计量诊断在肺癌阻塞性肺炎鉴别诊断中的应用
作者：沈毅 刘翱 沈瑛
单位：沈 毅 刘 翱 成都军区昆明总医院呼吸内科(650032)；沈 瑛 云南省建水县人民医院内科
关键词：
实用医学杂志990730 利用既往积累的临床资料进行统计处理，借以订出定量的客观鉴别诊断依据，作出疾病诊断，称之为计量诊断。我院1994～1996年收治肺癌早期阻塞性肺炎52例，随机选择同期收治普通肺炎40例，对二者X线表现进行原始资料统计，并设计"肺癌阻塞性肺炎早期X线征与普通肺炎计量鉴别诊断表"，并考察其诊断符合率及诊断准确度。
1 资料和方法
1.1 一般资料 肺癌早期阻塞性肺炎52例，男48例，女4例，年龄42～64岁，平均54岁，病程1周～3个月，平均48天。全部病人经纤支镜证实为中央型肺癌。其中鳞癌42例，腺癌8例，鳞-腺混合癌2例；上叶38例，中叶8例，下叶6例。全部病人X线均尚未出现肺叶或段的收缩性改变，以及随之产生的肺门、膈肌、纵隔、气管乃至胸廓向心性变异，符合实验设计规定之"早期表现"标准。普通肺炎40例，男34例，女6例，年龄24～48岁，平均36岁。病程3～11天，平均6天。上叶16例，下叶22例，中叶2例。主要致病菌依次为：肺炎双球菌22例，甲型链球菌10例，金黄色葡萄球菌6例，克雷伯氏杆菌及大肠杆菌各1例。为提高结果的准确性及可靠性，所选两组病例均无慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺结核病史。观察两组病例治疗前胸片，进行原始资料统计见表1，经χ2处理，保留差异性显著(鉴别价值较大)的征象以备鉴别诊断指数的计算。
, http://www.100md.com
表1 两组肺炎X线征象原始资料统计 X线征象
等级
肺癌阻塞性肺炎
普通肺炎
χ2
P值
阳性例数
合计
阳性例数
合计
密度
均匀
5
, 百拇医药
52
35
40
55.81
<0.001
不均匀
47
5
密度分布
近端>远端
39
52
2
, 百拇医药
40
44.84
<0.001
远端>近端
13
38
充气征
明显
41
52
5
40
39.81
, 百拇医药
<0.001
不明显
11
35
周围肺纹
聚拢
24
52
1
40
21.77
<0.001
正常
, http://www.100md.com
28
39
局限性肺气肿
(+)
8
52
0
40
6.74
<0.05
(-)
44
40
, http://www.100md.com 明显胸液
(+)
8
52
1
40
4.25
<0.05
(-)
44
39
病变位置
上叶前段
, 百拇医药 32
52
1
40
34.25
<0.001
上叶尖后段
6
15
8.65
<0.01
中叶
8
, http://www.100md.com 2
2.52
>0.05*
下叶背段
1
18
25.60
<0.001
下叶其它部位
5
4
0
>0.05*
, 百拇医药
跨叶现象
(+)
0
52
25
40
44.63
<0.001
(-)
52
15
* 此征象在计算鉴别诊断指数时需剔出
1.2 方法
, http://www.100md.com
1.2.1 统计方法选择 取极大似然法中只适用于两种疾病鉴别诊断的指数公式：E=100 Log f1/f2，其中E代表某征象某个等级的鉴别诊断指数，f1和f2代表两个疾病分别在该等级中出现的频率，因数100只是为了使二位有效数字的鉴别诊断都化为整数而设定[1]。
1.2.2 鉴别诊断指数的计算 以"密度分布"为例，就"近端>远端"这一等级而言，由表1得出：f1=39/52=0.75，f2=2/40=0.05，代入公式计算，得出"密度分布近端>远端"的鉴别诊断数：E=100 Log 0.75/0.05=100×1.18=118。按以上方法计算出各征象等级的鉴别诊断数，见表2。
表2 两组肺炎鉴别诊断指数表 征象
等级
E
, 百拇医药 征象
等级
E
密度
均匀
-96
明显胸液
(+)
79
<
不均匀
86
(-)
-6
, 百拇医药
< 密度分布
近端>远端
118
跨叶现象
(+)
0
<
远端>近端
-58
(-)
43
< 充气征
明显
, 百拇医药
80
病变位置
上叶前段
139
<
不明显
-62
