对我国卫生资源配置和使用几个深层次问题的思索
作者：班瑞益
单位：广西百色地区第二人民医院 百色市 533000
关键词：卫生资源；宏观调控；政策
中国初级卫生保健/990701 摘 要 我国卫生资源既贫乏又浪费已成为业内人士的共 识，但它又是一个困扰我国卫生事业发展的实际而又紧迫的问题，这个问题解决不好，就会 降低我国卫生资源的使用效率。作者认为：要使我国有限的卫 生资源能充分而合理地使用好，就要立足于我国的基本国情，在确保市场的微观调节的前提 下 ，必须运用政府的宏观调控行为和政策指导手段，尽可能为管理体制的改革扫除障碍，同时 在卫生资源的配置问题上引入法制机制。
病床使用率是衡量医疗供需关系的一个重要标志[1]。据卫生部卫 生统计信息中心公布的资料，1997年全国县及县以上医院和卫生院病床使用率分别为61.7% 和34.5%[2]，比1996年分别下降3%和2.4%。从这个统计数字可以看出，在全国 县及县以上医院的215.36万张病床中有82.5万张是长年闲置的，而拥有74.93万张病床的 乡卫生院则有49万张病床等于空设。若以空闲的病床与人员1∶1来计算，全国卫生系统在职 人员中就有超过130万人长年无事可做，这个数字几乎占全国卫生人员的四分之一。但与此 同时，全国县及县以上卫生部门综合医院平均每一门诊、急诊人次医疗费用为61.6元，平 均每 一位出院病人住院医疗费用达2384元[2]，又分别比1996年上涨了17.3%和8.9% 。在就诊病人不断减少，病床使用率连续下降，医疗费用持续上涨的恶性循环背后，意味着 我国医疗卫生事业已经出现明显的畸形发展势头，意味着本来就匮乏的卫生资源存在着极大 的浪费。这种浪费在一定程度上影响了居民的基本健康保健和生存质量，引发了医疗行业作 风和职业道德水平的变化和下降。
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尤其值得注意的是，由于医疗费用上涨，个人经济负担持续加重，在一定程度上导致了国家 医疗卫生公益性和福利性的“含金量”逐步降低。我国目前处在经济转轨时期，下岗待岗的 职工已超千万，而尚未脱贫的农村人口仍有5000万之众。无论是城镇居民或农民，大多数人 的经济根基还不稳固，生一场大病不啻于遭受一次天灾。“什么都可以没有，但千万别有病 ”这句苦涩祈祷式的口头禅就是为目前出现另一种性质的“看病难”和“住院难”所作的诠 释。改革开放以来，我国卫生资源总量取得了长足的进步，但卫生资源配置不合理，卫生资 源利用率不高的矛盾也日益突出。其中的症结，在于医疗卫生体制的改革中，有几个深层次 的 问题长期没有得到根本的解决。
1 卫生资源配置和使用面临的深层次问题
1.1 人力资源配置的不科学性
1.1.1 人员编制结构缺陷 到1997年底，全国在职卫生人员总数为551万多 人。目前各地对医疗卫生部门人员的定编标准和办法，仍是依照卫生部1978年颁布的《综合 医 院组织编制原则试行草案》定编的。这个编制原则是在70年代中期制定的，带有浓厚的计划 经济色彩，即以开设的病床数来制定人员编制比例，且比例是固定的。在一个区域内病床数 该设多少?以什么为标准?长期以来都是由各地编制部门自行掌握的。在70和80年代，居民的 消费水平比较低，国家给予卫生部门的财政补贴也比较多，加之很多传染病尚未完全控制， 病人就医较多，病床的使用率也较高。近十几年来，经过防疫部门系统的计划免疫，传染病 的发 病率已明下降。据1997年卫生统计公报，在农村地区，传染病死亡顺位已退到第10位，疾 病谱和20年前相比已发生了质的变化。特别是90年代以来国家对医疗部门的财政拨款减少， 医疗费用的日益高涨，非处方范围的扩大，个人看病自费比例加大以及居民个人保健意识的 增强，很多疾病对医院的依赖性明显降低。在综合因素影响下，医院就诊病人和病床 使用率逐步下降是必然趋势。但医疗需求量与供给量发生了倒置，在病床使用率逐步降低的 情况下仍按20年前的标准来定编人员，结果是卫技人员以超过人口增长的速度继续增加 [2]，全国的卫生人员就显得过剩了。
