全膝关节置换治疗类风湿性关节炎的临床体会
作者：吕 征 陶松年 王道新 胡志毅 王 青 刘 沛 曹晓健 张中南
单位：吕 征 陶松年 王道新 胡志毅 王 青 刘 沛 曹晓健 南京医科大学第一附属医院骨科 邮政编码：210029；张中南 美国阿肯色州阿若德骨科研究中心
关键词：类风湿性关节炎 膝关节 假体
江苏医药990709 摘要 对10例类风湿性关节炎患者的18个膝关节进行全膝关节置换。均采用进口非限制性假体，并顺利渡过了围手术期，经过6个月～24个月随访，HSS评分由手术前平均20分提高至手术后平均105分，无一例感染及深静脉血栓。结论：类风湿性关节炎病情复杂，手术及围手术期的难度大，只有加深对类风湿性关节炎的理解，才能使全膝关节置换取得满意的疗效。
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的全身免疫系统的疾病，病变常常侵犯膝关节，最终导致膝关节屈曲挛缩畸形，关节功能丧失，生活无法自理，目前尚无特效疗法[1]。近几年来由于人工关节技术的发展与完善，国外用膝关节置换治疗类风湿性关节炎已取得满意疗效。我院自1996年3月～1997年10月对10例RA病人的18个膝关节进行了全膝关节置换，取得了满意的临床效果，现报告如下。
, http://www.100md.com
资料和方法
一、一般资料：本组10例患者中，男1例，女9例，平均年龄51岁(32～63岁)，平均病程6年。8例患者病变累及双侧膝关节，跛行需扶拐行走4例；6例患者长期卧床，不能站立行走，生活无法自理。术前一般情况较差，平均血红蛋白为70g/L，血沉均不正常，最低39mm/h，最高达160mm/h，类风湿因子均阳性，X线摄片显示膝关节间隙明显狭窄，12个膝关节间隙消失，3个膝关节外翻畸形，6个膝关节屈曲畸形。术前所有患者均曾服用过非甾体抗炎药及激素史，均有不同程度的骨质疏松。
二、手术：术中10例患者均采用硬膜外麻醉，8例患者采取双侧膝关节置换，2例行左膝关节置换，18个人工膝关节均采用进口非限制性膝关节假体，骨水泥固定。术中6个膝关节采用髓外定位系统，12个膝关节采用髓内定位切割系统。术后常规进行关节腔引流回输血装置，6小时开始进行持续被动器锻炼，术后24小时关节内拔除引流管，24～48小时后在医生的扶助下开始进行站立行走锻炼，同时进行股四头肌肌力锻炼，直至患者能站立行走，膝关节屈曲达90°后出院继续进行功能锻炼。
, 百拇医药
术后摄片了解膝关节假体安装情况，根据现行国内外通用的美国特种外科医院人工膝关节置换评分法(HSS评分)，对术前术后进行HSS评分[2]。记录患者主观对手术的满意度将其分为Ⅳ级。Ⅰ级为差，Ⅱ级为一般，Ⅲ级为良，Ⅳ级为优。由于本组病例随访时间短，对术后并发症的评估仅限于感染和深静脉血栓。
结 果
本组10例患者手术均顺利，术后X线摄片见膝关节假体位置良好，HSS评分由术前平均20分上升至术后平均105分，术后患者主观满意度Ⅲ级1例，Ⅳ级9例，所有患者的膝关节疼痛均消失。经过3～6个月常规康复功能锻炼，所有患者都获得站立、行走的能力，9例患者不需扶拐独立行走，仅1例患者需扶拐行走。术后膝关节活动范围明显增加，从术前膝关节屈伸范围60°上升至术后100°。术后有1例患者发生肾上腺皮质功能危象经对症处理后缓解，其余患者均平稳度过围手术期。
讨 论
, 百拇医药
一、类风湿性关节炎患者的特点：患者在接受全膝关节置换时存在许多不利因素，全身状况较差，常伴有贫血，低蛋白血症，白细胞数偏高，血沉增快，免疫功能紊乱等，这些在术前很难调至正常。但我们认为贫血必须得到控制，术前血红蛋白必须达到80g/L以上。血沉将会随着术后大量病变滑膜切除而下降。对牙龈、泌尿系统的潜在感染，必须高度重视，彻底治疗。对长期卧床后引起的褥疮进行3次细菌培养，如结果阴性仍可手术，但术前3天须静脉滴注抗生素。患者皮肤抵抗力低，皮下组织少，皮肤愈合能力差，术前备皮必须小心，常规术前3天每日温水擦洗手术区皮肤，并用75%酒精消毒手术区，术前1小时剃毛备皮，术后注意保持敷料干燥，密切观察皮肤情况。
