肝病血瘀证进一步深入研究的几点思考
作者：朱清静 杨 玲 聂 广
单位：朱清静 杨 玲 聂 广(湖北中医学院肝病研究所 武汉 430061)
关键词：肝病血瘀证方法论
中国中医基础医学杂志990604 中国图书分类号 R241.6
1 肝病血瘀证是乙肝三步曲病理演变之关键
肝病血瘀证是临床上常见的慢性肝病中以肝血瘀阻为主要病机的一种证型。随着当代中医和中西医结合肝病专家的重视，肝病血瘀证的研究在规范化、客观化和计量化方面已取得不少成果。从临床表现看，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有症块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为其主要证候。从病理生理看，肝为将军之官，主疏泄，为血海，在气血调节中有重要地位，一旦外感疫毒，或伴饮食劳倦，情志所伤，最易出现气血运行不畅的病证，如胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等，无论临床表现有何差异，证候有何不同，肝病血瘀证常兼夹其中，甚至主导病情的发展和演变。从实验检测看，肝病血瘀证除了具有血瘀证的一些共同特征外，尚具有其独特的一面：肝病血瘀证的组织病理学改变主要表现在炎症活动度、肝纤维化、假小叶形成、异性肝细胞增生和癌结节形成等。肝病血瘀证的肝功能慢性损害表现突出，与纤维化指标、门静脉高压引起的改变密切相关，肝病血瘀证不仅存在着全身血流动力学和血液流变学异常，肝脏局部的血液循环障碍也十分明显，肝病血瘀证与病毒标志物密切相关。基于以上分析，我们归纳出肝病血瘀证的基本内涵：肝病血瘀证主要是邪毒内侵、正邪交争所导致的肝内气血凝滞、脉络瘀阻所引起的一系列组织病理学、病理生理学改变，以及相应的证候表现(见附图)。
, 百拇医药
附图 邪毒致肝病血瘀证病机演变模式
从附图我们可以得出以下共识：肝病血瘀证贯穿于肝炎——肝硬变——肝癌病变之始终，是其病机枢纽和发展演变的关键。
2 肝病血瘀证是动态变化的，在不同疾病中存在着量和质的差异
肝病血瘀证，不是一种固定状态，而是一个动态的发展变化过程，在不同个体、不同病证、不同阶段，其组织病理学和病理生理学改变存在着量的差异甚至是质的差别。例如肝脏从炎症、坏死和纤维增生过度到假小叶形成，以及异性肝细胞增生和癌结节形成，它经历了慢性肝炎——肝硬变——肝癌三个步骤，其病理改变存在质的差异，但从中医角度讲，都是肝血瘀阻，是肝病血瘀证的渐进过程。因此，如何确定肝病血瘀证量和质的差异，是其进一步研究的难点。
3 肝病血瘀证是一种病证相关证型，其深入研究要突破传统理论的束缚
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3.1 如何从多态的病理表现中确立肝病血瘀证的本质
肝病血瘀证是某些临床现象的集合，其病理表现具有多态性：炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩或增生；血流动力学或血液流变学改变所致的缺血、出血、血栓和腹水；代谢障碍所致的蜘蛛痣、肝掌和乳腺增生及白蛋白合成不足所致腹水、水肿，凝血因子合成不足所致出血，胆红素代谢障碍所致黄疸；组织无限制增生或细胞分化不良所致肝纤维化、肝癌前病变和肝癌等。显然，这包含了太多太杂的病理内容，形成了内在质的多态性，这样一来，瘀血学说的本质和其他病因病机学说的本质之间必然交叉重叠，以至混杂不清，难以区分。
3.2 如何认识肝病血瘀证层次性和阶段性特征
肝病血瘀证在不同的病理阶段，表现出明显的层次性和阶段性特征，但如何确定其层次性和阶段性，也是临床研究的一大难题，因为我们在众多生化指标的普筛过程中，虽然发现某些指标与肝病血瘀证有一定的相关性，但离散度大，特异性差，无法实现其诊断价值，尤其在与其他证型进行对比研究时。