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1.1.2 无学历人员过多 在全国卫生技术人员队伍中， 无学历人员从事医疗卫生技术工作所占的比例有多大?还没有一个确切的数字。但从河南省 农村医疗卫生队伍中无学历人员已占到50%[4]这点来推测，这个数字也不会很低 。从专业性和技术性的角度来说，无学历人员不应属于卫生人力资源。大量无专业学历人员 充斥到医疗卫生队伍，既挤占了卫生人员编制，又影响到整体医疗卫生水平的提高。现在， 全国每年都有18万名高、中专医药院校毕业生毕业，卫生人员增长率为1.79%[3] 。由于各地医疗卫生队伍人员已基本饱和，以致在不少地区出现了毕业生难分配，但又必 须要强行分配的现象。
1.1.3 医疗机构庞大 80年代初，由于医疗行业属于“卖方”市 场，国家提倡和允许个体开业行医，缓解了当时因医疗机构少而出现的“看病难”、“住院 难”的矛盾。进入90年代以后，由于对医疗的需求估计不足，设立医疗机构的审批权下放至 县一级行政管理部门，医疗市场明显的“火爆”起来，医疗行业突然逆转向“买方”市场。 其根本原因，一是原属于对内服务的厂矿企业及部队医院也随着形势的转变纷纷向社会开放 ，对外服务；二是有一技或半技之长的江湖郎中蜂涌到社会争一席之地；三是退休的医务人 员数量进入高峰期，政策允许他们发挥余热，一个人就开办一个诊所，就是一个医疗机构； 四是很多中小医院由于业务量不足，不得已解体为多个诊所，实行个人或小组承包。在医疗 机 构骤然增多，病源量有限的情况下，大家都在一个盘子里夺食，彼此间竞争的激烈程度是可 想而知的。
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1.2 物力资源配置的不确定性
1.2.1 随着国家对卫生事业的财政补贴逐步减少，很多医院为了扩大业务 和提高竞争力纷纷自行筹资购买高、精、尖大型医疗设备。由于购买设备采用的是银行贷款 、个人集资或股份制形式，购买医疗设备从立项到使用方式纯属于医院行为，其产生的负面 效应就体现在，一是政府对一个区域内大型设备的配置方式和配置量没有决策权和管辖权， 以致设备的配置数量和标准失控；二是投入的设备必须由医院还贷或给集资者分红还本，若 设备使用效率不高，医院所承担的利息就要增多，还本周期可能延长，这些都不符合贷款和 集资的初衷。由于检查例数是影响成本的主要因素，要在短时间内收回成本还贷和分红，唯 一的办法就是人为扩大检查适用范围、增加检查器官数和超限使用设备。据上海医科大学 1995年对全国31所医院的8种大型医疗设备的部分检查项目的实际成本进行现场回顾性调查 表明：有6种设备的年实际工作量超过了设备的年标准工作量，最多的超过了2.7倍[ 5]。但检查收费的定价却又以标准的工作量来核定，结果成本价远低于实际收费价，无 怪乎设备大战愈演愈烈，而政府只能听之任之，束手无策。
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1.2.2 购买现代高、精、尖的医疗设备是医疗卫生事业发展的需 要，但购置这些设备动辙耗资在几十万至几千万元之间，一旦使用，病人需支付的检查费也 是几十元到上千元不等，检查费用在疾病治疗过程中所占的比例愈来愈大。就目前我国居民 的医疗消费水平而言，以个人的经济能力支付如此高昂的检查费用也确实让绝大多数人望而 生畏。据《人民日报》资料，1996年城镇居民家庭每人全年消费支出中用于购买食品的支出 占49.9%，农村居民更高，占到58.8%。加上教育和社会交往开支，就没有多少余钱用于医 疗消费。由于医患之间的不平等性，病人的一切检查和治疗也只能听任医生安排。在院方的 压力下，在开检查单即可获得提成和回扣的利益驱动下，医生也只能违心强迫或引导病人接 受检查。
