肠系膜静脉血栓形成三例报告
作者：陆显峰
单位：154100 黑龙江省鹤岗市矿务局总医院
关键词：静脉血栓；肠系膜；切除术；肠；抗凝
腹部外科990610 摘要 目的：报告肠系膜静脉血栓形成3例临床资料，旨在提高对本病的认识和诊治水平。方法：1995年3月～1997年4月，共收治肠系膜静脉血栓形成3例，男2例，女1例，年龄48～63岁，均经手术确诊，行肠部分切除术、肠吻合术。结果：3例痊愈。结论：此病临床表现无特异性，早期诊断极为困难，往往造成误诊、延治，病死率可高达90%～100%。一旦高度怀疑此病，应尽早手术探查；一旦探查到病变肠系膜内有血栓形成，应对受累肠管和系膜作广泛性切除，并在术后抗凝治疗，可降低复发率。
我院自1995年3月～1997年4月，共收治肠系膜静脉血栓形成3例，现将临床资料及其诊治情况报告如下。
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病例简介
例1：男，54岁。上腹部阵发性疼痛8小时，进行性加重伴恶心、呕吐2小时，急诊入院。体检：T37.1℃，表情痛苦，心肺正常，腹软，上腹部广泛压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。腹部X线检查见小肠积气，无膈下游离气体；实验实检查：血红蛋白130g/L，白细胞13×109/L，中性0.80，淋巴0.20，血淀粉酶216U，ECG正常。初步诊断：肠梗阻。经1天胃肠减压、补液等处理，腹痛仍不见好转，全腹有压痛、反跳痛，行剖腹探查术。见距屈氏韧带90cm处有一段约40cm长小肠壁呈紫褐色，水肿增厚，肠蠕动消失，相应肠系膜内有大小不一条索样血栓形成，动脉搏动较弱，诊断肠系膜静脉血栓形成。行肠部分切除术，两端距坏死肠管各20cm，并行肠端端吻合术，术后抗生素、补液、抗凝治疗，2天后又出现腹痛，呕出少许咖啡样物质，经会诊再次行剖腹可见距十二指肠屈氏韧带60cm处，有一长30cm肠管呈紫褐色，肠系膜静脉内有大小不等条索血栓，再次行肠切除、肠吻合术，两断端距坏死肠管各20cm，术后继续抗生素、补液治疗，低分子右旋糖酐、肝素抗凝治疗，痊愈出院。
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例2：女，63岁。腹胀、腹痛、恶心呕吐2天，急诊入院。既往有高血压、冠心病史6年，肠梗阻病史4年。体检：BP210/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，P82次/分，律齐无杂音；腹部平坦，无肠型，无胃肠蠕动波，全腹有压痛，轻度肌紧张，腹透肠管扩张，无液气平面，无膈下游离气体。EKG提示冠脉供血不全。该患者在他院诊断为“肠梗阻”，1天后来我院就诊，并以“腹膜炎”入院。行急诊剖腹探查，腹腔内有少许渗出液，距屈氏韧带60cm处有一段肠管呈紫褐色，长110cm，相应肠系膜静脉分枝内有多处条索样血栓，动脉搏动减弱，诊断肠系膜静脉血栓形成，行部分肠切除术，两端距坏死肠端各25cm，术后抗凝、抗感染治疗，痊愈出院。
例3：男，48岁。上腹部疼痛3天，在当地医院治疗未好转，转入我院。体检：上腹部有压痛、反跳痛，腹透、肝、胆、胰、B超、心电图检查均未见异常，诊断为“上消化道穿孔”。行急诊剖腹探查术，术中见胃十二指肠均正常，距屈氏韧带40cm以下约100cm肠管扩张，呈黑色，腹腔有血性液体400ml，有臭味，肠管无扭转，无粘连，该段肠管肠系膜静脉内可见血栓，肠系膜动脉搏动减弱。用生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔，切除坏死肠段行端端吻合，放置双腔引流管，术后诊断肠系膜上静脉分枝血栓形成，经抗感染、双腔管灭滴灵冲洗腹腔，住院15天痊愈出院。
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讨论
