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编号:10216329
术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值
http://www.100md.com 《中华外科杂志》 1999年第7期
     作者:蔡秀军 王先法 洪德飞 李立波 李君达 Fandrich Bryan

    单位:310016 杭州,浙江大学附属邵逸夫医院外科(蔡秀军、王先法、洪德飞、李立波、李君达);Loma Linda University Medical Center(Fandrich Bryan)

    关键词:胆囊切除术,腹腔镜;胆管造影术

    中华外科杂志990714 【摘要】 目的 评价术中胆道造影技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。 方法 腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆道造影共1466例,1382例造影成功,成功率为94.27%。 结果 术中造影发现胆总管结石92例,胆管损伤8例,副肝管1例。 结论 术中造影操作迅速、安全,显影清晰,成功率高,能降低胆管损伤发生率;提高腹腔镜胆囊切除术的质量,值得推广应用。

    The application of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy
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    CAI Xiujun, WANG Xianfa, HONG Defei, et al.

    Department of Surgery, Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University, Hangzhou 310016.

    【Abstract】 Objective To evaluate the role of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods Intraoperative cholangiography was attempted in 1?466 patients, and was successfully completed in 1382 patients. The success rate was 94.27%. Results Stones in the common bile duct in 92 patients, bile duct injury in 8 pationts and abnormal bile duct in one pationts were found. Conclusions Intraoperative cholangiography is an accurate and safe procedure, can provide clear films of biliary tree, and has a high success rate. Its application can reduce the rate of bile duct injury and improve the quality of LC.
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    【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic Cholangiography

    腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)同传统的开腹胆囊切除术相比,LC具有创伤轻,痛苦少,住院时间缩短等优点。但对其可能发生的胆道损伤等并发症令人关注[1,2]。为了减少或避免并发症的发生,提高LC的质量,术中进行胆道造影(intraoperative cholangiography, IOC),值得推广应用。我院自1994年开展LC以来,同时进行术中胆道造影,取得良好效果,现报告如下。

    资料与方法

    1.一般资料:我院自1994年4月至1998年7月,共收治慢性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉行LC患者2098例,对胆囊结石患者常规行IOC,对胆囊息肉患者如胆囊三角解剖不清也予IOC;本组共行术中胆道造影1466例。
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    2.造影方法:全麻成功后,常规插胃肠减压管及导尿管,双下肢接肌肉加压仪以防止血栓形成。四孔法LC术,先解剖分离Calot三角,显露胆囊管,于胆囊颈与胆囊管交界部钛夹夹闭,近钛夹用弯的微剪在胆囊管上剪一小口,见有胆汁流出,经右锁骨中线肋缘下5 mm孔用胆道造影钳将适当口径的输尿管导管插入胆囊管,导管插入前用生理盐水将导管内空气排净,用造影钳将输尿管导管和胆囊管妥善固定,推注生理盐水,明确不漏水后,即可推注1∶1稀释的76%泛影葡胺。术中造影用的X线机为可移动的C型臂透视机(能摄片保存),造影体位以平卧位,头低足高15度为最佳,这样可使肝内胆管得到良好显影,造影结束后尽量抽尽造影剂。如造影未发现胆总管结石,即拔除造影管,钳闭胆囊管,并离断之,处理胆囊血管,剥离胆囊床,完成胆囊切除。

    3.结果:术中行胆道造影1466例,其中插管成功并获得满意显影效果的有1382例,成功率为94.27%。发现胆总管结石92例,结石全部位于胆总管下端;胆管损伤8例,副肝管1例。

, 百拇医药     讨论

    1.关于造影插管途径的选择:本组所有患者均采用经胆囊管插管途径,获得良好的胆道显影图像;但当胆囊管细小、胆囊管结石嵌顿、胆囊管炎症严重甚至闭塞时,往往导致插管失败。经胆总管穿刺法,能清晰显示肝内外胆管,避免因上述原因引起的插管失败,但此法有引起胆汁漏的可能,应慎用。经胆囊穿刺法,往往因胆囊管闭塞或胆囊管结石嵌顿等原因无法使肝胆管显影,穿刺处胆汁溢出污染腹腔,临床上较少采用。只有当肝门部炎症粘连严重,Calot三角解剖不清时,可采用经胆囊穿刺途径行胆道造影。以防止胆管损伤。采用逆行法将胆囊从胆囊床上分离出来,然后解剖出胆囊管,经胆囊管插管造影,同样可以达到避免胆管损伤的目的。

