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编号:10216321
胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1999年第7期
     作者:方驰华 杨继震 潘玉先

    单位:510282 广州,第一军医大学珠江医院肝胆外科

    关键词:

    中华外科杂志990730 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆囊动脉出血是一个紧急问题,而且增加了胆管损伤的危险性。因此,术中准确地辨认胆囊动脉的正常解剖及其变异是非常重要的。我们于1995年6月~1998年3月对521例择期LC患者术中胆囊动脉进行前瞻性解剖和观察。术中所有解剖过程均经录相记载。

    一、临床资料和方法

    1.临床资料:521例患者中,男159例,女362例,年龄11~76岁,病程最短1年,最长22年。胆囊结石467例,胆囊隆起样病变54例。全组无肝内外胆管扩张和结石。肝功能检查血清总胆红素均<17.1 μmol/L。近3个月来无急性发作史患者。
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    2.方法:采用气管插管,静脉复合麻醉,建立CO2气腹,经Calot三角后侧径路行LC[1]

    二、结果

    1.经肝胆三角进入胆囊的胆囊动脉:(1)胆囊动脉来自肝总管后方302例。(2)胆囊动脉来自肝总管前方76例。(3)单独支胆囊动脉3例(图1)。

    图1胆囊动脉单独支进入胆囊颈部A:胆囊管远端.B:胆囊管近端.C:胆囊动脉

    2.经肝胆三角外进入胆囊的胆囊动脉:(1)胆囊动脉来自胆总管后方紧贴胆囊管后方上行49例。(2)胆囊动脉来自胆总管前方,在胆囊管前上方走行14例(图2)。(3)双胆囊动脉51例。(4)胆囊动脉来自内脏动脉6例。Calot三角后侧的腹膜分离后,首先见到的是胆囊动脉,该动脉来自十二指肠后方,可能发自十二指肠动脉或肠系膜上动脉(图3)。(5)来自肝脏直接进入体部胆囊动脉17例。(6)右肝动脉变异的胆囊动脉3例。其中1例在处理毕胆囊管后,解剖不见胆囊动脉,在颈部可见粗大的胆管沿胆囊颈之肝床向上行走(图4),沿该胆管仔细向上剥离胆囊,在胆囊体部,于肝外胆管后上方发出一条索状组织走向胆囊,无搏动,钛夹夹闭后离断分支,可见动脉样搏动(图5,6),胆管和动脉进入右肝实质。谨慎向下解剖,该胆管来自肝总管,证实为肝外右肝管和右肝动脉。
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    图2胆囊动脉经肝总管前方,行走在胆囊管前上方.A:胆囊动脉近端.B:胆囊动脉远端.C:胆囊管

    图3剥离勾所挑为胆囊动脉,行走在Calot's三角后侧,动脉来自十二指肠后方

    图4胆囊管离断后,无胆囊动脉,胆囊颈可见粗在肝外胆管.

    A:近端胆囊管.B:变异右肝管.C:远端胆囊管

    图5右肝管后上方发出索状组织.A:变异右肝管.B:索状组织.C:置钛夹
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    图6离断索状组织,可见变异胆囊动脉搏动.A:近端胆囊管断端.B:变异右肝管.C:变异胆囊动脉

    三、讨论

    1.胆囊动脉的解剖:在以往文献中,胆囊动脉解剖资料主要来自尸检结果,腹腔镜下胆囊动脉文献报道甚少。Hugh等[2]观察了100例LC胆囊动脉解剖,正常胆囊动脉占72%,变异胆囊动脉占28%。本组中,经Calot三角进入胆囊的胆囊动脉占73.13%。经肝胆三解外不同部位进入胆囊的胆囊动脉占26.87%。尸检发现18%有异常的右肝动脉,标本中83%的胆囊动脉起于

    Calot三角的异常动脉[3]。本组3例异常右肝动脉均在Calot三角外。胆囊动脉来自内脏动脉少见,本组只是根据LC下动脉走行判断,未完全解剖到起始部。

    2.胆囊动脉变异的处理:(1)胆囊动脉在肝胆三角分前后支的处理:这类情况易将前支误认为胆囊动脉主干钛夹处理,后支没有处理,胆囊侧动脉端仍出血,此时先用抓钳临时控制出血,然后适当向颈部分离,并可见后支动脉,钛夹夹闭处理。(2)胆囊管前上方和后下方胆囊动脉的处理:此类动脉应与胆囊管一同钛夹夹闭处理。(3)双胆囊动脉处理:由于双胆囊间往往有距离,在肝胆三角阻断一支胆囊动脉,胆囊侧动脉断端仍在出血。此时可将出血动脉置钛夹,然后仔细向上解剖,妥善处理另一动脉。(4)来自内脏动脉的胆囊动脉:在解剖胆囊Calot三角后侧时,首先见到的是该动脉,只要明确胆囊走向后,应首先处理动脉,以便更好解剖胆囊管。(5)体部胆囊动脉处理:这类血管比较小,最好用电凝器止血,因胆囊裸露,钛夹无法固定组织,易刺入肝实质,损伤静脉而引起出血。(6)右肝动脉变异的胆囊动脉处理:本组所遇右肝动脉加右肝管变异是我们施行近千例LC时所遇,在处理毕胆囊管后,解剖时不见胆囊动脉,而且又出现粗的胆管在肝外沿胆囊颈向上行走。当时已清醒意识到是胆道变异,因而用剥离勾谨慎向上解剖,虽然在胆管后上方有索状组织,因胆管压迫,没有动脉搏动。当阻断其发出到胆囊体部分支后,方见断端有动脉搏动出现。遇到这类动脉和胆管双重变异时,一是仔细解剖,二是请有经验的胆道外科医师上台处理。
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    参考文献

    1 王克成,方驰华,邓明福,等.腹腔镜胆囊切除4?033例临床分析.肝胆外科杂志,1993,3:78-80.

    2 Hugh TB,Kelly MD,Li B. Laparoscopic anatomy of the cystic artery. Am J Surg,1992,163:593.

    3 蒋彦永,冯玉泉.普外手术并发症与局部解剖关系.北京:人民军医出版社,1986.98-99.

    (收稿:1998-11-05 修回:1999-04-28), 百拇医药