肠系膜静脉血栓形成是一种少见的肠道缺血性疾病，自Elliot叙述肠系膜血栓形成引起肠坏死以来，至今已近100年，由于此病临床表现无特异性，早期诊断极为困难，往往造成误诊、延治，病死率高达90%～100%，行肠切除的死亡率30%[1]。肠系膜静脉血栓形成常见诱因有门脉高压症、使用口服避孕药、炎症性疾病(如胰腺炎、憩室病变、肠炎等)、手术后或损伤、腹部肿瘤、高凝状态等。近年来由于影像学检查和血管造影技术的进步，有可能获得术前诊断；选择性肠系膜动脉造影，有可能在肠栓塞前作出诊断；在动脉内使用扩张血管药物来减轻动脉的收缩，由此来区别动脉性缺血还是静脉血栓形成，多普勒超声可检测肠系膜血流，肠壁、肠系膜的增生程度和腹腔渗液的多少具有参考价值。胃肠道CT对肠系膜静脉血栓形成和侧枝静脉、异常肠段系膜静脉血栓形成的判定正确率在90%以上；腹腔镜由于使用时腹压增高，可使肠系膜的动脉血流减少而具有潜在性威胁；在排除肠梗阻、上消化道穿孔、胆管梗阻外，可优先选用增强对比CT扫描检查，但目前绝大多数病例需手术探查，才能明确诊断。
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根据我们的经验，一旦高度怀疑此病，如患者已出现腹膜炎体征或年龄偏高，一般情况差，腹痛进行性加重，应手术探查。手术时间过晚由于内毒素吸收、脱水和电解质紊乱会进一步加重病情，导致多脏器功能障碍增加死亡率。Bulkey报告使用荧光素来判断肠管活力，较多普勒超声为优[2]，一旦探查病变肠系膜内有血栓形成，应对受累肠管和系膜作广泛性切除，并在术后抗凝治疗，可降低复发率。
抗凝治疗要消除诱因，抗凝治疗的时间越早越好，低分子右旋醣酐500ml，肝素6000U，治疗7～10天，可降低复发率。当抗凝剂使用有禁忌症时，可用冰冻血浆代之。
参考文献
1 李基业. 肠系膜静脉血栓形成诊治进展.腹部外科.1994，7：90～91.
2 应嘉均. 肠系膜静脉血栓形成. 国外医学， 1993， 20： 206～207.
(收稿： 1998-04-27), 百拇医药
单位：154100 黑龙江省鹤岗市矿务局总医院
关键词：静脉血栓；肠系膜；切除术；肠；抗凝
腹部外科990610 摘要 目的：报告肠系膜静脉血栓形成3例临床资料，旨在提高对本病的认识和诊治水平。方法：1995年3月～1997年4月，共收治肠系膜静脉血栓形成3例，男2例，女1例，年龄48～63岁，均经手术确诊，行肠部分切除术、肠吻合术。结果：3例痊愈。结论：此病临床表现无特异性，早期诊断极为困难，往往造成误诊、延治，病死率可高达90%～100%。一旦高度怀疑此病，应尽早手术探查；一旦探查到病变肠系膜内有血栓形成，应对受累肠管和系膜作广泛性切除，并在术后抗凝治疗，可降低复发率。
我院自1995年3月～1997年4月，共收治肠系膜静脉血栓形成3例，现将临床资料及其诊治情况报告如下。
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例1：男，54岁。上腹部阵发性疼痛8小时，进行性加重伴恶心、呕吐2小时，急诊入院。体检：T37.1℃，表情痛苦，心肺正常，腹软，上腹部广泛压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。腹部X线检查见小肠积气，无膈下游离气体；实验实检查：血红蛋白130g/L，白细胞13×109/L，中性0.80，淋巴0.20，血淀粉酶216U，ECG正常。初步诊断：肠梗阻。经1天胃肠减压、补液等处理，腹痛仍不见好转，全腹有压痛、反跳痛，行剖腹探查术。见距屈氏韧带90cm处有一段约40cm长小肠壁呈紫褐色，水肿增厚，肠蠕动消失，相应肠系膜内有大小不一条索样血栓形成，动脉搏动较弱，诊断肠系膜静脉血栓形成。行肠部分切除术，两端距坏死肠管各20cm，并行肠端端吻合术，术后抗生素、补液、抗凝治疗，2天后又出现腹痛，呕出少许咖啡样物质，经会诊再次行剖腹可见距十二指肠屈氏韧带60cm处，有一长30cm肠管呈紫褐色，肠系膜静脉内有大小不等条索血栓，再次行肠切除、肠吻合术，两断端距坏死肠管各20cm，术后继续抗生素、补液治疗，低分子右旋糖酐、肝素抗凝治疗，痊愈出院。
