浅议中医对郁证的认识
作者：童 俊
单位：武汉精神卫生中心(汉口，430022)
关键词：郁证；神经症；中医药疗法；病因病机
湖北中医杂志990602 郁证是一组因情志不舒、气机郁滞引起的，有别于癫、狂、痫的轻性情志病，类似于现代医学的神经症。本文仅就中医对郁证的认识进行讨论，藉以深化对神经症的诊断与治疗。
1 历代医家对郁证的论述
1.1 郁证的提出 郁证是元、明、清医家对情志不舒、气机郁结、不得发越而诱致的诸多证候，综合归纳后采用的病变名称。此前，在诸多医著中，虽未把该证列为独立的证型，但已有专门的论述。自《内经》始即有了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁及情志内郁之说。汉*张仲景将其分型归类，冠以脏躁、梅核气等名称，隋*巢氏称之为结气病、气病，元*朱丹溪将其归纳为气、湿、热、痰、血和食郁六个类别，明代《医学正传》则明确地提出了郁证的病名。
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1.2 郁证的病因病机 《内经》认为，人的精神意识、思维活动，以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表现形式。外有所触，则情有所变，内有所动。正常情况下，人与外界保持着动态的平衡。而七情五志的太过不及又直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输化，甚则气机郁滞，产生病证。如《灵枢*百病始生》篇曰：“忧思伤心，忿怒伤肝”。反之脏腑功能的正常与否，以及气血津液的充盈与衰微亦可通过情志的变化反映出来。如《素问*四时刺逆从论》曰：“血气内却，令人善恐……血气上逆，令人善怒”。”。继《内经》之后的历代医家也认为郁证乃情志不遂所致。如《吴医汇讲》曰：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而于情志更多”。《古今医统》认为：“郁为七情不舒，遂成气结，即郁日久，变生多端”。著名医家王冰说：“悲哀动中者，竭绝而失生，故精气竭绝，形体残毁，心神沮丧矣”。《临证掼医案》进一步指出，此证的发病和持续因素乃“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化火热。热则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久必血分，延及郁劳沉疴”。以上可见，情感因素与脏腑功能、气血津液输化相互影响，郁证为情志不舒、气机郁滞所致。
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1.3 郁证是证候群的归纳总结 《内经》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，甚至耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”；“火郁之发……民病少气，……胁腹胸背、面首四肢，愤……甚则瞀闷懊，善暴死”。《景岳全书》指出：“怒郁者，气满腹胀，思郁者，上连肺胃而为咳喘、为失血、血膈噎、为呕吐；下连肝肾，则为带浊、为崩淋、为不月、为劳损，忧郁者……神志不振”。《医林改错》指出：“小事不能开展”、“平素和平，有病急躁”、“无故爱生气”等等。
由上可知，郁证在临床上有心理情绪变化与躯体主观不适两方面表现。多具有心情抑郁、情绪不宁、胸闷心悸、胁腹胀满、寐少梦多、悲伤欲哭，咽中如物梗塞等基本症状。
2 中医对郁证的认识
