皮下盲袢式胆肠吻合术后早期胆道镜取石
作者：刘会春
单位：刘会春 蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：胆总管结石；胆总管造口术；内窥镜，消化道
实用医学杂志990706 摘 要 目的：提高肝内胆管多发结石病人的治疗效果。方法：施行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，于左右肝管置Y型管，由失功空肠袢内潜行穿出，术后早期(1～3月内)，经Y型管窦道行胆道镜取石。结果：8例术后共取石23次，至镜下无结石残留。随访8月～3年，无胆管炎发作。结论：皮下盲袢式胆管空肠吻合加术后早期经Y管窦道取石，是治疗肝内胆管多发结石行之有效的方法。
1995年10月～1998年2月，笔者为12例病人施行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，其中8例有肝内结石残留。术后1～3月内经Y型管窦道行胆道镜取石术，取得了较好的效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男3例，女5例，年龄19～53岁，平均39.5岁。有关影像检查均提示为肝内外胆管多发结石，其中3例既往曾行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，且T管均已拔除。
1.2 手术方法 手术均行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，2例同时行肝左外叶切除，5例初次手术者加胆囊切除术。胆肠吻合口位于肝总管近端，皮下盲袢长度10～14 cm。将T管修剪后缝成Y型，两短臂分别置入左、右肝管，长臂过胆肠吻合口，并于距吻合口10～12 cm处之空肠对系膜缘穿出，再用肠壁包绕Y型管2 cm，Y管自右侧腹壁穿出，空肠与腹壁加以固定。
1.3 胆道镜取石 采用Olympus CHF-P20型纤维胆道镜，8例患者均经术中胆道镜协助扩张肝胆管狭窄，取结石，并明确有肝内胆管残余结石存在，且胆道镜不能通过胆总管下端，镜下见胆管下端括约肌无明显舒缩功能。术后4周拔除Y管，置入胆道镜，若视野不清，可以加快注入生理盐水的速度，并可用取石网篮推开肠壁，缓慢进入，过胆肠吻合口后，视野即刻变清晰，可顺利入诸胆管，遵循张宝善的方法进行肝内胆管取石[1]。当有多枚结石时，以取石网篮套至胆肠吻合口以下放开即可，无需连同胆道镜退至体外，以减少插入的困难，便于再次取石。操作结束，重置T管入空肠内。当镜下未见结石，亦无"彗星征"时，以凡士林纱条封闭窦道。
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2 结果
全组无与手术有关的并发症，术后1～3月内8例共取石23次，最多1例取石5次，平均2.9次，共取出结石112枚，最多1例取出21枚，直至镜下未见结石残留，胆管内清晰，无"彗星征"。复查B超、CT，仅1例右肝内胆管见细小结石影。23次操作均无并发症发生。随访8月～3年，无胆管炎症状出现。
3 讨论
3.1 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的难点之一，尽管对早期局限性肝内胆管结石病人行系统性肝段切除术可彻底清除病灶，但肝叶切除术不能根除在余下的肝胆管再发结石的可能，故对肝内多发结石的患者，取石后部分患者仍需行胆肠吻合术，尤其是术中已明确胆总管下端括约肌功能不良者。但胆肠吻合术后的吻合口狭窄和结石残留及再发，依然是胆道外科的常见问题。
3.2 纤维胆道镜技术的广泛应用，为减少和避免胆道残余结石提供了有力的保证。有报道术中胆道镜可使胆道残余结石的发生率由30%～90%降至0.9%～2%[2]。但术中胆道镜由于受操作时间的限制和胆管走向的影响，对肝内胆管的多发结石难以彻底清除。有报道，因残余结石而再手术者高达81.5%，甚至做过胆肠内引流术仍有29%～40%的患者接受再手术治疗。郝秀原等[3]报道，胆道再手术病例中的33%～59.5%仍为胆道残余结石。本组8例中3例为胆道残石再手术患者。术后胆道镜取石的广泛应用，可使胆道残石率进一步降低，按照张宝善的方法，可保证取石成功率在98%以上。临床上多通过T型管窦道取石。