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例2：女，63岁。腹胀、腹痛、恶心呕吐2天，急诊入院。既往有高血压、冠心病史6年，肠梗阻病史4年。体检：BP210/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，P82次/分，律齐无杂音；腹部平坦，无肠型，无胃肠蠕动波，全腹有压痛，轻度肌紧张，腹透肠管扩张，无液气平面，无膈下游离气体。EKG提示冠脉供血不全。该患者在他院诊断为“肠梗阻”，1天后来我院就诊，并以“腹膜炎”入院。行急诊剖腹探查，腹腔内有少许渗出液，距屈氏韧带60cm处有一段肠管呈紫褐色，长110cm，相应肠系膜静脉分枝内有多处条索样血栓，动脉搏动减弱，诊断肠系膜静脉血栓形成，行部分肠切除术，两端距坏死肠端各25cm，术后抗凝、抗感染治疗，痊愈出院。
例3：男，48岁。上腹部疼痛3天，在当地医院治疗未好转，转入我院。体检：上腹部有压痛、反跳痛，腹透、肝、胆、胰、B超、心电图检查均未见异常，诊断为“上消化道穿孔”。行急诊剖腹探查术，术中见胃十二指肠均正常，距屈氏韧带40cm以下约100cm肠管扩张，呈黑色，腹腔有血性液体400ml，有臭味，肠管无扭转，无粘连，该段肠管肠系膜静脉内可见血栓，肠系膜动脉搏动减弱。用生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔，切除坏死肠段行端端吻合，放置双腔引流管，术后诊断肠系膜上静脉分枝血栓形成，经抗感染、双腔管灭滴灵冲洗腹腔，住院15天痊愈出院。
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讨论
肠系膜静脉血栓形成是一种少见的肠道缺血性疾病，自Elliot叙述肠系膜血栓形成引起肠坏死以来，至今已近100年，由于此病临床表现无特异性，早期诊断极为困难，往往造成误诊、延治，病死率高达90%～100%，行肠切除的死亡率30%[1]。肠系膜静脉血栓形成常见诱因有门脉高压症、使用口服避孕药、炎症性疾病(如胰腺炎、憩室病变、肠炎等)、手术后或损伤、腹部肿瘤、高凝状态等。近年来由于影像学检查和血管造影技术的进步，有可能获得术前诊断；选择性肠系膜动脉造影，有可能在肠栓塞前作出诊断；在动脉内使用扩张血管药物来减轻动脉的收缩，由此来区别动脉性缺血还是静脉血栓形成，多普勒超声可检测肠系膜血流，肠壁、肠系膜的增生程度和腹腔渗液的多少具有参考价值。胃肠道CT对肠系膜静脉血栓形成和侧枝静脉、异常肠段系膜静脉血栓形成的判定正确率在90%以上；腹腔镜由于使用时腹压增高，可使肠系膜的动脉血流减少而具有潜在性威胁；在排除肠梗阻、上消化道穿孔、胆管梗阻外，可优先选用增强对比CT扫描检查，但目前绝大多数病例需手术探查，才能明确诊断。
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根据我们的经验，一旦高度怀疑此病，如患者已出现腹膜炎体征或年龄偏高，一般情况差，腹痛进行性加重，应手术探查。手术时间过晚由于内毒素吸收、脱水和电解质紊乱会进一步加重病情，导致多脏器功能障碍增加死亡率。Bulkey报告使用荧光素来判断肠管活力，较多普勒超声为优[2]，一旦探查病变肠系膜内有血栓形成，应对受累肠管和系膜作广泛性切除，并在术后抗凝治疗，可降低复发率。
抗凝治疗要消除诱因，抗凝治疗的时间越早越好，低分子右旋醣酐500ml，肝素6000U，治疗7～10天，可降低复发率。当抗凝剂使用有禁忌症时，可用冰冻血浆代之。
参考文献
1 李基业. 肠系膜静脉血栓形成诊治进展.腹部外科.1994，7：90～91.
2 应嘉均. 肠系膜静脉血栓形成. 国外医学， 1993， 20： 206～207.
(收稿： 1998-04-27), 百拇医药