2.1 形神合一的心身观 中医认为，“无形则神无以生”、“无神则形不可活”。所以中医对郁证的认识，开始就建立在心身一元论的基础上，十分强调生理心理的统一。在病因病机方面，既看到了情感对脏腑功能、气血津液输化的影响，又看到了情感活动反映了一定的脏腑功能。七情学说认为，当外界刺激如忧愁、悲哀、思虑、惊恐等超过了人体应激水平时，就会导致气机郁滞，逐渐引起五脏气机不和，但主要是肝失疏泄、脾失健运、心神失常三脏受累以及气血津液输化失调。反之，当脏腑气血等内环境紊乱时，又影响到人体对外界事物的感知，如善恐、易怒等。这种心身观还具体体现在对证候和治疗的把握上，除注意到情感变化外，还有丰富的躯体状况的描述。如怒伤肝则肝气郁结，临床上除有精神抑郁、情感不宁、善太息等情感变化外，还有胸胁胀痛、脘闷嗳气、腹胀纳呆等，或呕吐、大便失常、女子月事不行等躯体表现。在治疗过程中，提倡心理和药物相结合的原则。首先，治疗目标既不单纯是情志变化，也不单纯是躯体异常，而是两者所构成的统一。其次，中医强调辨证论治，一系列的理法方药均建立在对人的身心状况的把握上。如越鞠丸行气解诸郁，小柴胡汤和解少阳之气，消遥散疏土达木，半夏厚朴汤利气化痰，归脾汤补益心脾等。
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2.2 天人相应的自然观 从郁证病因病机的角度看，中医强调天人相应，将人与社会、自然的关系与协调看得十分重要。重视人的社会属性，以及人与社会共生的心理反应。认为阴阳偏盛偏衰，太过不及均可致病，冲和则百病不生。强调社会这个人类赖以生存的环境在疾病发病发展中的作用。认为人有所欲求，就要与社会产生接触，就会对周围的事物及其演变有所感知，在情感上即以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种状态呈现出来。这种关系是一种动态的平衡，在内表现为形神一体即生理心理的统一，在外则为天人相应即人与社会、自然的和谐。只要保持了这种平衡则百病不生。反之，当七情太过不及，破坏了这种天人相应的关系，就会发生脏腑功能紊乱、气血津液失调等病证。
中医的这种观念在“郁证”的治疗上，更是得到了充分体现。治疗不光考虑“形神一体”即生理心理因素，还要考虑导致这种心理异常的社会环境因素，当人与社会、自然发生冲突时，主张清心寡欲，移情易性。在对个体生命上，强调辨证施治，因人、因时、因地制宜。
3 中医对郁证的治疗
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中医对郁证的治疗多采用药物和心理相结合的方法。如《素问*六元正纪大论》指出：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之……”。这里，“达之”、“发之”、“夺之”、“泄之”、“折之”都属不同形式的疏达气机的治疗。《丹溪心法》曰：“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之……”。这里所谓“人事制之”即指心理治疗。《临证医案指南》云：“郁证全在病者能移情易性”。这些论述奠定了中医治疗郁证的基础。在药物治疗方面，以张仲景为代表的医家创立了诸如甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、越鞠丸、消遥散、归脾汤之类的方剂，以解除躯体症状。在心理治疗方面，多采用疏泄、移情、暗示、开导等方法。
典型病例：汪某，女，38岁。1990年9月初诊。患者一年前因家庭纠纷导致心情抑郁，情绪不宁。一日，突感耳内轰鸣，喉中梗阻，手脚麻木，眩晕欲倒，自称有濒死之感。经内、外、神经各科检查，无阳性征。一年来上述诸症反复发作，并逐步出现严重失眠，伴头晕、耳鸣、心悸、食欲不振等，不能工作。诊断：焦虑性神经症，因服西药不适而拒服精神药物。症见：眩晕、耳鸣、头痛、心烦，咽中如物梗阻，吞之不下，吐之不出，恶心欲呕，失眠，倦怠乏力，纳差便溏。查体：形体虚浮，面发黄，喜叹息，神情焦虑，舌苔微黄腻，脉细弱。
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综观诸症，属郁证范畴，系因肝郁乘脾，湿聚痰生，病久心气营血耗伤所致。治拟理气化痰解郁，兼以养心安神之法。处以半夏厚朴汤加减，合服归脾丸。10剂后，喉中梗阻感大减，守半夏厚朴汤加减继续治疗。同时辅以开导慰藉，使之心情舒畅。调治月余，诸证悉除，恢复工作。
4 结语