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3.3 由于此类病人再发结石的机会多，长期带T管又势必增加患者的痛苦。为更好地解决这些问题，预留再次进入肝胆管取石的通道，减少和避免经腹腔胆道再手术的机会，作者为肝内胆管结石病人施行胆肠吻合术时，于皮下留置空肠盲袢，以便后期通过盲袢进行胆道造影、给药及纤维胆道镜取石和检查吻合口情况。而对术中已明确有残余结石存在者，于左右肝管置Y型管，以利胆道镜于术后早期套取结石，取得了令人满意的近期效果。
3.4 通过8例患者的临床实践，作者体会到：(1)肝内胆管结石的治疗，应当注意以手术为基础，内镜为中心的环节，正确选择初次手术的方法，并充分发挥胆道镜在术中、术后的作用。在胆肠内引流术方面，皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术是可供选择的较好术式。(2)经Y型管窦道取石可早期进行：T管置于胆总管内的术后胆道镜取石，需待窦道牢固后方可进行，一般为术后6周。此Y型管因自空肠内潜行穿出，空肠与腹壁有固定，故一般3～4周即可施行。(3)经Y型管窦道取石要保证视野清晰：经T管窦道取石因注入的盐水均在胆道，有括约肌控制，可较好地保持视野的清晰。胆道镜入空肠后由于肠管腔大、蠕动，液体不易存留，故较难保持视野。本组前2例次即存在明显困难，甚至偶尔胆道镜会误入远侧空肠。此后作者在固定空肠时使之形成明显的左上、右下方位，且Y管于空肠壁内潜行2 cm，可保证胆道镜顺利进入近侧空肠。操作中以取石网篮伸出镜外1～2 cm，以保证视野清晰。另一主要的问题是，在不增加张力的前提下，尽量缩短Y管出口与胆肠吻合口的距离，一般应保证在10～14 cm之间。(4)经Y型管窦道取石后，重置T管不需进入胆道，置入空肠腔内，保证窦道存在即可。需多次取石者，间隔可缩短至3～4天。(5)术后经Y型管窦道取石，可大大缩短术中胆道镜取石的时间，可避免多次切开皮下空肠盲袢，减少发生肠外瘘的机会。
, 百拇医药
总之，经Y型管窦道取石方便易行，效果确实。皮下盲袢式胆管空肠吻合加术后经Y管窦道胆道镜取石，是治疗多发性肝内胆管结石的行之有效的方法，值得推广。
4 参考文献
1 张宝善. 肝内残余结石的胆镜治疗. 实用外科杂志，1991，11(11)：2.
2 刘会春，吴允明，崔培元. 纤维胆道镜在胆道术中、术后的应用45例分析. 蚌埠医学院学报，1996，21(2)：87.
3 郝秀原，石景森，罗 健，等. 胆道残余结石的处理. 中国实用外科杂志，1998，18(2)：92., 百拇医药
单位：刘会春 蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：胆总管结石；胆总管造口术；内窥镜，消化道
实用医学杂志990706 摘 要 目的：提高肝内胆管多发结石病人的治疗效果。方法：施行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，于左右肝管置Y型管，由失功空肠袢内潜行穿出，术后早期(1～3月内)，经Y型管窦道行胆道镜取石。结果：8例术后共取石23次，至镜下无结石残留。随访8月～3年，无胆管炎发作。结论：皮下盲袢式胆管空肠吻合加术后早期经Y管窦道取石，是治疗肝内胆管多发结石行之有效的方法。
1995年10月～1998年2月，笔者为12例病人施行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，其中8例有肝内结石残留。术后1～3月内经Y型管窦道行胆道镜取石术，取得了较好的效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男3例，女5例，年龄19～53岁，平均39.5岁。有关影像检查均提示为肝内外胆管多发结石，其中3例既往曾行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，且T管均已拔除。
1.2 手术方法 手术均行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，2例同时行肝左外叶切除，5例初次手术者加胆囊切除术。胆肠吻合口位于肝总管近端，皮下盲袢长度10～14 cm。将T管修剪后缝成Y型，两短臂分别置入左、右肝管，长臂过胆肠吻合口，并于距吻合口10～12 cm处之空肠对系膜缘穿出，再用肠壁包绕Y型管2 cm，Y管自右侧腹壁穿出，空肠与腹壁加以固定。