1.3 财力资源配置的不均衡性
1.3.1 长期以来，各地财政部门对卫生单位的拨款大致采用两种形式，一 是按人员编制划拨一定比例的经费；二是按定编床数划拨经费。这两种拨款方式的共同点都 是拨款随 着人员和病床数增多而增多，也随着人员和病床数减少而减少。直接的后果是，助长了某些 医院争人员、争编制和不按实际医疗需求争规模、上档次的歪风。也因为有固定的拨款比例 指标，人事部门、劳动部门和编制部门也可依据医疗部门的人员定编指标而往里塞人，结果 造成医疗部门人满为患，人员分流和职务聘任发生困难。
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1.3.2 在财政拨款数额上，由于各地经济发展水平不一致，地方 财政的富贫程度也不尽相同，财政拨款数额相差较悬殊。这主要表现在财政拨款数额有的占 到医疗单位工资支出数的30%～50%，也有的在20%以下。拨款数额的差异，使各地卫生 事业发展的速度产生了明显的差别，在单病种治疗收费、门诊收费和每一出院病人医疗收费 的总量上，各家医院也有较大的差别，不利于同行之间平等的竞争。
1.3.3 长期以来，一贯制固定的财政拨款方式淡化了医院的成本 核算意识，也束缚了医院的开创能力。部分医院即便经营效益不好，但因有部分财政补贴而 无须殚精竭力地加强内部管理。而职工的定额工资分配福利制同样淡化了个人在群体中的竞 争意识，也助长了少数人的懒汉思想和作风。 僵化的劳动分配制，严重损伤的是工作勤奋、技术拔尖人员的积极性，最终受影 响的是群体。
2 对合理使用卫生资源的几点思考
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卫生资源能否合理使用是关系到国民能否平等地享受政府给予的医疗福利性和公益性问题， 也是影响医疗能否做到合理收费的关键因素。我国是一个人均自然资源占有率低，农业人口 占大多数，城乡医疗保健条件差别仍较大的国度。在目前的经济体制转轨时期，既要看到下 岗人员多，城市、农村仍有相当部分贫困人口的事实，也应注意到随之而来的职工医疗保险 制度改革对医疗卫生机构的冲击。医疗消费的极度超前，必然加速医疗市场的疲软，卫生资 源也就浪费愈大，从这几年的病床使用率持续下滑这一事实就不难看出市场作用给予医疗需 求的反作用力量。因此，要使我国有限的卫生资源取得最大的社会效益，对几个深层次的问 题的解决必须取得实质性的突破。
2.1 按照优质低耗高效原则，裁减冗员，提高工作效率，减少活劳动开支，降 低工资成本
2.1.1 实行人海战术，开支不计成本，管理不讲经济效益，是计划经济时 期的产物。其带来的后果，在我国经济体制转轨时期一些国有企业的职工下岗大潮中得到印 证，政府也为此付出了巨大的代价。现阶段国家对医疗机构实行一定的财政补贴，但补贴的 数量是极小的，对大多数医院而言，这点补贴甚至还不够发放退休职工的工资。而在职职工 的工资和其他费用的开支只能通过医疗服务获取。根据现行的医疗成本核算方式，人员的工 资和各种津贴占医院支出的主要部分，也是医院最直接最沉重的负担。广东省清远市人民医 院的人员定编可用到830人，但该院只有586人，减少245人，一年就减少开支612万元[ 6]。1996年该院每门诊人次费用和每出院人次费用分别为其他三级医院的67.2%和60% 。“清远模式”给我们的启示是，要降低医疗收费，最关键的问题是减少医院的成本支出， 要减少成本支出，核心是要裁减冗员，极大地提高全员工作效率。从目前的形势看，重新核 定医院病床和人员编制，分流部分人员已势在必行。