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3.3 怎样实现肝病血瘀证宏观辨证与微观辨证的统一
血瘀证的传统辨证是宏观的、模糊的，由于它是运用直觉思维，具有鲜明的形象性和模糊性。这种形象的模糊思维，使血瘀证具有确定的内涵和外延。从中医理论看，瘀血指离经之血留而成瘀，或脉络失于通利，血液运行受阻，肝病血瘀证也即肝病时机体瘀血状态及其证候表现。致瘀原因有：久病入络、衰老致瘀、外伤致瘀、内伤(脏腑功能失调)致瘀等等。显然，这是直观思辩的产物，也是宏观辨证的依据，但在微观辨证时，试图用特定的理化指标去对应瘀血证，去反映血瘀证的本质，结果适得其反，使血瘀证的内涵变得模糊不清，外延亦游移不定，因为当今的肝病血瘀证或血瘀证概念与科学概念之间尚有较大差距：①病理表现的多态性和检测指标的非特异性导致本体解释歧义而不确定，从而与其他病理概念缺乏质的区分；②由于传统医学缺乏受控实验和基础研究，对现象的认识只停留在思辩阶段。所以肝病血瘀证要实现诊断的客观化，必须剔除主观感觉赋予的模糊性，必须主客体分离。当前的微观研究正是转变思维的一个良好开端，但不能将某些单一的微观指标作为诊断肝病血瘀证的特异指标，因为“证”是类概念的综合，是一个模糊概念，而类又是具有同类属性系列事物的总概念。肝病血瘀证的研究，应当在不同肝脏疾病中提取该证的微观系列指标，通过组织化或集成化形式再形成一个抽象规定，然后向认识的理性阶段过渡，才能使肝病血瘀证由传统的类概念转向微观的科学概念，才能做到宏观辨证与微观辨证的统一。
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3.4 肝病血瘀证病证结合模型的研制是其进一步研究的关键
随着血瘀证本质研究的深入，已制作了大量血瘀证动物模型，但就大体来说，可分为两类：一类是根据血瘀证病因病机建立的动物模型，另一类是根据血瘀证研究中发现的病理生理过程异常而制作的血瘀证模型。一个好的血瘀证动物模型，应该既符合中医的传统理论，具有血瘀证的临床表现，又有肯定的病理生理变化，用活血化瘀类方药治疗可使症状得到改善和逆转。但目前所复制的血瘀证动物模型，还存在着一定缺陷。主要体现在：(1)目前所制作的血瘀证动物模型，以急性模型为主，而血瘀证是一个慢性病理过程；(2)目前所建立的血瘀证动物模型，偏重血流动力学和血液流变学方面的研究，而与临床联系最为紧密的病毒性疾病(肝炎、肝硬化)、结缔组织疾病、免疫异常性疾病及肿瘤等病联系不够；(3)缺乏病证结合的血瘀证动物模型，尤其是肝病血瘀证动物模型还是空白。两年前我们在承担湖北省自然科学基金课题“鸭乙型肝炎肝纤维化模型的研究”过程中，发现鸭肝纤维化形成过程中表现的一系列血瘀证征象，如鸭肝肿大，质地变硬，鸭体瘦小，羽毛稀疏，食少纳减，舌下络脉迂曲，舌质紫暗等等，于是我们又开始了研制鸭肝病血瘀证动物模型的尝试。只有建立一个稳定的病证结合的肝病血瘀证动物模型，才能为其进一步深入研究提供有力的工具。
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作者简介：朱清静，男1965年9月生,湖北中医学院肝病研究所主治医师,医学硕士.曾主持湖北省教委青年基金科研课题1项,参加省部级科研课题3项,在国家级、省部级刊物发表论文20余篇。
参考文献
1.聂广，李翰旻，张华亭，等.三种方法诱发鸭肝纤维化模型的对比研究.中西医结合肝病杂志 1996；6(3)：63
2.朱清静，聂广，李翰旻，等.剔毒护肝方抗鸭乙型肝炎肝纤维化的作用.中西医结合肝病杂志 1998；8(2)：18
3.彭庆星.模糊医学的实质及其创造性特征.医学与哲学 1983；4(11)：23
4.张永洛.血瘀证诊断的误区及其原因探析.中国中医基础医学杂志 1995；1(3)：19
5.聂广，朱清静.邪毒致肝病血瘀证研究的几点思考.中西医结合肝病杂志 1998；8(增刊下)：206
6.朱起贵.肝病血瘀证治.湖北中医杂志 1998；20(3)：5