长期病魔的折磨和治疗效果的不满意，使RA患者对膝关节置换抱有两种不同态度，一部分患者对手术顾虑多，害怕术后艰苦的功能锻炼，对未来丧失信心。另一部分患者则对手术期望值很高，认为手术能够解决一切，从而忽视类风湿性关节炎是全身免疫系统疾病，术后有时也需要长期内科药物治疗，因而当术后遇到困难时则情绪低落，放弃治疗。因此，加强医患之间的沟通很重要。
, 百拇医药
二、RA患者的全膝置换手术操作：晚期RA患者病变常常侵犯双侧膝关节，同时伴有膝关节畸形，Fleming等[3]报道，早期类风湿性关节炎累及膝关节为8%，晚期则达90%。在本组病例中有8例为双膝类风湿性关节炎，采用一次麻醉分两组医生一次进行双侧全膝关节置换。我们认为有下列优点：①缩短手术时间、住院时间，减少住院费用。②有利于术后更好地进行康复功能锻炼。③尽管有报道提出双侧膝关节置换术后下肢静脉血栓发生率高于分期置换者，术后感染率也有所增加，但大多数报道并不赞成此观点[4，5]。本组中无一例发生下肢深静脉栓塞及感染。手术操作中的另一个问题是骨质疏松，由于长期服用非甾体药物及运动量减少，使骨质疏松更加明显，故术中切割截骨平面时应注意不要挤压模块，造成截骨平面的不准确，遇骨囊肿给予刮除。在安装假体时骨水泥应选用低粘度，以便更好的固定假体。
三、RA患者的肾上腺皮质功能危象：长期服用激素的患者会抑制自身肾上腺皮质功能，造成肾上腺皮质功能减退而发生危象，有报道全膝置换术后因危象而死亡[8]。故对长期服用肾上腺皮质激素的患者，术前有必要进行肾上腺皮质功能的放免测定，以决定术中及围手术期激素使用。本组1例患者术前否认服用激素，但有长期服用中药史，术中血压尚平稳，回病房后体温35℃，血压90/60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，术中及术后关节腔引流失血量共300ml，故考虑中药内是否含有激素，立即给予氢化可的松100mg静脉点滴，半小时后体温上升至36.5℃，血压上升为120/70mmHg。因此对患者的病史，特别是用药史应详细询问，防止肾上腺皮质功能危象的发生。
, 百拇医药
四、RA的术后功能锻炼：首先必须保证锻炼在无痛状态下进行，故术后常规硬膜外置管24小时，从而确保RA患者术后超早期进行功能锻炼，有利于关节功能恢复和患者自信心的增强，第二、应该注意保持RA患者在良好的全身状态下进行功能锻炼，本组病例均采用自体血回输装置，将术后12小时内关节腔引流血回输，最少回输血量400ml，最多1600ml，避免了血源污染。术后常规2～4小时检测一次血常规，通过自体血回输和异体血补充，使患者血红蛋白、红细胞压积与术前相近。第三、注意调整锻炼量，避免过度锻炼造成膝关节血肿，从而影响膝关节功能。
参考文献
?[1] 张乃铮.中华内科杂志 1989；28(1)：6.
?[2] Install JN. Clin Orthop 1989；248：129.
?[3] Fleming H, et al. Ann Rheum Dis 1976；53(4)：361.
, 百拇医药
?[4] Wapner JL. Orthop Trans 1984；8(5)：398.
?[5] Gradillas EL, et al. Clin Orthop 1979；140：153.
?[6] Morrey RF, et al. J Bone Joint Surg Am 1987；64(4)：484.
?[7] Jankiewicz JJ, et al. Clin Orthop 1994；303：94.
?[8] 吕厚山，等.中华外科杂志 1995；33(10)：594.
