腔内隔绝术治疗胸主动脉瘤一例
作者：景在平 周颖奇 赵志青 徐斌 包俊敏 冯翔 赵 曲乐丰 陆清泉
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院血管外科
关键词：
中华外科杂志990732 我们应用腔内隔绝术治疗胸主动脉瘤(TAA)1例，报告如下。
患者，男，36岁。因骨髓异常增生综合征—RA型入我院，B超检查发现胸降主动脉瘤。检体：四肢动脉搏动正常，心脏左室收缩功能降低；血常规示全血细胞减少，血生化检查血白蛋白降低；肺、肾功能正常。Duplex彩超及螺旋CT动脉造影(CTA)显示，胸降主动脉平第六胸椎平面有一6.0 cm×4.0 cm×4.0 cm TAA，向胸主动脉前壁突出(图1，2)。瘤体与胸主动脉连接处开口长2.0 cm，瘤体上方胸主动脉内径2.2 cm。患者术前经短期静脉营养支持，预防性应用广谱抗生素并输注血小板悬液改善凝血机制。患者术时全麻，平卧位，取左侧腹股沟韧带上斜切口，长约10.0 cm，经腹膜外径路显露左侧髂总动脉。再次测量TAA各项参数，并在监视屏上准确标记瘤体位置。选用10.0 cm×2.6 cm的管型人工血管(超薄涤纶)—内支撑(钛记忆合金)—导鞘(19-F硅塑料)复合体(vanguard导管)。用与腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤类似的方法[1-3]导入移植物。固定稳妥后，再次胸主动脉造影，证明内支撑人工血管已将瘤体与胸主动脉血流完全隔绝，移植物入、出口通畅，无扭曲，拔出导管，缝合髂总动脉切开部位，恢复左髂总动脉血流，逐层缝合切口。
, http://www.100md.com
图1TAA术前CTA正位
图2TAA术前CTA侧位
结果：患者术后生命体征平稳，无术后并发症发生，1周内顺利出院。术后1周行Duplex彩超及CTA复查，显示内支撑人工血管内径2.4 cm，自近端至远端通畅，无滑脱及扭曲。原TAA囊内充满血栓，未探及肋间动脉返流(图3)。术后随访1月，患者恢复如常。
图3TAA术后CTA正位
讨论：(1)腔内隔绝术治疗TAA的指征:参见文献[3]。(2)术前准备[3]：术前可从DSA、MRA、CTA、Duplex彩超等多种检查手段获取TAA影像学资料，仔细测量瘤体长度、横径、瘤颈长度及最大横径，以选用合适的复合体。根据我们以往AAA腔内隔绝术的经验，CTA测量最为可靠且无创，应为首选。TAA腔内隔绝术均选用管型复合体，复合体口径应大于瘤颈2～6 mm，以确保导管与动脉壁紧密贴合。(3)术中操作要点[2，3]：为了缩短导管的操作距离，提高操作的方便性和准确性，可采用经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入复合体。为了将内支撑—人工血管准确置入和固定在预定位置上，应在监视屏上准确标记相应的部位。在开始释放前，控制性降压至收缩压80～90 mm Hg以减小血流冲击力，在释放至1/2时，即用预置气囊扩张内支撑一人工血管近端，使其妥善固定于胸主动脉壁。(4)截瘫的预防[4]：胸降主动脉手术的一个严重并发症是术后截瘫，发生率约10%，原因可能为脊髓血供受影响。脊髓胸腰段血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支后所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉可发自左侧第六胸椎平面以下的1个肋间动脉或上3个腰动脉之一，是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可避免截瘫。故在行腔内隔绝术治疗TAA时，病例选择应是病变段血管不易过长，移植物选择应选用能完全隔绝瘤体的最短长度，必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率。(5)腔内隔绝术存在问题和术后TAA转归[5，6]：TAA腔内隔绝术的主要问题是内漏。这种内漏可来源于复合体近、远端与主动脉壁之间的裂隙，人造血管的微破损，肋间动脉及腰动脉的返流等；另有测量不准确和置入不到位所致的左锁骨下动脉开口被覆盖及整个复合体移位等，这可通过精确测量，选准移植物和改进操作技术克服。腔内隔绝术后TAA的转归趋势是TAA腔内形成血栓，血栓逐渐机化，纤维化至TAA直径变小。
, 百拇医药
本课题受上海市卫生系统百人计划基金资助
参考文献
1 景在平.腔内血管外科.中华外科杂志，1993，31：49-51.
2 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13：190-192.
3 景在平.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36：212-214.
4 Svensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. W.B: Saunders Company, 1997.226-248.
5 Criado FJ, Twena M, Abdul-Khoudoud. A primer on common technical problems in endovascular surgery: know them to avoid them. J Endovasc Surg, 1997,4:95-99.
6 Malina M, Ivancev K, Chuter TA, et al. Changing aneurysmal morrphology after endovascular grafting: relation to leakage or persistent perfusion. J Endovasc Surg, 1997,4:23-30.