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2.1.2 我国卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则试行草 案》以下简称《草案》至今已历时20年，从目前的发展形势来看，这个《草案》仅能成为编 制部门定编人员的 依据而再无其他的用途了。现在医院的发展面临的新问题，一是我国已步入医院分级管理的 正 轨，医院分级管理涉及到医院发展的趋势以及医疗结构的调整；二是疾病谱的改变；三是大 多数县级医院的病床使用率已不可能再恢复到六、七十年代的水平了(战争和自然灾害例外) 。在这种情况下，解决人员过剩的有效办法，一是同地域的医院尽可能地合并，包括专科和 综合医疗的合并，不宜合并的应撤消那些技术力量薄弱、服务功能差的中小医院，以达到人 力 、物力和财力的集中，这样可以减少一套行政后勤管理人员，重新调整医护人员的配备；二 是配合医院分级管理和目前出现的新问题尽快修订新的《医院组织编制原则》，重点突出区 域内设置病床的标准和在不同病床使用率情况下人员的定编标准及范围，以上年度的病床使 用率核定定编病床数和人员的编制数，做到随机应变。
, http://www.100md.com 2.1.3 改革职称聘任方式。根据业务需要和岗位确定聘任不同级别职称的数量 ，按职称发薪，不受聘任的只能享受现岗位定职工资。评定获取的职称工资标准可保留，待 退休时恢复发放。通过实行“按职取薪，竞争上岗”的办法，既可以强化专业技术人员的学 习意识和竞争意识，提高医疗技术水平，还可以节省部分工资支出，减少人才的浪费，从而 达到高效低耗的目的。
2.2 改革财政补贴划拨方法，促使医院向管理要效益，向服务质量要效益
改革财政补贴方式，使财政拨款成为一种激励手段和目的。病床使用率和门诊诊治病人数 量是反映医护人员工作效率和劳动强度比较直观的指标，也是体现医院管理效率的客观指标 。在搞好人员定编定职定岗的前提下，通过病床的使用情况和门诊诊治来衡量工作效率，并 以此作为财政拨款标准依据。病床使用率高和门诊量大的医院多给予补贴，反之亦然。以此 来促进地方卫生行政管理部门根据当地医院需求情况，转、并、停布局不合理或超出社会需 求 的医疗机构，并以此来促使各医院加强内部管理，尽可能合并科室，压缩病床，精简人员， 提高服务质量，提高劳动生产率。
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2.3 以政府行为调控区域内大型设备的配备标准与数量，提高设备的利用率
减少卫生资源浪费，制订好一个区域内大型医疗设备配置数量与标准，是杜绝设备大战，降 低医疗收费水平的一个关键，但也是一个比较棘手的问题。若采取综合性和强制性的管理措 施， 以政府行为作为主要调控手段，可能在一定程度上能解决这些矛盾。一是由权威机构对我国 目前使用数量较多的大型医疗设备的机种和机型进行严格的成本核算，制定出设备不同使用 年限的收费标准，尽可能把各地自行制定的检查收费标准统一起来；二是坚决淘汰一些性能 指标不合格及诊断质量已达不到要求的二手设备；三是逐步将一些已收回成本或基本收回成 本的设备低价转让到设备缺乏的地区，或与受转让单位共同分成检查费，以弥补区域设备分 布不均衡；四是今后凡申请购买大型设备的单位应对其所在的区域人口的需求情况进行 可行性论证，实行严格的审批。
参考文献
, http://www.100md.com 1 张自宽.漫谈经济体制转轨期的医院经营管理问题.中国医院管理，1997，17(1 1)：7～9
2 应尽快提高卫生资源利用效率.健康报，1998，2，12，第一版
3 1997年全国卫生事业发展情况统计公报.健康报，1998，4，4，第三版
4 冷静累索热点问题——全国卫生厅局长会议讨论侧记.健康报，1998，2，13， 第一版
5 陈洁，方强，曹建文，等.部分大型医院设备成本与收费标准的对比分析.中国 医院管理，1997，17(5)：54～55
6 中华医院管理调查组.医院管理新模式 优质高效低耗.中国医院管理，1998， 18(1)：18～20
[收稿 1999—05—25], http://www.100md.com
