赵立诚教授运用温胆汤治疗心脑血管病的经验
作者：郭晋梅李南夷
单位：广州市东山区人民医院中医科(510080)；广州中医药大学第一附属医院心血管科(510405)
关键词：
新中医990705赵立诚教授运用温胆汤治疗心脑血管病的经验
郭晋梅李南夷
赵立诚教授，1964年毕业于广州中医学院(现广州中医药大学)，从事内科临床、教学、科研工作30余年，现为中医内科博士研究生导师、学科主任导师，广东省人民政府授予名中医称号，国务院授予政府特殊津贴专家待遇。赵立诚教授早年师从全国著名中医学家邓铁涛教授，深得其传。临床专长治疗心脑系统疾病、脾胃疾病及各种虚证，崇尚“脾旺不受邪”和“治病求本”的学术思想，参编和主编著作有《实用中医内科学》、《中西医结合老年病治疗学》、《老年病中医临床经验》、《中医内科学》等10部，发表论文20余篇，其中“肾炎饮食治疗”等文章被日本《中医临床》杂志翻译。
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赵立诚教授，从医30余年，学验俱丰。笔者有幸师从赵教授，深感其在临床上运用温胆汤加减治疗心脑血管疾病，疗效颇著。赵教授在病机上抓住一个“痰”字，从“痰”论治。并认为岭南地区气候潮湿，易困湿生痰。痰可看作是机体代谢的一种病理产物。痰可单独致病，也可与其他因素同时致病。在心脑血管病中，往往与血瘀合而致病。许多研究者提出血瘀的同时必有痰浊形成，化痰也兼能化瘀。认为痰瘀两者同源而互衍，胶着互结，交互为患。如痰瘀阻络可为中风；痰浊上扰可发眩晕；痰瘀阻胸可为胸痹；痰瘀阻脉，心失所养而为心悸。尚有痰湿水泛，水气凌心发为喘证，痰瘀阻窍可为痴呆等。以上病名不同，病机则一。在辨证时，以厚腻苔为辨证要点，再根据舌质红否、苔黄腻抑或白腻来区别痰热与痰湿。痰热者使用黄连温胆汤。临床上，许多病例使用温胆汤后在病情改善的同时，舌苔也往往由黄厚腻→薄黄腻或白厚腻→薄白转化。在治则上因上述疾病多为心脑血管病的重症、急症，故强调急则治标，缓则治本。先化痰祛瘀清热，再补虚善后，用药上选用温胆汤化裁治之，均获良效。现择其医案4则以证之。
1 中风(急性脑梗塞)
, 百拇医药
谭某，男，72岁，1998年9月22日入院。诉右侧肢体无力，言语不清10小时，伴头痛，咳嗽，痰黄。查：BP24/14 kPa，神清，舌强语謇，口角左歪，双下肺可闻湿罗音，右侧肢体肌力Ⅰ级，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。CT示：左丘脑腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病。X线摄胸片示：双下肺感染。西医诊断：左丘脑腔隙性脑梗塞，高血压Ⅲ期，肺部感染。中医诊断：中风——中经络。证属痰瘀阻络，蕴肺化热。治以清热化痰，祛瘀通络。处方：法半夏、竹茹、天麻各12 g，枳实、桃仁、茯苓、钩藤各15 g，胆南星10 g，橘红6 g，甘草5 g，大枣5枚。水煎服，每天1剂。服上药15剂后，咳嗽、咯痰、头痛消失，大便3天一行，语言清晰，血压正常，双下肺湿罗音明显减少。舌红、苔薄黄腻，脉弦细。处方：法半夏、白术、牛膝各12 g，枳实、桃仁、大黄(后下)各10 g，桑枝、丹参各20 g，茯苓、五爪龙各15 g，橘红6 g，甘草5 g。服13剂后，诸症悉除，肺部湿罗音消失，语言流利，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级。住院1个月出院。
