脾门破裂原位保脾手术32例
作者：温世冰 苑树兴 马西强
单位：276002 山东省临沂市兰山区第一人民医院普外科
关键词：脾门；大网膜；手术；保脾；并发症
腹部外科990616 摘要 目的：探讨脾外伤脾门破裂时原位保留脾脏的手术方法。方法：1993年8月～1997年10月对脾门破裂的32例患者，均采用以大网膜包裹脾门的方法保留脾脏。结果：均治愈，术后无1例死亡。24例随访1～3年，经彩色多普勒及核素锝扫描检查，均无脾萎缩发生。无1例出现血小板骤升及易感染情况，脾脏的功能正常。结论：脾脏在血液及免疫方面的功能对于儿童及青少年尤为重要。当脾门破裂时决定是否切脾应当慎重。本组采用的保脾手术方法安全，对防止脾切除后可能发生的并发症有一定的意义，值得推荐。
近年来，脾脏在血液及免疫功能方面的重要作用越来越被重视，人们对儿童及青少年发生脾破裂的外科治疗提出了多种保留脾脏的手术方法。我院1993年8月～1997年10月，对32例脾门破裂的患者施行了原位手术保脾，现报道如下。
, 百拇医药
临床资料
本组32例，男26例，女性6例。年龄5～38岁。车撞伤16例，高空坠落4例，被重物击打腹部12例。入院时均有不同程度的失血性休克，血压均在75/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。腹腔穿刺抽出不凝固血液。B超及彩色多普勒检查均有脾破裂征象。按Gall和Sehee建议的脾破裂4型分法：Ⅶ型25例，Ⅳ型7例。其中4例合并胃破裂，2例合并肠破裂，6例合并肝破裂，5例合并脑外伤。均在入院后2小时内施行急诊手术。
方法
在全麻醉下行左上腹T型切口，吸净腹腔内积血，以纱布垫将肠管向右推移并固定，充分显露脾脏。助手将脾脏略向上托起并于其下垫一纱布垫。如脾脏位置较固定，一定要行原位处理，脾脏的各固定韧带应予以保护，不可损伤。术者迅速于脾蒂处寻找脾动脉，以无损伤血管钳钳夹脾动脉暂时阻断脾脏血液供应。彻底清理脾门周围凝血块及所有的失活组织，结扎创面已断裂的血管，此时应特别注意保护脾静脉，避免损伤。放开无损伤血管钳，再次对创面的出血部位进行止血。彻底止血清理失活组织后，将大网膜拉至脾窝部，如牵拉大网膜时张力较大，可进行适当游离，制成带蒂的大网膜瓣，活瓣应有足够的面积，蒂部宽度与瓣的宽度之比为2∶5，以避免大网膜因缺血而坏死。然后以大网膜严密地将脾门创面及脾蒂包裹。以4号尼龙线将大网膜固定在脾脏上，缝合针距0.8cm左右，最后于脾蒂部将大网膜以4号尼龙线进行对合缝合4～5针，针距在0.5cm左右，制成大网膜管套。注意包裹脾蒂不宜过紧，以防止影响脾脏的血液供应及回流。术毕放置一多侧孔乳胶管于脾周处引流。本组7例脾动脉已撕裂，故术中首先结扎脾动脉，20分钟后将已无血运的脾脏组织沿分界线以电刀予以切除，用大网膜将脾脏断面及脾门严密地包裹固定，具体操作同前。最后取出腹腔内的2块纱布垫，清点纱布及器械后逐层关闭腹腔。手术时间1.5～6小时。本组病例腹腔内积血量700ml～2600ml，术中输全血2000ml以上。
, 百拇医药
结果
本组术后无1例死亡，4例因合并胃肠破裂，腹腔被污染，遂清洗腹腔，术后第3天患者出现高热，体温在39.4℃～40℃，并自腹腔引流管内流出脓性液体。立即以甲硝唑250ml及庆大霉素32万U，每日1次行腹腔灌洗。以头孢三嗪3g每日2次静脉滴注，耐特2g，每日2次静脉滴注。2天后感染逐渐控制，痊愈。
24例获随访，经彩色多普勒及核素锝扫描均无脾萎缩发生；无1例出现血小板骤升及易感染、免疫功能低下，脾脏的生理功能正常。