(收稿日期 1998—10—26 修回日期 1999—01—22), 百拇医药
单位：朱清静 杨 玲 聂 广(湖北中医学院肝病研究所 武汉 430061)
关键词：肝病血瘀证方法论
中国中医基础医学杂志990604 中国图书分类号 R241.6
1 肝病血瘀证是乙肝三步曲病理演变之关键
肝病血瘀证是临床上常见的慢性肝病中以肝血瘀阻为主要病机的一种证型。随着当代中医和中西医结合肝病专家的重视，肝病血瘀证的研究在规范化、客观化和计量化方面已取得不少成果。从临床表现看，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有症块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为其主要证候。从病理生理看，肝为将军之官，主疏泄，为血海，在气血调节中有重要地位，一旦外感疫毒，或伴饮食劳倦，情志所伤，最易出现气血运行不畅的病证，如胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等，无论临床表现有何差异，证候有何不同，肝病血瘀证常兼夹其中，甚至主导病情的发展和演变。从实验检测看，肝病血瘀证除了具有血瘀证的一些共同特征外，尚具有其独特的一面：肝病血瘀证的组织病理学改变主要表现在炎症活动度、肝纤维化、假小叶形成、异性肝细胞增生和癌结节形成等。肝病血瘀证的肝功能慢性损害表现突出，与纤维化指标、门静脉高压引起的改变密切相关，肝病血瘀证不仅存在着全身血流动力学和血液流变学异常，肝脏局部的血液循环障碍也十分明显，肝病血瘀证与病毒标志物密切相关。基于以上分析，我们归纳出肝病血瘀证的基本内涵：肝病血瘀证主要是邪毒内侵、正邪交争所导致的肝内气血凝滞、脉络瘀阻所引起的一系列组织病理学、病理生理学改变，以及相应的证候表现(见附图)。
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附图 邪毒致肝病血瘀证病机演变模式
从附图我们可以得出以下共识：肝病血瘀证贯穿于肝炎——肝硬变——肝癌病变之始终，是其病机枢纽和发展演变的关键。
2 肝病血瘀证是动态变化的，在不同疾病中存在着量和质的差异
肝病血瘀证，不是一种固定状态，而是一个动态的发展变化过程，在不同个体、不同病证、不同阶段，其组织病理学和病理生理学改变存在着量的差异甚至是质的差别。例如肝脏从炎症、坏死和纤维增生过度到假小叶形成，以及异性肝细胞增生和癌结节形成，它经历了慢性肝炎——肝硬变——肝癌三个步骤，其病理改变存在质的差异，但从中医角度讲，都是肝血瘀阻，是肝病血瘀证的渐进过程。因此，如何确定肝病血瘀证量和质的差异，是其进一步研究的难点。
3 肝病血瘀证是一种病证相关证型，其深入研究要突破传统理论的束缚
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3.1 如何从多态的病理表现中确立肝病血瘀证的本质
肝病血瘀证是某些临床现象的集合，其病理表现具有多态性：炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩或增生；血流动力学或血液流变学改变所致的缺血、出血、血栓和腹水；代谢障碍所致的蜘蛛痣、肝掌和乳腺增生及白蛋白合成不足所致腹水、水肿，凝血因子合成不足所致出血，胆红素代谢障碍所致黄疸；组织无限制增生或细胞分化不良所致肝纤维化、肝癌前病变和肝癌等。显然，这包含了太多太杂的病理内容，形成了内在质的多态性，这样一来，瘀血学说的本质和其他病因病机学说的本质之间必然交叉重叠，以至混杂不清，难以区分。
3.2 如何认识肝病血瘀证层次性和阶段性特征
肝病血瘀证在不同的病理阶段，表现出明显的层次性和阶段性特征，但如何确定其层次性和阶段性，也是临床研究的一大难题，因为我们在众多生化指标的普筛过程中，虽然发现某些指标与肝病血瘀证有一定的相关性，但离散度大，特异性差，无法实现其诊断价值，尤其在与其他证型进行对比研究时。