按：赵教授认为中风病机多本虚标实，痰瘀阻络为其标。金元时代朱丹溪就提出了“半身不遂，大率多痰”及“湿痰生热”的病机。中风本有脾肾气虚，气血津液运化失司而致痰浊内生，加之发病时升降逆乱，气血津液不循常道，不但造成瘀血内阻，且可致痰湿内蕴，进而化热，蒙窍阻络，诸症丛生。临床上常见中风急性期患者多因排痰不畅，极易合并肺部感染而出现咳嗽、痰黄等症。内外之痰并作，故出现舌强语謇、舌红、苔黄厚腻、脉弦滑等痰热较盛之象。此时要先清后补，方用清热化痰之温胆汤化裁。热象明显者用黄连温胆汤，取黄连清痰中之热。大便不通加大黄，痰多用橘红易陈皮，并加宣肺、化痰、活血、通便均宜的桃仁。偏瘫加用走肢体的药物，上肢用桑枝，下肢用牛膝。气虚者加用五爪龙。五爪龙有南芪之称，补气而不升阳，有高血压及热象不宜用黄芪者可用此代之。诸药合用，使痰去络通，诸症悉除。
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2 眩晕(椎—基动脉供血不足)
李某，男，69岁，1998年11月8日入院。近1年来眩晕不绝，起身及转动头部时加重，近1月并出现眼前发黑，足软难行，恶心呕吐，右上肢麻痹，伴耳鸣，腰膝软，夜尿频，遗精2～3天1次。查：C1～5椎旁压痛，舌淡暗、苔白厚腻，脉细尺弱。五官科检查排除美尼尔氏综合征。颈椎片示：颈椎骨质增生。脑血流图示：脑血管紧张度增高，弹性减弱。西医诊断：椎—基动脉供血不足，颈椎病。中医诊断：眩晕。证属痰瘀阻滞，脾肾亏虚。治以化痰祛瘀，健脾固肾。处方：法半夏、天麻、枳实、莲须各10 g，党参、茯苓、丹参各15 g，白术、益智仁、山茱萸各12 g，橘红、甘草各6 g。水煎服，每天1剂。服上药10剂后，诸症好转，再服20剂后，眩晕、耳鸣基本消失，夜尿减少，20余天未出现遗精，舌暗红、苔薄白，脉细。继续服上药巩固疗效数天，于12月17日痊愈出院。
按：赵教授认为痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。脾肾亏虚，内生痰浊，痰浊阻滞，滞血成瘀，痰瘀互结，阻滞脉道，血不上行，而发眩晕。《丹溪心法.头眩》有“无痰不作眩”主张，提出治痰为先而兼用他药。《景岳全书.眩运》则强调“无虚不作眩”，治疗上认为当以治虚为主。提出了培补脾肾，以杜绝生痰之源的理论。《医学从众录.眩晕》提出：“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象，理本一贯。”故治疗上用温胆汤加天麻、丹参化痰祛瘀以祛其标，加党参、白术、山茱萸、益智仁、莲须健脾补肾以固其本。因脾肾亏虚，故去寒凉之竹茹。经治疗，患者在眩晕改善的同时，耳鸣、腰膝软、夜尿、遗精等肾虚症状均得到好转。
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3 胸痹(急性心肌梗塞)
欧阳某，男，75岁，1998年11月6日入院。诉胸闷、气短2天。有冠心病史6年。查：心率80次/分，心律整，心音低顿。舌质淡暗有齿印、苔白厚腻，脉弦细。化验心酶五项：AST 274 u/L，CK 6265 u/L，CK-MB 433 u/L，LDH 339 u/L，HBD 306 u/L。心电图提示：急性前间壁心肌梗塞。西医诊断：急性前间壁心肌梗塞，冠心病。中医诊断：胸痹。证属痰瘀阻胸，心阳痹阻。治宜化痰祛瘀，以通心阳。处方：法半夏、瓜蒌子各12 g，枳实、麦冬、白术、竹茹、三七、大黄(后下)各10 g，茯苓、丹参、太子参各20 g，橘红5 g。水煎服，每天1剂。服4剂后，胸闷、气短明显减轻，心酶各项指标显著下降。将上方太子参改为党参20 g，大黄改为火麻仁(打)30 g，去瓜蒌子、竹茹，加五味子9 g，炙甘草6 g，再服3剂，患者胸闷、气短消失，舌暗红、苔薄白，脉细。复查心酶各项指标均恢复正常。继续按上方再服14剂，已能下地行走而无不适。
