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编号:10216320
单心室分隔手术
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1999年第7期
     作者:张大国 李正伦 邓绍宜 刘秀伦 徐如珍 冯亚萍 舒义竹 叶丰力 关海燕

    单位:550002 贵阳,贵州省心血管病研究所 贵州省人民医院心外科

    关键词:

    中华外科杂志990731 单心室(Single ventricle,SV)是一种少见的复杂性先心性心脏病,在先心病中占1.3%~3.0%,国外报道分隔手术死亡率为43.2%[2],国内尚未见成功病例报道。我们收治1例SV合并房缺(ASD)的患者,经分隔手术治疗成功,随诊16个月已恢复正常活动和学习。报告如下。

    患者 女,19岁,自幼发现心脏杂音伴轻度紫绀,发育正常,心界扩大,左第2~4肋间及触收缩期震颤,闻Ⅲ级杂音。P2亢进。X线:肺血增多,心影增大,肺动脉段突出,心前缘及心后三角消失。ECG:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞。 UCG:房间隔回声失落2.61 cm,未探及室间隔,单心室直径9.3 cm(图1,2)。房水平见左向右、室水平见双向分流频谱,大血管及房室关系正常,瓣膜正常。右心导管检查:房、室水平左向右分流均超出诊断标准,“右室”压97.5/0 mm Hg,肺动脉压88/45 mm Hg吸氧及输入硝普纳试验后降至66/25 mm Hg,全肺阻力6.78 Wood单位。术前每日吸氧,静输654-2,10 mg 4周。1997年11月17日在低温体外循环下行单心室分隔术、 ASD修补术。经右室流出道切口见左右室窦部发育尚可,室间隔完全缺如,主、肺动脉瓣间有0.2 cm凸起之肌性小嵴。各瓣膜位置结构形态正常,二尖瓣内组乳头肌附于左室内侧后壁下段。三尖瓣前乳头肌附于右室前壁下段,隔瓣乳头肌附于右室内侧后壁下部,二组乳头肌间上自主、肺动脉瓣,下至心膈面绕至前壁及上方均无残余室间隔结构,为平整之心肌小梁。紧靠前乳头肌上方有一宽约0.8 cm之肌束斜跨右室流出道与壁束连接,切除该肌束使右室流出道通畅。整个室腔发育尚可,容积满意,室壁厚度正常。选定分隔位置后,于三尖瓣隔瓣根部房面进针带垫片褥式缝置5针,上下1针分别转移,并以心室后壁肌小梁为基础,顺次向下至隔面绕至前上方径主、肺动脉瓣间嵴一周带垫片间断褥式共缝置31针等分心室腔。裁取6 cm×4 cm绦毡片逐一上线后下片打结,助手于心外轻压局部减低张力,使一周各点受力均匀,避免心肌撕裂。重建室间隔。将主动脉瓣及二尖瓣隔于补片左侧,肺动脉瓣及三尖瓣于右侧。复律后,Ⅰ度房室传导阻滞同前,左束支完全阻滞。术后恢复顺利。11个月随诊,UCG示分隔完整无残余分流(图3,4)。
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    图1,2单心室分隔术前UCG图

    图3,4单心室分隔术后UCG图

    讨论:Anderson分型法对心外科医师有实用价值。A:左心室型(63%~80%)。B:右心室型(占5%)。C:中间型(7%)。每型又分为三种亚型:I:大血管关系正常。Ⅱ:右侧大动脉转位(主动脉瓣位于肺动脉瓣右侧)。Ⅲ:左侧大动脉转位(主动脉瓣位于肺动脉瓣左侧)。根据有无肺动脉狭窄又分为两种[3],本例属C-Ⅰ型。

    本病的诊断有赖于UCG,心导管,及心室造影。

    分隔手术适应证:(1)选择左心室型伴有左侧大动脉转位,两侧房室瓣正常以及未合并其它主要心脏畸形(如无主动脉狭窄)等的病例。(2)单心室腔大小至少为正常左心室腔的二倍。(3)手术时机:多数在1个月施行分期分隔手术,少数肺血多婴儿先内科治疗心衰,可在2岁时手术,顽固性心衰者可在6个月手术[4]
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    术中注意点:(1)在插管后和转流前作心内探查,作出正确的判断,决定手术方案。(2)分隔手术最好经右心房切口。(3)补片大小应等于心室主腔大小。(4)带垫片双头针的缝置应可靠防止心肌撕裂。(5)避免损伤心脏传导组织及防止房室瓣关闭不全。(6)本例采用绦毡片作分隔材料,因其有一定厚度,不易变形,质地疏松,便于进针,在可塑性、顺应性、延伸性、稳定性、支撑力等方面均优于其它材料。(7)如遇主动脉狭窄时,应准备同种带瓣主动脉心外管道。注意合并症的手术治疗。(8)术终常规安放暂性心脏起博导线备用。

    本例单心室的分隔成功,疗效满意,关键在术前诊断明确,术中仔细探查,正确选择术式,心内畸形彻底矫治。

    参考文献

    1 Kidd LBS. Single ventricle heart in infancy and children. 3rd Ed by Keith, JD. New York: Macmillan Publishing CO, 1978.405-417.
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    2 Mc Goon DC, Danielson GK, Ritter DG,et al correction of the univentricular heart having two atrioventricular. J Thorac Cardiovasc Surg, 1977,74:218.

    3 Anderson RH, Arnold R, Thapar MK, et al. Cardiac specialized tissue in heart with an apperently single ventricle. Am J Cardiol,1974,33:95.

    4 汪曾炜,刘维永.手术学全集心血管外科卷. 1995.504-515.

    (收稿:1998-11-25 修回:1999-03-29), 百拇医药