, http://www.100md.com
3.3 怎样实现肝病血瘀证宏观辨证与微观辨证的统一
血瘀证的传统辨证是宏观的、模糊的，由于它是运用直觉思维，具有鲜明的形象性和模糊性。这种形象的模糊思维，使血瘀证具有确定的内涵和外延。从中医理论看，瘀血指离经之血留而成瘀，或脉络失于通利，血液运行受阻，肝病血瘀证也即肝病时机体瘀血状态及其证候表现。致瘀原因有：久病入络、衰老致瘀、外伤致瘀、内伤(脏腑功能失调)致瘀等等。显然，这是直观思辩的产物，也是宏观辨证的依据，但在微观辨证时，试图用特定的理化指标去对应瘀血证，去反映血瘀证的本质，结果适得其反，使血瘀证的内涵变得模糊不清，外延亦游移不定，因为当今的肝病血瘀证或血瘀证概念与科学概念之间尚有较大差距：①病理表现的多态性和检测指标的非特异性导致本体解释歧义而不确定，从而与其他病理概念缺乏质的区分；②由于传统医学缺乏受控实验和基础研究，对现象的认识只停留在思辩阶段。所以肝病血瘀证要实现诊断的客观化，必须剔除主观感觉赋予的模糊性，必须主客体分离。当前的微观研究正是转变思维的一个良好开端，但不能将某些单一的微观指标作为诊断肝病血瘀证的特异指标，因为“证”是类概念的综合，是一个模糊概念，而类又是具有同类属性系列事物的总概念。肝病血瘀证的研究，应当在不同肝脏疾病中提取该证的微观系列指标，通过组织化或集成化形式再形成一个抽象规定，然后向认识的理性阶段过渡，才能使肝病血瘀证由传统的类概念转向微观的科学概念，才能做到宏观辨证与微观辨证的统一。
, 百拇医药
3.4 肝病血瘀证病证结合模型的研制是其进一步研究的关键
随着血瘀证本质研究的深入，已制作了大量血瘀证动物模型，但就大体来说，可分为两类：一类是根据血瘀证病因病机建立的动物模型，另一类是根据血瘀证研究中发现的病理生理过程异常而制作的血瘀证模型。一个好的血瘀证动物模型，应该既符合中医的传统理论，具有血瘀证的临床表现，又有肯定的病理生理变化，用活血化瘀类方药治疗可使症状得到改善和逆转。但目前所复制的血瘀证动物模型，还存在着一定缺陷。主要体现在：(1)目前所制作的血瘀证动物模型，以急性模型为主，而血瘀证是一个慢性病理过程；(2)目前所建立的血瘀证动物模型，偏重血流动力学和血液流变学方面的研究，而与临床联系最为紧密的病毒性疾病(肝炎、肝硬化)、结缔组织疾病、免疫异常性疾病及肿瘤等病联系不够；(3)缺乏病证结合的血瘀证动物模型，尤其是肝病血瘀证动物模型还是空白。两年前我们在承担湖北省自然科学基金课题“鸭乙型肝炎肝纤维化模型的研究”过程中，发现鸭肝纤维化形成过程中表现的一系列血瘀证征象，如鸭肝肿大，质地变硬，鸭体瘦小，羽毛稀疏，食少纳减，舌下络脉迂曲，舌质紫暗等等，于是我们又开始了研制鸭肝病血瘀证动物模型的尝试。只有建立一个稳定的病证结合的肝病血瘀证动物模型，才能为其进一步深入研究提供有力的工具。
, 百拇医药
作者简介：朱清静，男1965年9月生,湖北中医学院肝病研究所主治医师,医学硕士.曾主持湖北省教委青年基金科研课题1项,参加省部级科研课题3项,在国家级、省部级刊物发表论文20余篇。
参考文献
1.聂广，李翰旻，张华亭，等.三种方法诱发鸭肝纤维化模型的对比研究.中西医结合肝病杂志 1996；6(3)：63
2.朱清静，聂广，李翰旻，等.剔毒护肝方抗鸭乙型肝炎肝纤维化的作用.中西医结合肝病杂志 1998；8(2)：18
3.彭庆星.模糊医学的实质及其创造性特征.医学与哲学 1983；4(11)：23
4.张永洛.血瘀证诊断的误区及其原因探析.中国中医基础医学杂志 1995；1(3)：19
5.聂广，朱清静.邪毒致肝病血瘀证研究的几点思考.中西医结合肝病杂志 1998；8(增刊下)：206
6.朱起贵.肝病血瘀证治.湖北中医杂志 1998；20(3)：5
(收稿日期 1998—10—26 修回日期 1999—01—22), 百拇医药