, 百拇医药
按：赵教授认为急性心肌梗塞属中医“胸痹”、“真心痛”范畴。《金匮要略》认为：胸痹机理为“阳微阴弦”。即本虚标实，决定因素在阳微，为痰瘀阻胸、痹阻心阳所致。治法上，叶天士提出痰证“宣通郁遏”的治法。此时如用桂枝甘草汤、四逆汤之类温通心阳，有增快心率、增加心肌耗氧量之嫌。而当用温胆汤加丹参、三七等化痰祛瘀，以通心阳，从而使胸中清阳得以旷达舒展。如气阴两虚者可合用生脉散，脾虚气弱者合用四君子汤。此外，急性期要保持大便通畅，腑实便结者加用大黄，气虚肠燥者加火麻仁。
4 心悸(快速型心房纤颤)
李某，女，67岁，1998年12月1日入院。诉反复心悸10余年，加重伴呕吐、眩晕、纳差、便秘3天。查：心率140次/分，心律不整，呈心房纤颤征，口气臭秽，舌暗红、苔黄厚腻，脉促。即做床边心电图示：快速型心房纤颤，心肌缺血。西医诊断：冠心病，快速型心房纤颤。中医诊断：心悸。证属痰瘀阻滞心脉，气机升降失和。治以化痰祛瘀通脉，和胃降逆止呕。处方：法半夏、枳壳、胆南星、赤芍、郁金各10 g，茯苓、竹茹、瓜蒌各15 g，砂仁(后下)、黄连、陈皮、甘草各6 g，丹参20 g。水煎服，每天1剂。服上方3剂后，心悸、眩晕减轻，呕吐止，胃纳可，二便调。舌苔由黄厚腻转为薄白略腻。按上方再服4剂，心悸、眩晕消失，苔薄白，脉结代，心率减为84次/分，心房纤颤征。后用生脉散加活血化瘀药调理善后。
按：赵教授认为患者年老久病，脾胃虚弱，痰湿内生，壅阻心脉，血行不畅，无以濡养心脏，故发为本病。《证治汇补.惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。故治疗上选用温胆汤加减化痰祛瘀，使心脉通畅，心脏得以濡养，痰去神守，心悸自止。 (收稿日期：1999-03-24), 百拇医药
单位：广州市东山区人民医院中医科(510080)；广州中医药大学第一附属医院心血管科(510405)
关键词：
新中医990705赵立诚教授运用温胆汤治疗心脑血管病的经验
郭晋梅李南夷
赵立诚教授，1964年毕业于广州中医学院(现广州中医药大学)，从事内科临床、教学、科研工作30余年，现为中医内科博士研究生导师、学科主任导师，广东省人民政府授予名中医称号，国务院授予政府特殊津贴专家待遇。赵立诚教授早年师从全国著名中医学家邓铁涛教授，深得其传。临床专长治疗心脑系统疾病、脾胃疾病及各种虚证，崇尚“脾旺不受邪”和“治病求本”的学术思想，参编和主编著作有《实用中医内科学》、《中西医结合老年病治疗学》、《老年病中医临床经验》、《中医内科学》等10部，发表论文20余篇，其中“肾炎饮食治疗”等文章被日本《中医临床》杂志翻译。
, http://www.100md.com
赵立诚教授，从医30余年，学验俱丰。笔者有幸师从赵教授，深感其在临床上运用温胆汤加减治疗心脑血管疾病，疗效颇著。赵教授在病机上抓住一个“痰”字，从“痰”论治。并认为岭南地区气候潮湿，易困湿生痰。痰可看作是机体代谢的一种病理产物。痰可单独致病，也可与其他因素同时致病。在心脑血管病中，往往与血瘀合而致病。许多研究者提出血瘀的同时必有痰浊形成，化痰也兼能化瘀。认为痰瘀两者同源而互衍，胶着互结，交互为患。如痰瘀阻络可为中风；痰浊上扰可发眩晕；痰瘀阻胸可为胸痹；痰瘀阻脉，心失所养而为心悸。尚有痰湿水泛，水气凌心发为喘证，痰瘀阻窍可为痴呆等。以上病名不同，病机则一。在辨证时，以厚腻苔为辨证要点，再根据舌质红否、苔黄腻抑或白腻来区别痰热与痰湿。痰热者使用黄连温胆汤。临床上，许多病例使用温胆汤后在病情改善的同时，舌苔也往往由黄厚腻→薄黄腻或白厚腻→薄白转化。在治则上因上述疾病多为心脑血管病的重症、急症，故强调急则治标，缓则治本。先化痰祛瘀清热，再补虚善后，用药上选用温胆汤化裁治之，均获良效。现择其医案4则以证之。