1.3 胆道镜取石 采用Olympus CHF-P20型纤维胆道镜，8例患者均经术中胆道镜协助扩张肝胆管狭窄，取结石，并明确有肝内胆管残余结石存在，且胆道镜不能通过胆总管下端，镜下见胆管下端括约肌无明显舒缩功能。术后4周拔除Y管，置入胆道镜，若视野不清，可以加快注入生理盐水的速度，并可用取石网篮推开肠壁，缓慢进入，过胆肠吻合口后，视野即刻变清晰，可顺利入诸胆管，遵循张宝善的方法进行肝内胆管取石[1]。当有多枚结石时，以取石网篮套至胆肠吻合口以下放开即可，无需连同胆道镜退至体外，以减少插入的困难，便于再次取石。操作结束，重置T管入空肠内。当镜下未见结石，亦无"彗星征"时，以凡士林纱条封闭窦道。
, http://www.100md.com
2 结果
全组无与手术有关的并发症，术后1～3月内8例共取石23次，最多1例取石5次，平均2.9次，共取出结石112枚，最多1例取出21枚，直至镜下未见结石残留，胆管内清晰，无"彗星征"。复查B超、CT，仅1例右肝内胆管见细小结石影。23次操作均无并发症发生。随访8月～3年，无胆管炎症状出现。
3 讨论
3.1 肝内胆管结石的治疗仍然是胆道外科的难点之一，尽管对早期局限性肝内胆管结石病人行系统性肝段切除术可彻底清除病灶，但肝叶切除术不能根除在余下的肝胆管再发结石的可能，故对肝内多发结石的患者，取石后部分患者仍需行胆肠吻合术，尤其是术中已明确胆总管下端括约肌功能不良者。但胆肠吻合术后的吻合口狭窄和结石残留及再发，依然是胆道外科的常见问题。
3.2 纤维胆道镜技术的广泛应用，为减少和避免胆道残余结石提供了有力的保证。有报道术中胆道镜可使胆道残余结石的发生率由30%～90%降至0.9%～2%[2]。但术中胆道镜由于受操作时间的限制和胆管走向的影响，对肝内胆管的多发结石难以彻底清除。有报道，因残余结石而再手术者高达81.5%，甚至做过胆肠内引流术仍有29%～40%的患者接受再手术治疗。郝秀原等[3]报道，胆道再手术病例中的33%～59.5%仍为胆道残余结石。本组8例中3例为胆道残石再手术患者。术后胆道镜取石的广泛应用，可使胆道残石率进一步降低，按照张宝善的方法，可保证取石成功率在98%以上。临床上多通过T型管窦道取石。
, http://www.100md.com
3.3 由于此类病人再发结石的机会多，长期带T管又势必增加患者的痛苦。为更好地解决这些问题，预留再次进入肝胆管取石的通道，减少和避免经腹腔胆道再手术的机会，作者为肝内胆管结石病人施行胆肠吻合术时，于皮下留置空肠盲袢，以便后期通过盲袢进行胆道造影、给药及纤维胆道镜取石和检查吻合口情况。而对术中已明确有残余结石存在者，于左右肝管置Y型管，以利胆道镜于术后早期套取结石，取得了令人满意的近期效果。
3.4 通过8例患者的临床实践，作者体会到：(1)肝内胆管结石的治疗，应当注意以手术为基础，内镜为中心的环节，正确选择初次手术的方法，并充分发挥胆道镜在术中、术后的作用。在胆肠内引流术方面，皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术是可供选择的较好术式。(2)经Y型管窦道取石可早期进行：T管置于胆总管内的术后胆道镜取石，需待窦道牢固后方可进行，一般为术后6周。此Y型管因自空肠内潜行穿出，空肠与腹壁有固定，故一般3～4周即可施行。(3)经Y型管窦道取石要保证视野清晰：经T管窦道取石因注入的盐水均在胆道，有括约肌控制，可较好地保持视野的清晰。胆道镜入空肠后由于肠管腔大、蠕动，液体不易存留，故较难保持视野。本组前2例次即存在明显困难，甚至偶尔胆道镜会误入远侧空肠。此后作者在固定空肠时使之形成明显的左上、右下方位，且Y管于空肠壁内潜行2 cm，可保证胆道镜顺利进入近侧空肠。操作中以取石网篮伸出镜外1～2 cm，以保证视野清晰。另一主要的问题是，在不增加张力的前提下，尽量缩短Y管出口与胆肠吻合口的距离，一般应保证在10～14 cm之间。(4)经Y型管窦道取石后，重置T管不需进入胆道，置入空肠腔内，保证窦道存在即可。需多次取石者，间隔可缩短至3～4天。(5)术后经Y型管窦道取石，可大大缩短术中胆道镜取石的时间，可避免多次切开皮下空肠盲袢，减少发生肠外瘘的机会。
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总之，经Y型管窦道取石方便易行，效果确实。皮下盲袢式胆管空肠吻合加术后经Y管窦道胆道镜取石，是治疗多发性肝内胆管结石的行之有效的方法，值得推广。
4 参考文献
1 张宝善. 肝内残余结石的胆镜治疗. 实用外科杂志，1991，11(11)：2.
2 刘会春，吴允明，崔培元. 纤维胆道镜在胆道术中、术后的应用45例分析. 蚌埠医学院学报，1996，21(2)：87.
3 郝秀原，石景森，罗 健，等. 胆道残余结石的处理. 中国实用外科杂志，1998，18(2)：92., 百拇医药