单位：广西百色地区第二人民医院 百色市 533000
关键词：卫生资源；宏观调控；政策
中国初级卫生保健/990701 摘 要 我国卫生资源既贫乏又浪费已成为业内人士的共 识，但它又是一个困扰我国卫生事业发展的实际而又紧迫的问题，这个问题解决不好，就会 降低我国卫生资源的使用效率。作者认为：要使我国有限的卫 生资源能充分而合理地使用好，就要立足于我国的基本国情，在确保市场的微观调节的前提 下 ，必须运用政府的宏观调控行为和政策指导手段，尽可能为管理体制的改革扫除障碍，同时 在卫生资源的配置问题上引入法制机制。
病床使用率是衡量医疗供需关系的一个重要标志[1]。据卫生部卫 生统计信息中心公布的资料，1997年全国县及县以上医院和卫生院病床使用率分别为61.7% 和34.5%[2]，比1996年分别下降3%和2.4%。从这个统计数字可以看出，在全国 县及县以上医院的215.36万张病床中有82.5万张是长年闲置的，而拥有74.93万张病床的 乡卫生院则有49万张病床等于空设。若以空闲的病床与人员1∶1来计算，全国卫生系统在职 人员中就有超过130万人长年无事可做，这个数字几乎占全国卫生人员的四分之一。但与此 同时，全国县及县以上卫生部门综合医院平均每一门诊、急诊人次医疗费用为61.6元，平 均每 一位出院病人住院医疗费用达2384元[2]，又分别比1996年上涨了17.3%和8.9% 。在就诊病人不断减少，病床使用率连续下降，医疗费用持续上涨的恶性循环背后，意味着 我国医疗卫生事业已经出现明显的畸形发展势头，意味着本来就匮乏的卫生资源存在着极大 的浪费。这种浪费在一定程度上影响了居民的基本健康保健和生存质量，引发了医疗行业作 风和职业道德水平的变化和下降。
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尤其值得注意的是，由于医疗费用上涨，个人经济负担持续加重，在一定程度上导致了国家 医疗卫生公益性和福利性的“含金量”逐步降低。我国目前处在经济转轨时期，下岗待岗的 职工已超千万，而尚未脱贫的农村人口仍有5000万之众。无论是城镇居民或农民，大多数人 的经济根基还不稳固，生一场大病不啻于遭受一次天灾。“什么都可以没有，但千万别有病 ”这句苦涩祈祷式的口头禅就是为目前出现另一种性质的“看病难”和“住院难”所作的诠 释。改革开放以来，我国卫生资源总量取得了长足的进步，但卫生资源配置不合理，卫生资 源利用率不高的矛盾也日益突出。其中的症结，在于医疗卫生体制的改革中，有几个深层次 的 问题长期没有得到根本的解决。
1 卫生资源配置和使用面临的深层次问题
1.1 人力资源配置的不科学性
1.1.1 人员编制结构缺陷 到1997年底，全国在职卫生人员总数为551万多 人。目前各地对医疗卫生部门人员的定编标准和办法，仍是依照卫生部1978年颁布的《综合 医 院组织编制原则试行草案》定编的。这个编制原则是在70年代中期制定的，带有浓厚的计划 经济色彩，即以开设的病床数来制定人员编制比例，且比例是固定的。在一个区域内病床数 该设多少?以什么为标准?长期以来都是由各地编制部门自行掌握的。在70和80年代，居民的 消费水平比较低，国家给予卫生部门的财政补贴也比较多，加之很多传染病尚未完全控制， 病人就医较多，病床的使用率也较高。近十几年来，经过防疫部门系统的计划免疫，传染病 的发 病率已明下降。据1997年卫生统计公报，在农村地区，传染病死亡顺位已退到第10位，疾 病谱和20年前相比已发生了质的变化。特别是90年代以来国家对医疗部门的财政拨款减少， 医疗费用的日益高涨，非处方范围的扩大，个人看病自费比例加大以及居民个人保健意识的 增强，很多疾病对医院的依赖性明显降低。在综合因素影响下，医院就诊病人和病床 使用率逐步下降是必然趋势。但医疗需求量与供给量发生了倒置，在病床使用率逐步降低的 情况下仍按20年前的标准来定编人员，结果是卫技人员以超过人口增长的速度继续增加 [2]，全国的卫生人员就显得过剩了。