(1998年4月1日收稿 同年9月5日修回), http://www.100md.com
单位：吕 征 陶松年 王道新 胡志毅 王 青 刘 沛 曹晓健 南京医科大学第一附属医院骨科 邮政编码：210029；张中南 美国阿肯色州阿若德骨科研究中心
关键词：类风湿性关节炎 膝关节 假体
江苏医药990709 摘要 对10例类风湿性关节炎患者的18个膝关节进行全膝关节置换。均采用进口非限制性假体，并顺利渡过了围手术期，经过6个月～24个月随访，HSS评分由手术前平均20分提高至手术后平均105分，无一例感染及深静脉血栓。结论：类风湿性关节炎病情复杂，手术及围手术期的难度大，只有加深对类风湿性关节炎的理解，才能使全膝关节置换取得满意的疗效。
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的全身免疫系统的疾病，病变常常侵犯膝关节，最终导致膝关节屈曲挛缩畸形，关节功能丧失，生活无法自理，目前尚无特效疗法[1]。近几年来由于人工关节技术的发展与完善，国外用膝关节置换治疗类风湿性关节炎已取得满意疗效。我院自1996年3月～1997年10月对10例RA病人的18个膝关节进行了全膝关节置换，取得了满意的临床效果，现报告如下。
, http://www.100md.com
资料和方法
一、一般资料：本组10例患者中，男1例，女9例，平均年龄51岁(32～63岁)，平均病程6年。8例患者病变累及双侧膝关节，跛行需扶拐行走4例；6例患者长期卧床，不能站立行走，生活无法自理。术前一般情况较差，平均血红蛋白为70g/L，血沉均不正常，最低39mm/h，最高达160mm/h，类风湿因子均阳性，X线摄片显示膝关节间隙明显狭窄，12个膝关节间隙消失，3个膝关节外翻畸形，6个膝关节屈曲畸形。术前所有患者均曾服用过非甾体抗炎药及激素史，均有不同程度的骨质疏松。
二、手术：术中10例患者均采用硬膜外麻醉，8例患者采取双侧膝关节置换，2例行左膝关节置换，18个人工膝关节均采用进口非限制性膝关节假体，骨水泥固定。术中6个膝关节采用髓外定位系统，12个膝关节采用髓内定位切割系统。术后常规进行关节腔引流回输血装置，6小时开始进行持续被动器锻炼，术后24小时关节内拔除引流管，24～48小时后在医生的扶助下开始进行站立行走锻炼，同时进行股四头肌肌力锻炼，直至患者能站立行走，膝关节屈曲达90°后出院继续进行功能锻炼。
, 百拇医药
术后摄片了解膝关节假体安装情况，根据现行国内外通用的美国特种外科医院人工膝关节置换评分法(HSS评分)，对术前术后进行HSS评分[2]。记录患者主观对手术的满意度将其分为Ⅳ级。Ⅰ级为差，Ⅱ级为一般，Ⅲ级为良，Ⅳ级为优。由于本组病例随访时间短，对术后并发症的评估仅限于感染和深静脉血栓。
结 果
本组10例患者手术均顺利，术后X线摄片见膝关节假体位置良好，HSS评分由术前平均20分上升至术后平均105分，术后患者主观满意度Ⅲ级1例，Ⅳ级9例，所有患者的膝关节疼痛均消失。经过3～6个月常规康复功能锻炼，所有患者都获得站立、行走的能力，9例患者不需扶拐独立行走，仅1例患者需扶拐行走。术后膝关节活动范围明显增加，从术前膝关节屈伸范围60°上升至术后100°。术后有1例患者发生肾上腺皮质功能危象经对症处理后缓解，其余患者均平稳度过围手术期。
讨 论
, 百拇医药
一、类风湿性关节炎患者的特点：患者在接受全膝关节置换时存在许多不利因素，全身状况较差，常伴有贫血，低蛋白血症，白细胞数偏高，血沉增快，免疫功能紊乱等，这些在术前很难调至正常。但我们认为贫血必须得到控制，术前血红蛋白必须达到80g/L以上。血沉将会随着术后大量病变滑膜切除而下降。对牙龈、泌尿系统的潜在感染，必须高度重视，彻底治疗。对长期卧床后引起的褥疮进行3次细菌培养，如结果阴性仍可手术，但术前3天须静脉滴注抗生素。患者皮肤抵抗力低，皮下组织少，皮肤愈合能力差，术前备皮必须小心，常规术前3天每日温水擦洗手术区皮肤，并用75%酒精消毒手术区，术前1小时剃毛备皮，术后注意保持敷料干燥，密切观察皮肤情况。