(收稿：1998-08-11 修回：1999-01-20), 百拇医药
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院血管外科
关键词：
中华外科杂志990732 我们应用腔内隔绝术治疗胸主动脉瘤(TAA)1例，报告如下。
患者，男，36岁。因骨髓异常增生综合征—RA型入我院，B超检查发现胸降主动脉瘤。检体：四肢动脉搏动正常，心脏左室收缩功能降低；血常规示全血细胞减少，血生化检查血白蛋白降低；肺、肾功能正常。Duplex彩超及螺旋CT动脉造影(CTA)显示，胸降主动脉平第六胸椎平面有一6.0 cm×4.0 cm×4.0 cm TAA，向胸主动脉前壁突出(图1，2)。瘤体与胸主动脉连接处开口长2.0 cm，瘤体上方胸主动脉内径2.2 cm。患者术前经短期静脉营养支持，预防性应用广谱抗生素并输注血小板悬液改善凝血机制。患者术时全麻，平卧位，取左侧腹股沟韧带上斜切口，长约10.0 cm，经腹膜外径路显露左侧髂总动脉。再次测量TAA各项参数，并在监视屏上准确标记瘤体位置。选用10.0 cm×2.6 cm的管型人工血管(超薄涤纶)—内支撑(钛记忆合金)—导鞘(19-F硅塑料)复合体(vanguard导管)。用与腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤类似的方法[1-3]导入移植物。固定稳妥后，再次胸主动脉造影，证明内支撑人工血管已将瘤体与胸主动脉血流完全隔绝，移植物入、出口通畅，无扭曲，拔出导管，缝合髂总动脉切开部位，恢复左髂总动脉血流，逐层缝合切口。
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图1TAA术前CTA正位
图2TAA术前CTA侧位
结果：患者术后生命体征平稳，无术后并发症发生，1周内顺利出院。术后1周行Duplex彩超及CTA复查，显示内支撑人工血管内径2.4 cm，自近端至远端通畅，无滑脱及扭曲。原TAA囊内充满血栓，未探及肋间动脉返流(图3)。术后随访1月，患者恢复如常。
图3TAA术后CTA正位
讨论：(1)腔内隔绝术治疗TAA的指征:参见文献[3]。(2)术前准备[3]：术前可从DSA、MRA、CTA、Duplex彩超等多种检查手段获取TAA影像学资料，仔细测量瘤体长度、横径、瘤颈长度及最大横径，以选用合适的复合体。根据我们以往AAA腔内隔绝术的经验，CTA测量最为可靠且无创，应为首选。TAA腔内隔绝术均选用管型复合体，复合体口径应大于瘤颈2～6 mm，以确保导管与动脉壁紧密贴合。(3)术中操作要点[2，3]：为了缩短导管的操作距离，提高操作的方便性和准确性，可采用经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入复合体。为了将内支撑—人工血管准确置入和固定在预定位置上，应在监视屏上准确标记相应的部位。在开始释放前，控制性降压至收缩压80～90 mm Hg以减小血流冲击力，在释放至1/2时，即用预置气囊扩张内支撑一人工血管近端，使其妥善固定于胸主动脉壁。(4)截瘫的预防[4]：胸降主动脉手术的一个严重并发症是术后截瘫，发生率约10%，原因可能为脊髓血供受影响。脊髓胸腰段血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支后所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉可发自左侧第六胸椎平面以下的1个肋间动脉或上3个腰动脉之一，是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可避免截瘫。故在行腔内隔绝术治疗TAA时，病例选择应是病变段血管不易过长，移植物选择应选用能完全隔绝瘤体的最短长度，必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率。(5)腔内隔绝术存在问题和术后TAA转归[5，6]：TAA腔内隔绝术的主要问题是内漏。这种内漏可来源于复合体近、远端与主动脉壁之间的裂隙，人造血管的微破损，肋间动脉及腰动脉的返流等；另有测量不准确和置入不到位所致的左锁骨下动脉开口被覆盖及整个复合体移位等，这可通过精确测量，选准移植物和改进操作技术克服。腔内隔绝术后TAA的转归趋势是TAA腔内形成血栓，血栓逐渐机化，纤维化至TAA直径变小。
, 百拇医药
本课题受上海市卫生系统百人计划基金资助
参考文献
1 景在平.腔内血管外科.中华外科杂志，1993，31：49-51.
2 景在平.腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究.中华实验外科杂志，1996，13：190-192.
3 景在平.腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤.中华外科杂志，1998，36：212-214.
4 Svensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. W.B: Saunders Company, 1997.226-248.
5 Criado FJ, Twena M, Abdul-Khoudoud. A primer on common technical problems in endovascular surgery: know them to avoid them. J Endovasc Surg, 1997,4:95-99.
6 Malina M, Ivancev K, Chuter TA, et al. Changing aneurysmal morrphology after endovascular grafting: relation to leakage or persistent perfusion. J Endovasc Surg, 1997,4:23-30.
(收稿：1998-08-11 修回：1999-01-20), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 主动脉瘤与主动脉夹层 > 主动脉瘤