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1.1.2 无学历人员过多 在全国卫生技术人员队伍中， 无学历人员从事医疗卫生技术工作所占的比例有多大?还没有一个确切的数字。但从河南省 农村医疗卫生队伍中无学历人员已占到50%[4]这点来推测，这个数字也不会很低 。从专业性和技术性的角度来说，无学历人员不应属于卫生人力资源。大量无专业学历人员 充斥到医疗卫生队伍，既挤占了卫生人员编制，又影响到整体医疗卫生水平的提高。现在， 全国每年都有18万名高、中专医药院校毕业生毕业，卫生人员增长率为1.79%[3] 。由于各地医疗卫生队伍人员已基本饱和，以致在不少地区出现了毕业生难分配，但又必 须要强行分配的现象。
1.1.3 医疗机构庞大 80年代初，由于医疗行业属于“卖方”市 场，国家提倡和允许个体开业行医，缓解了当时因医疗机构少而出现的“看病难”、“住院 难”的矛盾。进入90年代以后，由于对医疗的需求估计不足，设立医疗机构的审批权下放至 县一级行政管理部门，医疗市场明显的“火爆”起来，医疗行业突然逆转向“买方”市场。 其根本原因，一是原属于对内服务的厂矿企业及部队医院也随着形势的转变纷纷向社会开放 ，对外服务；二是有一技或半技之长的江湖郎中蜂涌到社会争一席之地；三是退休的医务人 员数量进入高峰期，政策允许他们发挥余热，一个人就开办一个诊所，就是一个医疗机构； 四是很多中小医院由于业务量不足，不得已解体为多个诊所，实行个人或小组承包。在医疗 机 构骤然增多，病源量有限的情况下，大家都在一个盘子里夺食，彼此间竞争的激烈程度是可 想而知的。
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1.2 物力资源配置的不确定性
1.2.1 随着国家对卫生事业的财政补贴逐步减少，很多医院为了扩大业务 和提高竞争力纷纷自行筹资购买高、精、尖大型医疗设备。由于购买设备采用的是银行贷款 、个人集资或股份制形式，购买医疗设备从立项到使用方式纯属于医院行为，其产生的负面 效应就体现在，一是政府对一个区域内大型设备的配置方式和配置量没有决策权和管辖权， 以致设备的配置数量和标准失控；二是投入的设备必须由医院还贷或给集资者分红还本，若 设备使用效率不高，医院所承担的利息就要增多，还本周期可能延长，这些都不符合贷款和 集资的初衷。由于检查例数是影响成本的主要因素，要在短时间内收回成本还贷和分红，唯 一的办法就是人为扩大检查适用范围、增加检查器官数和超限使用设备。据上海医科大学 1995年对全国31所医院的8种大型医疗设备的部分检查项目的实际成本进行现场回顾性调查 表明：有6种设备的年实际工作量超过了设备的年标准工作量，最多的超过了2.7倍[ 5]。但检查收费的定价却又以标准的工作量来核定，结果成本价远低于实际收费价，无 怪乎设备大战愈演愈烈，而政府只能听之任之，束手无策。
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1.2.2 购买现代高、精、尖的医疗设备是医疗卫生事业发展的需 要，但购置这些设备动辙耗资在几十万至几千万元之间，一旦使用，病人需支付的检查费也 是几十元到上千元不等，检查费用在疾病治疗过程中所占的比例愈来愈大。就目前我国居民 的医疗消费水平而言，以个人的经济能力支付如此高昂的检查费用也确实让绝大多数人望而 生畏。据《人民日报》资料，1996年城镇居民家庭每人全年消费支出中用于购买食品的支出 占49.9%，农村居民更高，占到58.8%。加上教育和社会交往开支，就没有多少余钱用于医 疗消费。由于医患之间的不平等性，病人的一切检查和治疗也只能听任医生安排。在院方的 压力下，在开检查单即可获得提成和回扣的利益驱动下，医生也只能违心强迫或引导病人接 受检查。