上叶尖后段
-51
< 周围肺纹
聚拢
127
下叶背段
, 百拇医药
-136
<
正常
-26
< 局限性
(+)
0
< 肺气肿
(-)
-7
2 结果
2.1 拟合度考察 对两组病例作回顾性考察，结果用极大似然法诊断，诊断符合率为：肺癌阻塞性肺炎100%(52/52)，普通肺炎100%(40/40)；普通方法诊断符合率为：肺癌阻塞性肺炎88.5%(46/52)，误诊率为11.5%(6/52)，普通肺炎仍为100%(40/40)。
, 百拇医药
2.2 准确度考察 为了进一步考察其诊断的准确度，又在1997～1998年收治的肺癌阻塞性肺炎早期表现者中随机抽取20例进行考察，诊断的正确率为100%(20/20)，显著地高于普通诊断正确率80%(16/20)，χ2=4.44，P<0.05，差异有显著性意义。
3 讨论
阻塞性肺炎是肺癌的常见合并症，也是肺癌重要的X线征象之一，常与一般肺炎混淆，造成误诊，误诊率为11.7%或29.3%[2，3]。国内已有较多关于这二类病变的报道[4，6]，但这些报道所提供的肺癌阻塞性肺炎病例均已出现典型的X线改变，即肺叶、段收缩性改变的直接或间接征象。对于尚未达到上述典型阶段的阻塞性肺炎即早期表现，与一般肺炎鉴别更为困难，也更有价值。
在阻塞性肺炎的早期，尽管和一般肺炎难以鉴别，但仍有一些表现值得注意。阻塞性肺炎的产生机制为：由于癌肿的生长刺激，局部毛细血管充血，附近结缔组织也产生反应性炎症，同时支气管分泌物增多，纤毛上皮功能丧失，分泌物引流不畅，可合并继发性感染。不难看出，其病变基础在支气管近端，故而尽管X线胸片上表现为"肺炎"，但其近端密度>远端，特别是在早期远端继发性炎性渗出并不明显时更是如此，而一般肺炎主要病理改变为肺泡炎性渗出，故出现相反的结果。同时，由于早期肺泡炎性渗出尚不十分明显，支气管又未完全阻塞，故病变多不均匀，充气征明显。这既与典型阶段的阻塞性肺炎X线片有较大的不同，也与肖长生[2]报道充气征明显是一般肺炎的特征不同，与文献报道的这种差异可能是由于所选病例处于不同阶段造成的。另外，还有部分病例出现周围肺纹聚拢及明显胸液，提示周围肺纹聚拢较肺门、气管、纵隔、叶间裂改变出现早且敏感，同时也说明癌性胸液可早于其基础病的典型表现之前出现，这是文献报道[2～6]未提及的，一般肺炎不具备这些表现。关于阻塞性肺炎常伴有局限性肺气肿以及癌肿与一般肺炎好发部位的不同，已有报道，本实验与之一致，不再累叙。但值得注意的是阻塞性肺炎的早期无跨叶现象，这与炎症加重后的表现以及一般肺炎不同。
, 百拇医药
以上诸多不同，为二者早期鉴别诊断提供了一些依据，但要依此将肺癌阻塞性肺炎的早期表现与普通肺炎相鉴别，对医师的经验依赖较大，故本文在此基础上使用计量鉴别诊断，获得了更为满意的效果。本文采用有明确诊断的原始资料，经χ2处理，筛选出鉴别价值较大的征象，用极大似然法获得每个征象的鉴别诊断指数，汇制鉴别诊断表，并经拟合度及准确度的考察，其诊断正确率明显高于普通方法，差异有显著意义(P<0.05)。根据国内外文献报道，许多疾病的计量诊断正确率高于一般医师的诊断水平，通过揭示其内在统计规律，将感性认识加以提高，达到规律性认识，可使医学诊断逐步精确化，为基层医院提供更为实用的诊断手段，也为某些疾病的诊断自动化创造条件。
肺癌阻塞性肺炎早期表现与一般肺炎的鉴别，仅依赖X线胸片是不够的，必须综合病史、体征乃至借助CT等更为精细的影像手段，对可疑患者追踪观察并尽早进行纤支镜检查更为重要，也是确诊的主要手段。但借助X线胸片发现一些隐匿的病例并作出计量诊断，无疑对肺癌的早期诊断是有益的。
, 百拇医药
4 参考文献
1 周怀梧. 数理统计方法在急性肠梗阻鉴别诊断中的应用. 中华外科杂志，1980，18：3.
2 肖长生. 103例肺癌误诊分析. 中华结核和呼吸病杂志，1982，5(4)：229.
3 吴辉祖，等. 肺癌临床症状和误诊分析. 中华内科杂志，1980，19(6)：419.
4 刘又荣，等. 肺癌并发阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别. 医师进修杂志，1995，18(11)：14～16.
5 杜宗圣. 肺癌并发阻塞性肺炎26例临床分析. 临床内科杂志，1997，14(4)：221～222.
