾衰败与浊毒内蕴是其基本病理,虚、瘀、湿、逆是其特点,本虚标实、虚实夹杂是其病机特点;CRF以脾肾气阴两虚最为常见,而阴阳两虚则为其进一步的发展。CRF早期正虚与邪实均较轻,中期则虚实寒热夹杂,晚期邪毒壅聚;其治疗早期以补虚为主要原则,正气足则邪毒自祛,中期治疗要攻补兼施,二者不可偏废,晚期尿毒壅盛,应以祛除邪毒为要务。三期之中中期是治疗关键,攻则要以祛除浊毒为其要务,补要放在益气养阴之上,而标本与缓急的原则要灵活掌握〔1〕。目前中医在CRF的认识及治疗方面见仁见智,均是由于CRF不同阶段的临床表现不同所造成的,特别是很多情况下患者无临床症状或症状轻微或经治疗症状缓解后,病变却仍在潜隐性发展。故此,CRF规定着证的变化规律,整体原则不仅为中医的精华所在,更为CRF整体病程的指导精髓。
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    2 微缓原则

    CRF中医微缓疗法是建立在现代医学肾脏病理生理超滤过理论、矫枉失衡论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡等理论之上,它利用中药精、少、轻之持久轻微缓慢的药物冲击,循序渐进地借外在证的转化,调节并稳定CRF由来已久的机体适应性平衡,保护残存肾单位相对稳定的内环境〔2〕;靠这种轻微缓慢的调节方法,来阻断或避免机体的矫枉失衡及肾小球过度过滤所带来的严重后果,防止由量变到质变的病理发展过程,调动机体发挥其内在自稳调节的巨大储备潜力,使机体的适应性长期保存〔3〕,从而达到延缓CRF病情进展之目的。

    3 脏腑代偿

    CRF是一个慢性进行性波及全身的疾病,在病程进展过程中,机体动员全身各脏器增强功能参与代偿调节,而通过他脏的代偿可以减轻肾脏负担,加速肾脏病的修复,保护肾脏功能,特别是在肾脏功能尚未丧失殆尽时,通过他脏的代偿可以维持机能活动。由于肾与各脏器相关程度不同,肾衰时各脏器功能代偿有先后和主次程度的不同。代偿的另一思路是化毒疗法〔4〕:CRF时的代谢废物储留,就是湿浊毒邪,而化毒疗法的目的就是在于使之转化、分化,改变其性质,消除其毒性,以促进其毒物的多途径排泄。这样就可积极地动员全身多脏器增加功能参与代偿调节,将CRF时肾脏自身的代偿扩展至脏腑间的整体功能代偿,则有可能带来治疗上的突破。
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    4 胃肠透析

    胃肠透析是利用人体自身生物膜——胃肠粘膜清除代谢废物的原理,但因传统的西医方法进液量较多而腹泻剧烈以致病人无法坚持。中医及中西医结合方法则克服了上述缺点,解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如目前临床上通常选用的大黄复方汤剂或中成药等透析药物,其药性缓和,并可控制其入液量及排泄次数,大大地提高了临床疗效。结肠透析疗法又是中医的一大改进,它是在胃肠透析的基础理论前提下,利用中药复方大黄制剂进行结肠透析,方法上分为结肠灌注法及结肠滴注法两种,其又进一步扩大并推动了胃肠透析疗法在临床上的广泛性应用,克服了传统中医药给药途径单一的弱点,使胃肠透析疗法得到了空前的发展,大大地提高了中医药治疗CRF的临床疗效。胃肠透析疗法除了有透析样的作用机理外,还具有中医药整体调节与治疗的优势,融汇了中西医的双重优势,而胃肠与结肠透析两种方法上的互补性,大大地提高了CRF中医药治疗的地位与作用。

    5 皮肤透析
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    皮肤是一种天然的半透膜,具有分泌排泄和吸收作用。成人的皮肤面积约1.5 m2,几乎与肾小球滤过膜面积接近。而当体内有害物质血浓度甚高时,可通过汗腺大量排除体外,如尿毒症时排出大量尿毒霜等。而且不同部位的皮肤吸收程度也不同,且因外界的药物、温度以及密闭湿度的方式的改变,可大大改变皮肤这种半透膜的活性,促进或加速体内外的交换——即吸收与排泄,这种药浴皮肤透析理论符合透析疗法的平衡原理。关于皮肤药浴透析疗法的机制,笔者认为乃为汗法的一种,由于温经活血、发散解表药在药浴时经皮而入,不仅加强了发散效果,使汗出、肿消、毒物排出,同时又有益于肺主皮毛,药浴时内归肺脏,一则促使宣通,同时又使肺肃降功能加强,行使通调水道之功能,达到了“提壶揭盖”的作用,促进了津液从膀胱而出,加强了毒物的上下分消;而浸浴时尚能激活自我调节系统,抑制抗利尿激素及醛固酮的生成,使肾小管对水纳吸收减少而加强了利尿效果〔5〕。有应用肾衰水浴方(浮萍、桂枝、桑叶、桑白皮、生附子、川芎、桃仁、红花、赤芍、益母草、六月雪、土茯苓、苦参、白鲜皮)进行浸泡加辨证论治治疗CRF34例,结果治疗3周,总有效率达88.4%,对纠正高血压、降低尿素氮有明显的疗效〔6〕。尿毒症皮肤药浴透析疗法是一种有意义的探索,若就一些具体问题,如排出液及透入液的药物选择、温度的控制、透皮增强剂的选择和使用、透析液的PH值范围、渗透压的主要参数、透析的时间、方式、病程的制定,诸如尿毒症时证型的差异与透析液的配对,以及皮肤药浴透析疗法的实验研究、机制研究等配套措施的完善,很可能成为中医多途径治疗的新疗法。
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    6 中西结合