1 中风(急性脑梗塞)
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谭某，男，72岁，1998年9月22日入院。诉右侧肢体无力，言语不清10小时，伴头痛，咳嗽，痰黄。查：BP24/14 kPa，神清，舌强语謇，口角左歪，双下肺可闻湿罗音，右侧肢体肌力Ⅰ级，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。CT示：左丘脑腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病。X线摄胸片示：双下肺感染。西医诊断：左丘脑腔隙性脑梗塞，高血压Ⅲ期，肺部感染。中医诊断：中风——中经络。证属痰瘀阻络，蕴肺化热。治以清热化痰，祛瘀通络。处方：法半夏、竹茹、天麻各12 g，枳实、桃仁、茯苓、钩藤各15 g，胆南星10 g，橘红6 g，甘草5 g，大枣5枚。水煎服，每天1剂。服上药15剂后，咳嗽、咯痰、头痛消失，大便3天一行，语言清晰，血压正常，双下肺湿罗音明显减少。舌红、苔薄黄腻，脉弦细。处方：法半夏、白术、牛膝各12 g，枳实、桃仁、大黄(后下)各10 g，桑枝、丹参各20 g，茯苓、五爪龙各15 g，橘红6 g，甘草5 g。服13剂后，诸症悉除，肺部湿罗音消失，语言流利，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级。住院1个月出院。
按：赵教授认为中风病机多本虚标实，痰瘀阻络为其标。金元时代朱丹溪就提出了“半身不遂，大率多痰”及“湿痰生热”的病机。中风本有脾肾气虚，气血津液运化失司而致痰浊内生，加之发病时升降逆乱，气血津液不循常道，不但造成瘀血内阻，且可致痰湿内蕴，进而化热，蒙窍阻络，诸症丛生。临床上常见中风急性期患者多因排痰不畅，极易合并肺部感染而出现咳嗽、痰黄等症。内外之痰并作，故出现舌强语謇、舌红、苔黄厚腻、脉弦滑等痰热较盛之象。此时要先清后补，方用清热化痰之温胆汤化裁。热象明显者用黄连温胆汤，取黄连清痰中之热。大便不通加大黄，痰多用橘红易陈皮，并加宣肺、化痰、活血、通便均宜的桃仁。偏瘫加用走肢体的药物，上肢用桑枝，下肢用牛膝。气虚者加用五爪龙。五爪龙有南芪之称，补气而不升阳，有高血压及热象不宜用黄芪者可用此代之。诸药合用，使痰去络通，诸症悉除。
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2 眩晕(椎—基动脉供血不足)
李某，男，69岁，1998年11月8日入院。近1年来眩晕不绝，起身及转动头部时加重，近1月并出现眼前发黑，足软难行，恶心呕吐，右上肢麻痹，伴耳鸣，腰膝软，夜尿频，遗精2～3天1次。查：C1～5椎旁压痛，舌淡暗、苔白厚腻，脉细尺弱。五官科检查排除美尼尔氏综合征。颈椎片示：颈椎骨质增生。脑血流图示：脑血管紧张度增高，弹性减弱。西医诊断：椎—基动脉供血不足，颈椎病。中医诊断：眩晕。证属痰瘀阻滞，脾肾亏虚。治以化痰祛瘀，健脾固肾。处方：法半夏、天麻、枳实、莲须各10 g，党参、茯苓、丹参各15 g，白术、益智仁、山茱萸各12 g，橘红、甘草各6 g。水煎服，每天1剂。服上药10剂后，诸症好转，再服20剂后，眩晕、耳鸣基本消失，夜尿减少，20余天未出现遗精，舌暗红、苔薄白，脉细。继续服上药巩固疗效数天，于12月17日痊愈出院。