讨论
随着对脾脏解剖研究的深入，保留脾脏的手术安全性已逐渐提高，手术的适应范围也进一步扩大。现将手术的有关问题讨论如下。
一、术中如发现脾脏实质有严重的碎裂或动、静脉主干同时受损，应于脾切除后，做自体脾移植。
, 百拇医药
二、术中如需结扎切断脾动脉，结扎处应在胃网膜左动脉近侧，至少在胃短动脉近侧，才不致造成脾坏死。因胃短动脉与胃左动脉、胃网膜左动脉和膈下动脉有吻合支，可形成侧支循环[2]。对脾脏的血液供应有很好的保障。
三、大网膜包裹脾脏创面、脾门及脾蒂应严密，且要不影响脾脏血液供应及回流。这样，既有利于侧支循环的建立，创面的渗出液又能被大网膜尽快吸收，减少感染率。
四、术中保留正常脾组织应在30%以上，确保术后脾脏正常的功能。
除尽快止血外，手术应在挽救生命第一，保留脾脏第二的前提下进行，且不可免强保脾。手术完成后应使用广谱高效抗生素防止感染，并密切观察患者的各项生命体征，跟踪监测血红蛋白、红细胞压积，观察腹腔引流液的性状。如发现患者血压、血红蛋白含量及红细胞压积呈进行性下降，或者脉搏速弱，腹腔引流管内有大量的全血流出，说明有继发性大出血，应立即行二次手术。必要时行脾切除术以避免患者因再次大出血而死亡。
参考文献
1 尹浩然，朱正纲.脾脏的解剖与功能. 见：吴孟超.主编.腹剖外科学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1993.527～528.
2 陈维佩.脾脏外科的应用解剖.普外临床，1989，4：261.
(收稿： 1998-08-07), 百拇医药
单位：276002 山东省临沂市兰山区第一人民医院普外科
关键词：脾门；大网膜；手术；保脾；并发症
腹部外科990616 摘要 目的：探讨脾外伤脾门破裂时原位保留脾脏的手术方法。方法：1993年8月～1997年10月对脾门破裂的32例患者，均采用以大网膜包裹脾门的方法保留脾脏。结果：均治愈，术后无1例死亡。24例随访1～3年，经彩色多普勒及核素锝扫描检查，均无脾萎缩发生。无1例出现血小板骤升及易感染情况，脾脏的功能正常。结论：脾脏在血液及免疫方面的功能对于儿童及青少年尤为重要。当脾门破裂时决定是否切脾应当慎重。本组采用的保脾手术方法安全，对防止脾切除后可能发生的并发症有一定的意义，值得推荐。
近年来，脾脏在血液及免疫功能方面的重要作用越来越被重视，人们对儿童及青少年发生脾破裂的外科治疗提出了多种保留脾脏的手术方法。我院1993年8月～1997年10月，对32例脾门破裂的患者施行了原位手术保脾，现报道如下。
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临床资料
本组32例，男26例，女性6例。年龄5～38岁。车撞伤16例，高空坠落4例，被重物击打腹部12例。入院时均有不同程度的失血性休克，血压均在75/52mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。腹腔穿刺抽出不凝固血液。B超及彩色多普勒检查均有脾破裂征象。按Gall和Sehee建议的脾破裂4型分法：Ⅶ型25例，Ⅳ型7例。其中4例合并胃破裂，2例合并肠破裂，6例合并肝破裂，5例合并脑外伤。均在入院后2小时内施行急诊手术。
方法