6 侯永教. 阻塞性肺炎46例X线分析. 中外医用放射技术，1995，2：101., 百拇医药
单位：沈 毅 刘 翱 成都军区昆明总医院呼吸内科(650032)；沈 瑛 云南省建水县人民医院内科
关键词：
实用医学杂志990730 利用既往积累的临床资料进行统计处理，借以订出定量的客观鉴别诊断依据，作出疾病诊断，称之为计量诊断。我院1994～1996年收治肺癌早期阻塞性肺炎52例，随机选择同期收治普通肺炎40例，对二者X线表现进行原始资料统计，并设计"肺癌阻塞性肺炎早期X线征与普通肺炎计量鉴别诊断表"，并考察其诊断符合率及诊断准确度。
1 资料和方法
1.1 一般资料 肺癌早期阻塞性肺炎52例，男48例，女4例，年龄42～64岁，平均54岁，病程1周～3个月，平均48天。全部病人经纤支镜证实为中央型肺癌。其中鳞癌42例，腺癌8例，鳞-腺混合癌2例；上叶38例，中叶8例，下叶6例。全部病人X线均尚未出现肺叶或段的收缩性改变，以及随之产生的肺门、膈肌、纵隔、气管乃至胸廓向心性变异，符合实验设计规定之"早期表现"标准。普通肺炎40例，男34例，女6例，年龄24～48岁，平均36岁。病程3～11天，平均6天。上叶16例，下叶22例，中叶2例。主要致病菌依次为：肺炎双球菌22例，甲型链球菌10例，金黄色葡萄球菌6例，克雷伯氏杆菌及大肠杆菌各1例。为提高结果的准确性及可靠性，所选两组病例均无慢性阻塞性肺疾病(COPD)及肺结核病史。观察两组病例治疗前胸片，进行原始资料统计见表1，经χ2处理，保留差异性显著(鉴别价值较大)的征象以备鉴别诊断指数的计算。
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表1 两组肺炎X线征象原始资料统计 X线征象
等级
肺癌阻塞性肺炎
普通肺炎
χ2
P值
阳性例数
合计
阳性例数
合计
密度
均匀
5
, 百拇医药
52
35
40
55.81
<0.001
不均匀
47
5
密度分布
近端>远端
39
52
2
, 百拇医药
40
44.84
<0.001
远端>近端
13
38
充气征
明显
41
52
5
40
39.81
, 百拇医药
<0.001
不明显
11
35
周围肺纹
聚拢
24
52
1
40
21.77
<0.001
正常
, http://www.100md.com
28
39
局限性肺气肿
(+)
8
52
0
40
6.74
<0.05
(-)
44
40
, http://www.100md.com 明显胸液
(+)
8
52
1
40
4.25
<0.05
(-)
44
39
病变位置
上叶前段
, 百拇医药 32
52
1
40
34.25
<0.001
上叶尖后段
6
15
8.65
<0.01
中叶
8
, http://www.100md.com 2
2.52
>0.05*
下叶背段
1
18
25.60
<0.001
下叶其它部位
5
4
0
>0.05*
, 百拇医药
跨叶现象
(+)
0
52
25
40
44.63
<0.001
(-)
52
15
* 此征象在计算鉴别诊断指数时需剔出
1.2 方法
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1.2.1 统计方法选择 取极大似然法中只适用于两种疾病鉴别诊断的指数公式：E=100 Log f1/f2，其中E代表某征象某个等级的鉴别诊断指数，f1和f2代表两个疾病分别在该等级中出现的频率，因数100只是为了使二位有效数字的鉴别诊断都化为整数而设定[1]。
1.2.2 鉴别诊断指数的计算 以"密度分布"为例，就"近端>远端"这一等级而言，由表1得出：f1=39/52=0.75，f2=2/40=0.05，代入公式计算，得出"密度分布近端>远端"的鉴别诊断数：E=100 Log 0.75/0.05=100×1.18=118。按以上方法计算出各征象等级的鉴别诊断数，见表2。
表2 两组肺炎鉴别诊断指数表 征象
等级
E
, 百拇医药 征象
等级
E
密度
均匀
-96
明显胸液
(+)
79
<
不均匀
86
(-)
-6
, 百拇医药
< 密度分布
近端>远端
118
跨叶现象
(+)
0
<
远端>近端
-58
(-)
43
< 充气征
明显
, 百拇医药
80
病变位置
上叶前段