    CRF的中西医结合防治具有显著的优势和独特的疗效。中医药的长处在于能促进氮质由肠道排出,从而有效地阻止废物的蓄积,而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定,处理肾功能不全的增恶因子及治疗各种并发症方面发挥作用。因此,降尿毒氮、维护肾功能、延缓CRF自身进展速度以中医药为主,以西医的饮食疗法、利尿降压、维护水电解质酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的中西医结合方法为目前的基本配伍策略。苏州医学院的卢君健氏提出CRF的中西医微调优化疗法,则为中西结合的优化观点,取中西医药二者之长,而避其短,紧密与该病人(具体)病情结合起来,实为一种有机的结合思想。陕西中医药研究院的乔富渠氏则采用中医的“补虚泻实”理论为指导,合理的选用中西药物及方法,也不失为一种中西结合的最佳伍用CRF非透析疗法,并经临床观察取得了显著的临床疗效。

    7 方药筛选

    寻求与研制防治CRF进展和恶化的有效药物,是中医药研究的重要思路之一,且已取得了可喜的成就。大黄自60年代应用以来,经过不懈的努力,不仅从临床上证明了大黄通腑泄浊、活血化瘀功效具有显著的防治CRF作用外,还从实验模型上证实了其延缓、阻止CRF病程进展的作用。近年来还从实验研究方面,论证了冬虫夏草、黄芪、丹参、当归、川芎等药物对CRF的有效防治作用;这些药物均是在中医辨证的前提下筛选出来的,若将这些有效的药物组方应用到临床中去,则更有利于提高临床疗效。
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    中医学以辨证论治和调节调整人体动态平衡为主要特色,中药的多种治疗作用更适于集各系统症状为一身的CRF的治疗。以现代医学知识对CRF动物模型所做的中药抗肾衰、改善症状、维持肾功能的研究,提示了中医中药必须与现代医学相结合的重要性和必要性。而运用现代科学知识和方法,优化组方与改变治疗CRF的中药剂型和投药途径,将是一个需要不断探索的问题。

    8 开创新论

    近10年来,生命科学发生了重大变化,特别是分子生物学的突飞猛进及其技术的不断成熟,并迅速渗透到包括肾脏病学在内的医学科学各个领域,使得对许多肾脏病的认识和治疗发生了根本性的变化,诸如细胞生物学、免疫学、医学工程学的发展,动摇了肾脏病学的许多传统观点,同时又赋予它博大精深的新内容。故此,中医研究只有借助现代医学对CRF的新认识和新观点,才能开拓出思路,创造出新的中医防治CRF理法方药,以进一步提高CRF的中医药防治水平。

    各种不同肾脏病向终末期进展的特征性病理过程是肾小球硬化。细胞外基质在肾小球、肾小管间质蓄积是肾小球硬化发生的中心环节。研究表明,CRF肾小球进行性损伤的机制取决于继发性因素而非原发性病变,这些机制虽然学说诸多,但目前主要集中于3个方面:①转化生长因子-β;②血管紧张素Ⅱ,③饮食蛋白。前2个研究方面中医中药能发挥多大作用,哪些药物能有这些作用,有待探索。在CRF的饮食方面,中医不仅有不少的误区,且缺乏合理的应用与解说,笔者曾撰文探讨饮食宜忌方面的有关问题〔7〕,但仍缺乏系统的研究与总结。
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    我国地域辽阔,地区气候、环境之不同,造成CRF证候表现上的差异,因人因地因时制宜治疗CRF,是中医的特色之一。各地名老中医对CRF治疗有独到经验,努力挖掘整理,将有助于突破CRF治疗上的难关。在此问题上,笔者曾进行了有益的探索〔8〕,这些名老中医的经验,不仅有独到之处,且还进行实验研究和论证。因此,充分总结名老中医治疗CRF之经验,用现代医学科研方法探讨和评价其作用机理及疗效,也将是开创出CRF中医防治新论的一条途径。

    参考文献

    [1] 傅文录.慢性肾功能衰竭中医治则新论.新中医,1995;27(2)∶6

    [2] 傅文录.慢性肾功能衰竭中医微缓疗法.中医药信息,1991;8(6)∶14

    [3] 傅文录.慢性肾功能衰竭中医微缓疗法再探.中医药时代,1993;3(4)∶39
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    [4] 肖相如.慢性肾功能衰竭的治疗思路研究.中医杂志,1994;35(12)∶746

    [5] 傅文录.尿毒症皮肤药浴透析疗法的理论与实践.中医外治杂志,1993;2(1)∶4

    [6] 沈庆法.中医临床肾脏病学.上海∶上海科技文献出版社,1997.323

    [7] 傅文录.慢性肾衰饮食宜忌及临床重要性.新中医,1997;29(5)∶5

    [8] 傅文录.23位当代名医治疗慢性肾衰的经验.中医药信息,1995;12(1)∶14

    (收稿日期:1998-11-17), http://www.100md.com