1.3 财力资源配置的不均衡性
1.3.1 长期以来，各地财政部门对卫生单位的拨款大致采用两种形式，一 是按人员编制划拨一定比例的经费；二是按定编床数划拨经费。这两种拨款方式的共同点都 是拨款随 着人员和病床数增多而增多，也随着人员和病床数减少而减少。直接的后果是，助长了某些 医院争人员、争编制和不按实际医疗需求争规模、上档次的歪风。也因为有固定的拨款比例 指标，人事部门、劳动部门和编制部门也可依据医疗部门的人员定编指标而往里塞人，结果 造成医疗部门人满为患，人员分流和职务聘任发生困难。
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1.3.2 在财政拨款数额上，由于各地经济发展水平不一致，地方 财政的富贫程度也不尽相同，财政拨款数额相差较悬殊。这主要表现在财政拨款数额有的占 到医疗单位工资支出数的30%～50%，也有的在20%以下。拨款数额的差异，使各地卫生 事业发展的速度产生了明显的差别，在单病种治疗收费、门诊收费和每一出院病人医疗收费 的总量上，各家医院也有较大的差别，不利于同行之间平等的竞争。
1.3.3 长期以来，一贯制固定的财政拨款方式淡化了医院的成本 核算意识，也束缚了医院的开创能力。部分医院即便经营效益不好，但因有部分财政补贴而 无须殚精竭力地加强内部管理。而职工的定额工资分配福利制同样淡化了个人在群体中的竞 争意识，也助长了少数人的懒汉思想和作风。 僵化的劳动分配制，严重损伤的是工作勤奋、技术拔尖人员的积极性，最终受影 响的是群体。
2 对合理使用卫生资源的几点思考
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卫生资源能否合理使用是关系到国民能否平等地享受政府给予的医疗福利性和公益性问题， 也是影响医疗能否做到合理收费的关键因素。我国是一个人均自然资源占有率低，农业人口 占大多数，城乡医疗保健条件差别仍较大的国度。在目前的经济体制转轨时期，既要看到下 岗人员多，城市、农村仍有相当部分贫困人口的事实，也应注意到随之而来的职工医疗保险 制度改革对医疗卫生机构的冲击。医疗消费的极度超前，必然加速医疗市场的疲软，卫生资 源也就浪费愈大，从这几年的病床使用率持续下滑这一事实就不难看出市场作用给予医疗需 求的反作用力量。因此，要使我国有限的卫生资源取得最大的社会效益，对几个深层次的问 题的解决必须取得实质性的突破。
2.1 按照优质低耗高效原则，裁减冗员，提高工作效率，减少活劳动开支，降 低工资成本
2.1.1 实行人海战术，开支不计成本，管理不讲经济效益，是计划经济时 期的产物。其带来的后果，在我国经济体制转轨时期一些国有企业的职工下岗大潮中得到印 证，政府也为此付出了巨大的代价。现阶段国家对医疗机构实行一定的财政补贴，但补贴的 数量是极小的，对大多数医院而言，这点补贴甚至还不够发放退休职工的工资。而在职职工 的工资和其他费用的开支只能通过医疗服务获取。根据现行的医疗成本核算方式，人员的工 资和各种津贴占医院支出的主要部分，也是医院最直接最沉重的负担。广东省清远市人民医 院的人员定编可用到830人，但该院只有586人，减少245人，一年就减少开支612万元[ 6]。1996年该院每门诊人次费用和每出院人次费用分别为其他三级医院的67.2%和60% 。“清远模式”给我们的启示是，要降低医疗收费，最关键的问题是减少医院的成本支出， 要减少成本支出，核心是要裁减冗员，极大地提高全员工作效率。从目前的形势看，重新核 定医院病床和人员编制，分流部分人员已势在必行。