在全麻醉下行左上腹T型切口，吸净腹腔内积血，以纱布垫将肠管向右推移并固定，充分显露脾脏。助手将脾脏略向上托起并于其下垫一纱布垫。如脾脏位置较固定，一定要行原位处理，脾脏的各固定韧带应予以保护，不可损伤。术者迅速于脾蒂处寻找脾动脉，以无损伤血管钳钳夹脾动脉暂时阻断脾脏血液供应。彻底清理脾门周围凝血块及所有的失活组织，结扎创面已断裂的血管，此时应特别注意保护脾静脉，避免损伤。放开无损伤血管钳，再次对创面的出血部位进行止血。彻底止血清理失活组织后，将大网膜拉至脾窝部，如牵拉大网膜时张力较大，可进行适当游离，制成带蒂的大网膜瓣，活瓣应有足够的面积，蒂部宽度与瓣的宽度之比为2∶5，以避免大网膜因缺血而坏死。然后以大网膜严密地将脾门创面及脾蒂包裹。以4号尼龙线将大网膜固定在脾脏上，缝合针距0.8cm左右，最后于脾蒂部将大网膜以4号尼龙线进行对合缝合4～5针，针距在0.5cm左右，制成大网膜管套。注意包裹脾蒂不宜过紧，以防止影响脾脏的血液供应及回流。术毕放置一多侧孔乳胶管于脾周处引流。本组7例脾动脉已撕裂，故术中首先结扎脾动脉，20分钟后将已无血运的脾脏组织沿分界线以电刀予以切除，用大网膜将脾脏断面及脾门严密地包裹固定，具体操作同前。最后取出腹腔内的2块纱布垫，清点纱布及器械后逐层关闭腹腔。手术时间1.5～6小时。本组病例腹腔内积血量700ml～2600ml，术中输全血2000ml以上。
, 百拇医药
结果
本组术后无1例死亡，4例因合并胃肠破裂，腹腔被污染，遂清洗腹腔，术后第3天患者出现高热，体温在39.4℃～40℃，并自腹腔引流管内流出脓性液体。立即以甲硝唑250ml及庆大霉素32万U，每日1次行腹腔灌洗。以头孢三嗪3g每日2次静脉滴注，耐特2g，每日2次静脉滴注。2天后感染逐渐控制，痊愈。
24例获随访，经彩色多普勒及核素锝扫描均无脾萎缩发生；无1例出现血小板骤升及易感染、免疫功能低下，脾脏的生理功能正常。
讨论
随着对脾脏解剖研究的深入，保留脾脏的手术安全性已逐渐提高，手术的适应范围也进一步扩大。现将手术的有关问题讨论如下。
一、术中如发现脾脏实质有严重的碎裂或动、静脉主干同时受损，应于脾切除后，做自体脾移植。
, 百拇医药
二、术中如需结扎切断脾动脉，结扎处应在胃网膜左动脉近侧，至少在胃短动脉近侧，才不致造成脾坏死。因胃短动脉与胃左动脉、胃网膜左动脉和膈下动脉有吻合支，可形成侧支循环[2]。对脾脏的血液供应有很好的保障。
三、大网膜包裹脾脏创面、脾门及脾蒂应严密，且要不影响脾脏血液供应及回流。这样，既有利于侧支循环的建立，创面的渗出液又能被大网膜尽快吸收，减少感染率。
四、术中保留正常脾组织应在30%以上，确保术后脾脏正常的功能。
除尽快止血外，手术应在挽救生命第一，保留脾脏第二的前提下进行，且不可免强保脾。手术完成后应使用广谱高效抗生素防止感染，并密切观察患者的各项生命体征，跟踪监测血红蛋白、红细胞压积，观察腹腔引流液的性状。如发现患者血压、血红蛋白含量及红细胞压积呈进行性下降，或者脉搏速弱，腹腔引流管内有大量的全血流出，说明有继发性大出血，应立即行二次手术。必要时行脾切除术以避免患者因再次大出血而死亡。
参考文献
1 尹浩然，朱正纲.脾脏的解剖与功能. 见：吴孟超.主编.腹剖外科学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1993.527～528.
2 陈维佩.脾脏外科的应用解剖.普外临床，1989，4：261.
(收稿： 1998-08-07), 百拇医药
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