    2.IOC与胆道损伤:开腹胆囊切除术开展初期的并发症发生率高达30%。自Mirrizi于1934年采用术中胆道造影以来,开腹胆囊切除术并发症发生率大幅度下降。同样,LC开展初期胆道损伤发生率较高;随着LC病例的增多,手术经验的不断积累;以及IOC的应用胆道损伤的发生率已明显降低。IOC能及时发现胆管损伤,本组8例胆道损伤是通过IOC发现的,经开腹行胆管修补,放置T管引流,术后3~6个月拔除T管,均未发生严重的后遗症;由于术中及时发现胆道损伤,因而能得到及时有效的处理,避免了严重后果的发生。本组中另1例胆总管损伤,由于IOC失败,未能在术中及时被发现,待LC术后二天出现胆汁性腹膜炎,再手术行胆道外引流,6个月后再次手术行胆肠内引流;患者痛苦不堪,医疗费用增加。目前对IOC能否降低肝胆管损伤的发生率,意见不一致。我们体会IOC的应用能降低胆道损伤的发生。首先:IOC对解剖胆囊三角有指导意义。当三角区粘连明显,三管关系模糊不清,IOC能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系,了介胆囊管的长度,有的放矢地进行分离解剖,这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生。其次:IOC能发现变异的胆道结构,可以避免正常胆管的误伤。如当胆囊管汇入右肝管时,容易将右肝管当成胆囊管误扎。此外,IOC的应用能避免更为严重的胆道损伤发生。本组有3例由于三角区粘连严重,无法辨认三管关系,误将胆总管当成胆囊管,剪开一小口插管造影,结果肝内胆管始终无法显影,及时开腹行胆囊切除,胆管修补,T管引流,未发生严重后果。因此,常规IOC能及时发现胆管损伤;降低胆管损伤的发生率;避免更为严重胆管损伤发生。
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    3.全面了解和掌握胆道正常和变异解剖、IOC能清晰显示整个“胆树结构”,如有无副肝管的存在,胆囊管汇入右肝管等变异情况;如术中能及时发现这些情况,就能有效地指导LC操作,防止正常胆管的误伤和变异胆管的损伤,避免胆汁漏的潜在危险。本组1例较粗的副肝管在胆囊床处直接汇入胆囊,术中造影及时发现,在剥离胆囊床时予钛夹夹闭,避免了术后胆漏的发生。LC手术往往不能确切了解胆囊管的长度和走行,手术者为了避免胆总管的损伤,不会分离胆囊管至汇入胆总管处,尤其当胆囊管与肝总管平行走行时。因此,IOC能提供胆囊管的走行及其长度的影像学资料,能正确指导LC操作。此外,IOC能发现胆囊管结石,本组18例胆囊管与胆总管交界处结石是通过IOC发现的,避免了胆囊管结石的残留。

    4.IOC有助于发现和排除胆总管结石:由于LC手术是器械操作,不可能用手触诊胆总管以了解是否存在结石。为了排除胆总管结石,除了术前常规B超检查外,还有术前静脉胆道造影,术中超声检查,术中胆道造影;IOC能提供较其他检查手段更为可靠、直观、清晰的图像。本组有92例胆总管结石是通过IOC发现的,这些患者无典型的胆总管结石病史,术前B超均未发现有胆总管结石,胆总管直径在正常范围内。由于受肠道气体及操作者的水平和主观因素影响,B超对胆总管下端结石检出率并不高,即使是腹腔镜术中B超也是如此。因此,常规IOC是很有必要的,可以发现术前未查出的胆总管结石。有些文献认为,常规IOC没有必要,LC术后发现胆总管结石可用ERCP或内窥镜括约肌切开术(EST)补救;但是操作者水平不一,并不是所有胆总管结石均能通过ERCP或EST取出,一旦失败而需要再次开腹手术时,将大大增加患者的痛苦和费用。常规IOC可排除胆总管结石的存在。本组有24例胆囊炎急性发作,且伴有黄疸者,其中一些患者术前高度怀疑有胆总管结石。发作72小时内行LC成功,其中20例IOC显影正常,未发现有胆总管结石。因此,常规IOC能排除胆总管结石,避免不必要的胆总管探查。

    参考文献

    1 黄志强.腹腔镜外科与胆石病治疗的改革.中华外科杂志,1993,31:387-388.

    2 Mcmahaon AJ, Fullarton G, Baxter JV, et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1995,169:307-309.

    (收稿:1998-11-05 修回:1999-04-20), 百拇医药