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2.1.2 我国卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则试行草 案》以下简称《草案》至今已历时20年，从目前的发展形势来看，这个《草案》仅能成为编 制部门定编人员的 依据而再无其他的用途了。现在医院的发展面临的新问题，一是我国已步入医院分级管理的 正 轨，医院分级管理涉及到医院发展的趋势以及医疗结构的调整；二是疾病谱的改变；三是大 多数县级医院的病床使用率已不可能再恢复到六、七十年代的水平了(战争和自然灾害例外) 。在这种情况下，解决人员过剩的有效办法，一是同地域的医院尽可能地合并，包括专科和 综合医疗的合并，不宜合并的应撤消那些技术力量薄弱、服务功能差的中小医院，以达到人 力 、物力和财力的集中，这样可以减少一套行政后勤管理人员，重新调整医护人员的配备；二 是配合医院分级管理和目前出现的新问题尽快修订新的《医院组织编制原则》，重点突出区 域内设置病床的标准和在不同病床使用率情况下人员的定编标准及范围，以上年度的病床使 用率核定定编病床数和人员的编制数，做到随机应变。
, http://www.100md.com 2.1.3 改革职称聘任方式。根据业务需要和岗位确定聘任不同级别职称的数量 ，按职称发薪，不受聘任的只能享受现岗位定职工资。评定获取的职称工资标准可保留，待 退休时恢复发放。通过实行“按职取薪，竞争上岗”的办法，既可以强化专业技术人员的学 习意识和竞争意识，提高医疗技术水平，还可以节省部分工资支出，减少人才的浪费，从而 达到高效低耗的目的。
2.2 改革财政补贴划拨方法，促使医院向管理要效益，向服务质量要效益
改革财政补贴方式，使财政拨款成为一种激励手段和目的。病床使用率和门诊诊治病人数 量是反映医护人员工作效率和劳动强度比较直观的指标，也是体现医院管理效率的客观指标 。在搞好人员定编定职定岗的前提下，通过病床的使用情况和门诊诊治来衡量工作效率，并 以此作为财政拨款标准依据。病床使用率高和门诊量大的医院多给予补贴，反之亦然。以此 来促进地方卫生行政管理部门根据当地医院需求情况，转、并、停布局不合理或超出社会需 求 的医疗机构，并以此来促使各医院加强内部管理，尽可能合并科室，压缩病床，精简人员， 提高服务质量，提高劳动生产率。
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2.3 以政府行为调控区域内大型设备的配备标准与数量，提高设备的利用率
减少卫生资源浪费，制订好一个区域内大型医疗设备配置数量与标准，是杜绝设备大战，降 低医疗收费水平的一个关键，但也是一个比较棘手的问题。若采取综合性和强制性的管理措 施， 以政府行为作为主要调控手段，可能在一定程度上能解决这些矛盾。一是由权威机构对我国 目前使用数量较多的大型医疗设备的机种和机型进行严格的成本核算，制定出设备不同使用 年限的收费标准，尽可能把各地自行制定的检查收费标准统一起来；二是坚决淘汰一些性能 指标不合格及诊断质量已达不到要求的二手设备；三是逐步将一些已收回成本或基本收回成 本的设备低价转让到设备缺乏的地区，或与受转让单位共同分成检查费，以弥补区域设备分 布不均衡；四是今后凡申请购买大型设备的单位应对其所在的区域人口的需求情况进行 可行性论证，实行严格的审批。
参考文献
, http://www.100md.com 1 张自宽.漫谈经济体制转轨期的医院经营管理问题.中国医院管理，1997，17(1 1)：7～9
2 应尽快提高卫生资源利用效率.健康报，1998，2，12，第一版
3 1997年全国卫生事业发展情况统计公报.健康报，1998，4，4，第三版
4 冷静累索热点问题——全国卫生厅局长会议讨论侧记.健康报，1998，2，13， 第一版
5 陈洁，方强，曹建文，等.部分大型医院设备成本与收费标准的对比分析.中国 医院管理，1997，17(5)：54～55
6 中华医院管理调查组.医院管理新模式 优质高效低耗.中国医院管理，1998， 18(1)：18～20
[收稿 1999—05—25], http://www.100md.com