33例重度颅脑外伤全脑疝病人的急救
作者：林旭汉 郑佳坤 林小聪 杨立业
单位：潮州市中心医院(521000)
关键词：重度颅脑外伤；脑疝；手术治疗
广东医学990735 【摘要】 目的 探讨重度颅脑外伤全脑疝病人的急救治疗及效果。方法 采取紧急床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位相结合的手术方法。结果 33例病人中痊愈10例，残废8例，死亡15例。全组抢救成功18例，成功率54.5%。结论 紧急床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位等综合措施能最大限度降低重度颅脑外伤并全脑疝病人的死亡率，提高患者生存质量。
快速有效地解除脑受压是成功抢救病人的关键。我们采取床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位的综合抢救措施，使抢救成功率得到明显的提高。现将我院1995～1998年抢救的33例患者资料总结报道如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 男23例，女10例，年龄11～65岁。平均33.4岁。受伤原因：车祸25例，打击伤4例，高处跌落4例。受伤至入院时间：最短0.5 h，最长14 h，平均2.9 h。损伤类型：硬膜外血肿12例，硬膜下血肿13例，多发血肿3例，脑内血肿2例，脑挫裂伤伴血肿3例，全部病例均出现浅中昏迷，全组病人入院时双瞳散大27例，就诊到病房双瞳散大3例，病房观察中双瞳散大3例。33例病人均排除原发性脑干伤及原发性动眼神经损伤。术前CT扫描30例。
1.2 抢救方法 检查发现双瞳散大者，只要不伴有休克，立即给予快速大剂量甘露醇加地塞米松静滴，年纪大者用中等剂量甘露醇加速尿。高流量吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸不畅者行气管切开。根据CT所示及受伤机制行紧急床边锥颅20例，流出血肿量50～600 mL不等。其中单纯锥颅置管引流3例，锥颅加开颅血肿清除17例，直接开颅手术13例。
1.3 结果 痊愈10例，残废8例，死亡15例。病死率45.5%，全组抢救成功18例，占54.5%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 紧急床边锥颅对缓解脑受压，挽救生命有极其重要的意义 动物实验证明，双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近吸呼功能不可逆时限，死亡的主要原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血[1]。全脑疝意味着脑的空间已失代偿。幕上脑组织不得不向幕下挤压，压迫脑干，阻塞脑脊液循环通路，后者进一步使颅内压增加，形成恶性循环，如抢救过晚将使脑功能出现不可逆损害，导致死亡。临床上我们体会到常规的术前准备，往往需要一段时间，但正是这不太多的时间，有可能已丧失抢救时机，纵使开颅血肿清除及减压，最终也难于挽回生命。本组有13例没有钻颅抽血肿而直接开颅手术，死亡10例，存活3例均未恢复意识，说明已错过了抢救时机；而20例于入病房时边静滴甘露醇边就床边锥颅，采用大号脑穿针，都能流出一定量的血肿液，最多达600 mL，其中17例一侧或双侧瞳孔有不同程度缩小，脑压得到缓解，该组病例都是锥颅后边带脑穿针边进入手术室，行开颅血肿清除，过程又流出一些积血，使脑受压进一步减轻。20例中有15例存活，说明开颅术前行锥颅引流是一项重要的抢救手段。
, 百拇医药
但单纯锥颅即使瞳孔有所缩小，如果不进行开颅手术，最终也将死亡。这是因为锥颅毕竟引流量有限，加之管口容易被血块堵塞，使缓解的脑内压又迅速增高，本组有3例出现这种情况均死亡即可说明这一点。
2.2 解除脑疝最彻底的方法是行脑疝复位 全脑疝病人的脑组织(颞叶钩回)已无法从小脑幕裂孔中松解出来，如果不加以复位，嵌顿时间一长，最终将导致脑干功能衰竭。所以我们对这类病人都尽可能行脑疝复位，具体方法是沿颞部直至颞底抬起颞叶。对于因嵌顿太紧或脑肿胀而无法到达颞底者，在强力脱水剂下，可行小脑幕切开或沿中颅窝底切除颞叶，多能达到复位目的，钩回抬起后，可见大量脑脊液流出，证明嵌顿得到松解，配合颞底有效引流，术后恢复良好。
2.3 损伤性质与预后 硬外血肿引起脑疝者较硬膜下血肿，脑挫裂伤伴血肿及多发血肿预后为佳。本组30例开颅手术者硬外血肿12例，术后均存活，并恢复意识，预后良好。原因是血肿位于硬膜外，被一层较厚的硬脑膜挡住，原发性脑损伤轻微。因此对于单纯硬外血肿引起脑疝者，即使入院时双瞳散大时间较长，甚至呼吸停止，也应进行积极手术；以望挽救生命；而对于广泛脑挫裂伤，伤后1～2 h内即双瞳扩大，硬膜下血肿不多而脑肿胀严重、多发血肿者，若已是临危状态，手术则应慎重考虑。
参考文献