139
<
不明显
-62
上叶尖后段
-51
< 周围肺纹
聚拢
127
下叶背段
, 百拇医药
-136
<
正常
-26
< 局限性
(+)
0
< 肺气肿
(-)
-7
2 结果
2.1 拟合度考察 对两组病例作回顾性考察，结果用极大似然法诊断，诊断符合率为：肺癌阻塞性肺炎100%(52/52)，普通肺炎100%(40/40)；普通方法诊断符合率为：肺癌阻塞性肺炎88.5%(46/52)，误诊率为11.5%(6/52)，普通肺炎仍为100%(40/40)。
, 百拇医药
2.2 准确度考察 为了进一步考察其诊断的准确度，又在1997～1998年收治的肺癌阻塞性肺炎早期表现者中随机抽取20例进行考察，诊断的正确率为100%(20/20)，显著地高于普通诊断正确率80%(16/20)，χ2=4.44，P<0.05，差异有显著性意义。
3 讨论
阻塞性肺炎是肺癌的常见合并症，也是肺癌重要的X线征象之一，常与一般肺炎混淆，造成误诊，误诊率为11.7%或29.3%[2，3]。国内已有较多关于这二类病变的报道[4，6]，但这些报道所提供的肺癌阻塞性肺炎病例均已出现典型的X线改变，即肺叶、段收缩性改变的直接或间接征象。对于尚未达到上述典型阶段的阻塞性肺炎即早期表现，与一般肺炎鉴别更为困难，也更有价值。
在阻塞性肺炎的早期，尽管和一般肺炎难以鉴别，但仍有一些表现值得注意。阻塞性肺炎的产生机制为：由于癌肿的生长刺激，局部毛细血管充血，附近结缔组织也产生反应性炎症，同时支气管分泌物增多，纤毛上皮功能丧失，分泌物引流不畅，可合并继发性感染。不难看出，其病变基础在支气管近端，故而尽管X线胸片上表现为"肺炎"，但其近端密度>远端，特别是在早期远端继发性炎性渗出并不明显时更是如此，而一般肺炎主要病理改变为肺泡炎性渗出，故出现相反的结果。同时，由于早期肺泡炎性渗出尚不十分明显，支气管又未完全阻塞，故病变多不均匀，充气征明显。这既与典型阶段的阻塞性肺炎X线片有较大的不同，也与肖长生[2]报道充气征明显是一般肺炎的特征不同，与文献报道的这种差异可能是由于所选病例处于不同阶段造成的。另外，还有部分病例出现周围肺纹聚拢及明显胸液，提示周围肺纹聚拢较肺门、气管、纵隔、叶间裂改变出现早且敏感，同时也说明癌性胸液可早于其基础病的典型表现之前出现，这是文献报道[2～6]未提及的，一般肺炎不具备这些表现。关于阻塞性肺炎常伴有局限性肺气肿以及癌肿与一般肺炎好发部位的不同，已有报道，本实验与之一致，不再累叙。但值得注意的是阻塞性肺炎的早期无跨叶现象，这与炎症加重后的表现以及一般肺炎不同。
, 百拇医药
以上诸多不同，为二者早期鉴别诊断提供了一些依据，但要依此将肺癌阻塞性肺炎的早期表现与普通肺炎相鉴别，对医师的经验依赖较大，故本文在此基础上使用计量鉴别诊断，获得了更为满意的效果。本文采用有明确诊断的原始资料，经χ2处理，筛选出鉴别价值较大的征象，用极大似然法获得每个征象的鉴别诊断指数，汇制鉴别诊断表，并经拟合度及准确度的考察，其诊断正确率明显高于普通方法，差异有显著意义(P<0.05)。根据国内外文献报道，许多疾病的计量诊断正确率高于一般医师的诊断水平，通过揭示其内在统计规律，将感性认识加以提高，达到规律性认识，可使医学诊断逐步精确化，为基层医院提供更为实用的诊断手段，也为某些疾病的诊断自动化创造条件。
肺癌阻塞性肺炎早期表现与一般肺炎的鉴别，仅依赖X线胸片是不够的，必须综合病史、体征乃至借助CT等更为精细的影像手段，对可疑患者追踪观察并尽早进行纤支镜检查更为重要，也是确诊的主要手段。但借助X线胸片发现一些隐匿的病例并作出计量诊断，无疑对肺癌的早期诊断是有益的。
, 百拇医药
4 参考文献
1 周怀梧. 数理统计方法在急性肠梗阻鉴别诊断中的应用. 中华外科杂志，1980，18：3.
2 肖长生. 103例肺癌误诊分析. 中华结核和呼吸病杂志，1982，5(4)：229.
3 吴辉祖，等. 肺癌临床症状和误诊分析. 中华内科杂志，1980，19(6)：419.
4 刘又荣，等. 肺癌并发阻塞性肺炎与一般肺炎的鉴别. 医师进修杂志，1995，18(11)：14～16.
5 杜宗圣. 肺癌并发阻塞性肺炎26例临床分析. 临床内科杂志，1997，14(4)：221～222.
6 侯永教. 阻塞性肺炎46例X线分析. 中外医用放射技术，1995，2：101., 百拇医药