中医对郁证的认识与描述，与现代医学所说的“神经症初起为心理冲突的常形，久则出现转换”相类似。中医对待郁证，十分注重心理和药物治疗，采取或言语、或药物、或言语药物并用的方法。笔者认为：既然现代科学已证实心理社会文化因素在神经症的发病中起着至关重要的作用，那么我们应该更多地寻找适合本民族的治疗方法。我们认为，中医学对治疗神经症贡献是巨大的，但还需要我们进一步升华现有的理论和方法，使其更加完善和科学。
(收稿日期：1999-01-28)
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关键词：郁证；神经症；中医药疗法；病因病机
湖北中医杂志990602 郁证是一组因情志不舒、气机郁滞引起的，有别于癫、狂、痫的轻性情志病，类似于现代医学的神经症。本文仅就中医对郁证的认识进行讨论，藉以深化对神经症的诊断与治疗。
1 历代医家对郁证的论述
1.1 郁证的提出 郁证是元、明、清医家对情志不舒、气机郁结、不得发越而诱致的诸多证候，综合归纳后采用的病变名称。此前，在诸多医著中，虽未把该证列为独立的证型，但已有专门的论述。自《内经》始即有了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁及情志内郁之说。汉*张仲景将其分型归类，冠以脏躁、梅核气等名称，隋*巢氏称之为结气病、气病，元*朱丹溪将其归纳为气、湿、热、痰、血和食郁六个类别，明代《医学正传》则明确地提出了郁证的病名。
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1.2 郁证的病因病机 《内经》认为，人的精神意识、思维活动，以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表现形式。外有所触，则情有所变，内有所动。正常情况下，人与外界保持着动态的平衡。而七情五志的太过不及又直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输化，甚则气机郁滞，产生病证。如《灵枢*百病始生》篇曰：“忧思伤心，忿怒伤肝”。反之脏腑功能的正常与否，以及气血津液的充盈与衰微亦可通过情志的变化反映出来。如《素问*四时刺逆从论》曰：“血气内却，令人善恐……血气上逆，令人善怒”。”。继《内经》之后的历代医家也认为郁证乃情志不遂所致。如《吴医汇讲》曰：“郁证之起，必有所因，盖因郁致疾，不待外感六淫，而于情志更多”。《古今医统》认为：“郁为七情不舒，遂成气结，即郁日久，变生多端”。著名医家王冰说：“悲哀动中者，竭绝而失生，故精气竭绝，形体残毁，心神沮丧矣”。《临证掼医案》进一步指出，此证的发病和持续因素乃“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化火热。热则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久必血分，延及郁劳沉疴”。以上可见，情感因素与脏腑功能、气血津液输化相互影响，郁证为情志不舒、气机郁滞所致。
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1.3 郁证是证候群的归纳总结 《内经》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，甚至耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”；“火郁之发……民病少气，……胁腹胸背、面首四肢，愤……甚则瞀闷懊，善暴死”。《景岳全书》指出：“怒郁者，气满腹胀，思郁者，上连肺胃而为咳喘、为失血、血膈噎、为呕吐；下连肝肾，则为带浊、为崩淋、为不月、为劳损，忧郁者……神志不振”。《医林改错》指出：“小事不能开展”、“平素和平，有病急躁”、“无故爱生气”等等。
由上可知，郁证在临床上有心理情绪变化与躯体主观不适两方面表现。多具有心情抑郁、情绪不宁、胸闷心悸、胁腹胀满、寐少梦多、悲伤欲哭，咽中如物梗塞等基本症状。
2 中医对郁证的认识