长期病魔的折磨和治疗效果的不满意，使RA患者对膝关节置换抱有两种不同态度，一部分患者对手术顾虑多，害怕术后艰苦的功能锻炼，对未来丧失信心。另一部分患者则对手术期望值很高，认为手术能够解决一切，从而忽视类风湿性关节炎是全身免疫系统疾病，术后有时也需要长期内科药物治疗，因而当术后遇到困难时则情绪低落，放弃治疗。因此，加强医患之间的沟通很重要。
, 百拇医药
二、RA患者的全膝置换手术操作：晚期RA患者病变常常侵犯双侧膝关节，同时伴有膝关节畸形，Fleming等[3]报道，早期类风湿性关节炎累及膝关节为8%，晚期则达90%。在本组病例中有8例为双膝类风湿性关节炎，采用一次麻醉分两组医生一次进行双侧全膝关节置换。我们认为有下列优点：①缩短手术时间、住院时间，减少住院费用。②有利于术后更好地进行康复功能锻炼。③尽管有报道提出双侧膝关节置换术后下肢静脉血栓发生率高于分期置换者，术后感染率也有所增加，但大多数报道并不赞成此观点[4，5]。本组中无一例发生下肢深静脉栓塞及感染。手术操作中的另一个问题是骨质疏松，由于长期服用非甾体药物及运动量减少，使骨质疏松更加明显，故术中切割截骨平面时应注意不要挤压模块，造成截骨平面的不准确，遇骨囊肿给予刮除。在安装假体时骨水泥应选用低粘度，以便更好的固定假体。
三、RA患者的肾上腺皮质功能危象：长期服用激素的患者会抑制自身肾上腺皮质功能，造成肾上腺皮质功能减退而发生危象，有报道全膝置换术后因危象而死亡[8]。故对长期服用肾上腺皮质激素的患者，术前有必要进行肾上腺皮质功能的放免测定，以决定术中及围手术期激素使用。本组1例患者术前否认服用激素，但有长期服用中药史，术中血压尚平稳，回病房后体温35℃，血压90/60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，术中及术后关节腔引流失血量共300ml，故考虑中药内是否含有激素，立即给予氢化可的松100mg静脉点滴，半小时后体温上升至36.5℃，血压上升为120/70mmHg。因此对患者的病史，特别是用药史应详细询问，防止肾上腺皮质功能危象的发生。
, 百拇医药
四、RA的术后功能锻炼：首先必须保证锻炼在无痛状态下进行，故术后常规硬膜外置管24小时，从而确保RA患者术后超早期进行功能锻炼，有利于关节功能恢复和患者自信心的增强，第二、应该注意保持RA患者在良好的全身状态下进行功能锻炼，本组病例均采用自体血回输装置，将术后12小时内关节腔引流血回输，最少回输血量400ml，最多1600ml，避免了血源污染。术后常规2～4小时检测一次血常规，通过自体血回输和异体血补充，使患者血红蛋白、红细胞压积与术前相近。第三、注意调整锻炼量，避免过度锻炼造成膝关节血肿，从而影响膝关节功能。
参考文献
?[1] 张乃铮.中华内科杂志 1989；28(1)：6.
?[2] Install JN. Clin Orthop 1989；248：129.
?[3] Fleming H, et al. Ann Rheum Dis 1976；53(4)：361.
, 百拇医药
?[4] Wapner JL. Orthop Trans 1984；8(5)：398.
?[5] Gradillas EL, et al. Clin Orthop 1979；140：153.
?[6] Morrey RF, et al. J Bone Joint Surg Am 1987；64(4)：484.
?[7] Jankiewicz JJ, et al. Clin Orthop 1994；303：94.
?[8] 吕厚山，等.中华外科杂志 1995；33(10)：594.
(1998年4月1日收稿 同年9月5日修回), http://www.100md.com