1 张远征，段国升，张 纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆时限.中华神经外科杂志，1987，3：214, 百拇医药
单位：潮州市中心医院(521000)
关键词：重度颅脑外伤；脑疝；手术治疗
广东医学990735 【摘要】 目的 探讨重度颅脑外伤全脑疝病人的急救治疗及效果。方法 采取紧急床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位相结合的手术方法。结果 33例病人中痊愈10例，残废8例，死亡15例。全组抢救成功18例，成功率54.5%。结论 紧急床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位等综合措施能最大限度降低重度颅脑外伤并全脑疝病人的死亡率，提高患者生存质量。
快速有效地解除脑受压是成功抢救病人的关键。我们采取床边锥颅、开颅血肿清除、脑疝复位的综合抢救措施，使抢救成功率得到明显的提高。现将我院1995～1998年抢救的33例患者资料总结报道如下。
, 百拇医药 1 临床资料
1.1 一般资料 男23例，女10例，年龄11～65岁。平均33.4岁。受伤原因：车祸25例，打击伤4例，高处跌落4例。受伤至入院时间：最短0.5 h，最长14 h，平均2.9 h。损伤类型：硬膜外血肿12例，硬膜下血肿13例，多发血肿3例，脑内血肿2例，脑挫裂伤伴血肿3例，全部病例均出现浅中昏迷，全组病人入院时双瞳散大27例，就诊到病房双瞳散大3例，病房观察中双瞳散大3例。33例病人均排除原发性脑干伤及原发性动眼神经损伤。术前CT扫描30例。
1.2 抢救方法 检查发现双瞳散大者，只要不伴有休克，立即给予快速大剂量甘露醇加地塞米松静滴，年纪大者用中等剂量甘露醇加速尿。高流量吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸不畅者行气管切开。根据CT所示及受伤机制行紧急床边锥颅20例，流出血肿量50～600 mL不等。其中单纯锥颅置管引流3例，锥颅加开颅血肿清除17例，直接开颅手术13例。
1.3 结果 痊愈10例，残废8例，死亡15例。病死率45.5%，全组抢救成功18例，占54.5%。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 紧急床边锥颅对缓解脑受压，挽救生命有极其重要的意义 动物实验证明，双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近吸呼功能不可逆时限，死亡的主要原因是神经细胞的缺氧性坏死和脑内弥漫性出血[1]。全脑疝意味着脑的空间已失代偿。幕上脑组织不得不向幕下挤压，压迫脑干，阻塞脑脊液循环通路，后者进一步使颅内压增加，形成恶性循环，如抢救过晚将使脑功能出现不可逆损害，导致死亡。临床上我们体会到常规的术前准备，往往需要一段时间，但正是这不太多的时间，有可能已丧失抢救时机，纵使开颅血肿清除及减压，最终也难于挽回生命。本组有13例没有钻颅抽血肿而直接开颅手术，死亡10例，存活3例均未恢复意识，说明已错过了抢救时机；而20例于入病房时边静滴甘露醇边就床边锥颅，采用大号脑穿针，都能流出一定量的血肿液，最多达600 mL，其中17例一侧或双侧瞳孔有不同程度缩小，脑压得到缓解，该组病例都是锥颅后边带脑穿针边进入手术室，行开颅血肿清除，过程又流出一些积血，使脑受压进一步减轻。20例中有15例存活，说明开颅术前行锥颅引流是一项重要的抢救手段。
, 百拇医药
但单纯锥颅即使瞳孔有所缩小，如果不进行开颅手术，最终也将死亡。这是因为锥颅毕竟引流量有限，加之管口容易被血块堵塞，使缓解的脑内压又迅速增高，本组有3例出现这种情况均死亡即可说明这一点。
2.2 解除脑疝最彻底的方法是行脑疝复位 全脑疝病人的脑组织(颞叶钩回)已无法从小脑幕裂孔中松解出来，如果不加以复位，嵌顿时间一长，最终将导致脑干功能衰竭。所以我们对这类病人都尽可能行脑疝复位，具体方法是沿颞部直至颞底抬起颞叶。对于因嵌顿太紧或脑肿胀而无法到达颞底者，在强力脱水剂下，可行小脑幕切开或沿中颅窝底切除颞叶，多能达到复位目的，钩回抬起后，可见大量脑脊液流出，证明嵌顿得到松解，配合颞底有效引流，术后恢复良好。
2.3 损伤性质与预后 硬外血肿引起脑疝者较硬膜下血肿，脑挫裂伤伴血肿及多发血肿预后为佳。本组30例开颅手术者硬外血肿12例，术后均存活，并恢复意识，预后良好。原因是血肿位于硬膜外，被一层较厚的硬脑膜挡住，原发性脑损伤轻微。因此对于单纯硬外血肿引起脑疝者，即使入院时双瞳散大时间较长，甚至呼吸停止，也应进行积极手术；以望挽救生命；而对于广泛脑挫裂伤，伤后1～2 h内即双瞳扩大，硬膜下血肿不多而脑肿胀严重、多发血肿者，若已是临危状态，手术则应慎重考虑。
参考文献
1 张远征，段国升，张 纪.急性颅高压双瞳散大意识和呼吸功能不可逆时限.中华神经外科杂志，1987，3：214, 百拇医药