2.1 形神合一的心身观 中医认为，“无形则神无以生”、“无神则形不可活”。所以中医对郁证的认识，开始就建立在心身一元论的基础上，十分强调生理心理的统一。在病因病机方面，既看到了情感对脏腑功能、气血津液输化的影响，又看到了情感活动反映了一定的脏腑功能。七情学说认为，当外界刺激如忧愁、悲哀、思虑、惊恐等超过了人体应激水平时，就会导致气机郁滞，逐渐引起五脏气机不和，但主要是肝失疏泄、脾失健运、心神失常三脏受累以及气血津液输化失调。反之，当脏腑气血等内环境紊乱时，又影响到人体对外界事物的感知，如善恐、易怒等。这种心身观还具体体现在对证候和治疗的把握上，除注意到情感变化外，还有丰富的躯体状况的描述。如怒伤肝则肝气郁结，临床上除有精神抑郁、情感不宁、善太息等情感变化外，还有胸胁胀痛、脘闷嗳气、腹胀纳呆等，或呕吐、大便失常、女子月事不行等躯体表现。在治疗过程中，提倡心理和药物相结合的原则。首先，治疗目标既不单纯是情志变化，也不单纯是躯体异常，而是两者所构成的统一。其次，中医强调辨证论治，一系列的理法方药均建立在对人的身心状况的把握上。如越鞠丸行气解诸郁，小柴胡汤和解少阳之气，消遥散疏土达木，半夏厚朴汤利气化痰，归脾汤补益心脾等。
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2.2 天人相应的自然观 从郁证病因病机的角度看，中医强调天人相应，将人与社会、自然的关系与协调看得十分重要。重视人的社会属性，以及人与社会共生的心理反应。认为阴阳偏盛偏衰，太过不及均可致病，冲和则百病不生。强调社会这个人类赖以生存的环境在疾病发病发展中的作用。认为人有所欲求，就要与社会产生接触，就会对周围的事物及其演变有所感知，在情感上即以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种状态呈现出来。这种关系是一种动态的平衡，在内表现为形神一体即生理心理的统一，在外则为天人相应即人与社会、自然的和谐。只要保持了这种平衡则百病不生。反之，当七情太过不及，破坏了这种天人相应的关系，就会发生脏腑功能紊乱、气血津液失调等病证。
中医的这种观念在“郁证”的治疗上，更是得到了充分体现。治疗不光考虑“形神一体”即生理心理因素，还要考虑导致这种心理异常的社会环境因素，当人与社会、自然发生冲突时，主张清心寡欲，移情易性。在对个体生命上，强调辨证施治，因人、因时、因地制宜。
3 中医对郁证的治疗
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典型病例：汪某，女，38岁。1990年9月初诊。患者一年前因家庭纠纷导致心情抑郁，情绪不宁。一日，突感耳内轰鸣，喉中梗阻，手脚麻木，眩晕欲倒，自称有濒死之感。经内、外、神经各科检查，无阳性征。一年来上述诸症反复发作，并逐步出现严重失眠，伴头晕、耳鸣、心悸、食欲不振等，不能工作。诊断：焦虑性神经症，因服西药不适而拒服精神药物。症见：眩晕、耳鸣、头痛、心烦，咽中如物梗阻，吞之不下，吐之不出，恶心欲呕，失眠，倦怠乏力，纳差便溏。查体：形体虚浮，面发黄，喜叹息，神情焦虑，舌苔微黄腻，脉细弱。
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综观诸症，属郁证范畴，系因肝郁乘脾，湿聚痰生，病久心气营血耗伤所致。治拟理气化痰解郁，兼以养心安神之法。处以半夏厚朴汤加减，合服归脾丸。10剂后，喉中梗阻感大减，守半夏厚朴汤加减继续治疗。同时辅以开导慰藉，使之心情舒畅。调治月余，诸证悉除，恢复工作。
4 结语
中医对郁证的认识与描述，与现代医学所说的“神经症初起为心理冲突的常形，久则出现转换”相类似。中医对待郁证，十分注重心理和药物治疗，采取或言语、或药物、或言语药物并用的方法。笔者认为：既然现代科学已证实心理社会文化因素在神经症的发病中起着至关重要的作用，那么我们应该更多地寻找适合本民族的治疗方法。我们认为，中医学对治疗神经症贡献是巨大的，但还需要我们进一步升华现有的理论和方法，使其更加完善和科学。
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