按：赵教授认为痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。脾肾亏虚，内生痰浊，痰浊阻滞，滞血成瘀，痰瘀互结，阻滞脉道，血不上行，而发眩晕。《丹溪心法.头眩》有“无痰不作眩”主张，提出治痰为先而兼用他药。《景岳全书.眩运》则强调“无虚不作眩”，治疗上认为当以治虚为主。提出了培补脾肾，以杜绝生痰之源的理论。《医学从众录.眩晕》提出：“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象，理本一贯。”故治疗上用温胆汤加天麻、丹参化痰祛瘀以祛其标，加党参、白术、山茱萸、益智仁、莲须健脾补肾以固其本。因脾肾亏虚，故去寒凉之竹茹。经治疗，患者在眩晕改善的同时，耳鸣、腰膝软、夜尿、遗精等肾虚症状均得到好转。
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3 胸痹(急性心肌梗塞)
欧阳某，男，75岁，1998年11月6日入院。诉胸闷、气短2天。有冠心病史6年。查：心率80次/分，心律整，心音低顿。舌质淡暗有齿印、苔白厚腻，脉弦细。化验心酶五项：AST 274 u/L，CK 6265 u/L，CK-MB 433 u/L，LDH 339 u/L，HBD 306 u/L。心电图提示：急性前间壁心肌梗塞。西医诊断：急性前间壁心肌梗塞，冠心病。中医诊断：胸痹。证属痰瘀阻胸，心阳痹阻。治宜化痰祛瘀，以通心阳。处方：法半夏、瓜蒌子各12 g，枳实、麦冬、白术、竹茹、三七、大黄(后下)各10 g，茯苓、丹参、太子参各20 g，橘红5 g。水煎服，每天1剂。服4剂后，胸闷、气短明显减轻，心酶各项指标显著下降。将上方太子参改为党参20 g，大黄改为火麻仁(打)30 g，去瓜蒌子、竹茹，加五味子9 g，炙甘草6 g，再服3剂，患者胸闷、气短消失，舌暗红、苔薄白，脉细。复查心酶各项指标均恢复正常。继续按上方再服14剂，已能下地行走而无不适。
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按：赵教授认为急性心肌梗塞属中医“胸痹”、“真心痛”范畴。《金匮要略》认为：胸痹机理为“阳微阴弦”。即本虚标实，决定因素在阳微，为痰瘀阻胸、痹阻心阳所致。治法上，叶天士提出痰证“宣通郁遏”的治法。此时如用桂枝甘草汤、四逆汤之类温通心阳，有增快心率、增加心肌耗氧量之嫌。而当用温胆汤加丹参、三七等化痰祛瘀，以通心阳，从而使胸中清阳得以旷达舒展。如气阴两虚者可合用生脉散，脾虚气弱者合用四君子汤。此外，急性期要保持大便通畅，腑实便结者加用大黄，气虚肠燥者加火麻仁。
4 心悸(快速型心房纤颤)
李某，女，67岁，1998年12月1日入院。诉反复心悸10余年，加重伴呕吐、眩晕、纳差、便秘3天。查：心率140次/分，心律不整，呈心房纤颤征，口气臭秽，舌暗红、苔黄厚腻，脉促。即做床边心电图示：快速型心房纤颤，心肌缺血。西医诊断：冠心病，快速型心房纤颤。中医诊断：心悸。证属痰瘀阻滞心脉，气机升降失和。治以化痰祛瘀通脉，和胃降逆止呕。处方：法半夏、枳壳、胆南星、赤芍、郁金各10 g，茯苓、竹茹、瓜蒌各15 g，砂仁(后下)、黄连、陈皮、甘草各6 g，丹参20 g。水煎服，每天1剂。服上方3剂后，心悸、眩晕减轻，呕吐止，胃纳可，二便调。舌苔由黄厚腻转为薄白略腻。按上方再服4剂，心悸、眩晕消失，苔薄白，脉结代，心率减为84次/分，心房纤颤征。后用生脉散加活血化瘀药调理善后。
按：赵教授认为患者年老久病，脾胃虚弱，痰湿内生，壅阻心脉，血行不畅，无以濡养心脏，故发为本病。《证治汇补.惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。故治疗上选用温胆汤加减化痰祛瘀，使心脉通畅，心脏得以濡养，痰去神守，心悸自止。 (收稿日期：1999-03-24), 百拇医药